中医外治法在危急重症中应用的研究进展

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　　[摘要]危急重症起病急骤、病情变化快，临床致残率高、死亡率高。目前西医治疗多以脏器支持治疗为主，缺乏特异性。中医外治法种类繁多，方法多样，疗效显著。本文基于文献的检索和查阅，对重症医学科常见危重疾病的相关中医外治法进行总结，以期为中医外治法在危急重症的临床应用提供更多的思路与方法。
　　[关键词]中医外治法;危急重症;综述
　　[中图分类号] R244          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（b）-0022-04
　　[Abstract] The critical and severe cases are acute， the condition changes rapidly， the clinical disability rate is high， and the mortality rate is high. At present， western medicine treatment is mainly organ support treatment， lack of specificity. There are many kinds of external treatment methods in traditional Chinese medicine. Based on the literature search and reference， this paper summarizes the external treatment methods of Chinese medicine related to the common critical diseases in the department of critical medicine， in order to provide more ideas and methods for the clinical application of external treatment methods of Chinese medicine in critical and severe diseases.
　　[Key words] External treatment of traditional Chinese medicine; Critical and severe diseases; Review
　　重症医学科的危重症患者多伴有脏器功能衰竭，主要包括脑功能衰竭、循环功能衰竭、呼吸衰竭、胃肠功能衰竭、肝衰竭及肾衰竭等，两个以上的脏器衰竭称为多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。MOF病程较长，病情复杂，治疗难度大，病死率高，预后差。西医治疗多以脏器支持治疗为主，临床疗效有限，且存在一定毒副作用，减弱内环境稳态自身调节的能力，进一步加重病情。中医外治法则是以整体观念和辨证论治思想为指导，通过穴位外敷、中药灌肠、针刺疗法、穴位注射等方法发挥其疏通经络、调和气血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用，调整脏腑阴阳平衡治疗疾病。近年来，中医外治法已逐渐受到危重症医务工作者的重视，其治疗危重症疗效显著。本文就近年有关中医外治法在急性胃肠损伤、重症胰腺炎、肝性脑病、重症肺炎、急慢性心力衰竭等重症医学科常见危重疾病应用的相关研究，综述如下。
　　1中医外治法概述
　　中医外治法是指运用特定的手段对人体相应的体表位置及特定部位进行不同程度的刺激，以调整机体功能，恢复生理状态，祛除疾病的方法。外治法包括外敷、熨、熏蒸、吸入、浸浴、膏摩、鼻、塞、薄贴、针灸等内容。“内病外治”是中医治疗疾病的传统方式，吴机师在《理渝骈文》中指出：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，其效果相似”[1]，强调了内治与外治原理的一致性，并指出外用与内服有“殊途同归之妙”。中医外治法较现代医学方法更加丰富，具有操作简单、运用方便、作用迅速、疗效显著、副作用少、能直接观察、随时掌握等多种优点，可广泛用于治疗内脏病证甚至是危急重症。
　　2中医外治法在重症医学科常见病中的应用
　　2.1急性胃肠损伤
　　2.2.1穴位贴敷  王飞等[2]用芒硝贴敷脐对改善危重病患者胃肠功能的疗效研究显示，治疗组的腹胀缓解时间、肠内营养开始时间均明显短于对照组，急性胃肠损伤分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分较对照组明显降低。刘畅等[3]应用消胀贴贴敷神闕穴治疗危重症胃肠功能障碍疗效确切，有效缓解腹胀，改善胃肠功能，减少呼吸机使用时间。梁静等[4]将桂枝、吴茱萸、细辛等药制作成药膏，置于神阙穴上贴敷，治疗后肠内营养耐受率提高近40%，能有效改善预后。
　　2.2.2中药保留灌肠  周代旺[5]用大承气汤保留灌肠配合针刺疗法治疗危重症患者胃肠功能障碍，结果显示，该方法可有效改善危重症患者的胃肠功能，且能有效降低血浆二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和C-反应蛋白等炎症指标，减轻机体炎症反应。张丽英[6]观察发现，生大黄粉煎剂保留灌肠可明显缩短患者初次排便及重症监护室（ICU）住院时间，有效改善胃肠功能障碍。
　　2.2.3针刺治疗  虞意华等[7]研究显示，针灸能有效地改善老年脓毒症患者的胃肠道临床症状，显著减少胃潴留及腹腔内压力水平，增加血清胃动素水平，降低胃泌素水平、APACHEⅡ评分及多脏器功能障碍病情严重程度评分，考虑可能与针刺调节胃肠激素水平有关。郁慧杰等[8]选用双侧足三里、上巨虚、合谷、曲池穴接电针治疗危重患者胃肠功能障碍，发现电针组患者呕吐、腹胀、胃潴留的发生明显减少，外周血淋巴细胞计数较常规组明显增多，CD4+和CD4+/CD8+比值明显升高，免疫球蛋白G、免疫球蛋白A和补体3浓度明显升高，有效改善危重症患者的多项免疫指标。张诗元[9]在西医的基础上加用电针治疗，结果显示，电针刺激可明显改善危重症患者的胃肠道消化功能，增加肠内营养喂养量，降低腹内压，有效缩短机械通气时间和ICU住院时间。 　　2.2重症胰腺炎
　　2.2.1中药外敷  临床研究[10]显示，芒硝外腹部热敷可明显缩短重症急性胰腺炎（severe pancreatitis，SAP）患者腹痛、腹胀缓解时间，降低并发症的发生率。林丽君等[11]研究显示，吴茱萸+芒硝外敷辅助干预可明显降低SAP患者的IL-6、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、单核细胞趋化蛋白-1、谷丙转氨酶、总胆红素、D-乳酸、DAO、内毒素含量，有效减轻全身炎性反应，保护靶器官功能。
　　2.2.2中药保留灌肠  彭艳等[12]研究显示，大黄能有效抑制SAP患者炎症因子血清高迁移率族蛋白B1、降钙素原、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表达，降低急性胰腺炎严重程度床边指数评分，并改善SAP患者的症状和转归。陈爱华[13]在常规治疗基础上加用清胰汤灌肠治疗重症胰腺炎，结果显示，清胰通腑汤保留灌肠能显著降低血尿淀粉酶、血清脂肪酶等急性胰腺炎特异性指标，同时能有效降低白细胞、TNF-α、IL-6水平，减轻机体炎症反应。刘炳炜等[14]研究发现柴芍承气汤灌肠辅助治疗SAP合并腹腔间隔室综合征患者能有效促进胃肠功能恢复，降低腹内压，其作用机制可能与清除血清炎症细胞因子有关。
　　2.3肝性脑病
　　2.3.1中药保留灌肠  肖志刚[15]研究显示，大黄煎剂灌肠可显著降低肝性脑病患者的血氨、内毒素及TNF-α水平，并可缓解患者的精神神经症状，治疗效果显著优于乳果糖和白醋灌肠组（P<0.05）。问莉娜等[16]在常规西医的基础上加用促醒汤保留灌肠治疗肝性脑病，结果显示，治疗组扑翼样震颤消失时间以及苏醒时间均明显短于对照组（P<0.05）;与治疗前比较，两组治疗后3、5、7 d患者的血氨水平均明显降低（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05）。
　　2.3.2针刺治疗  苏会玲等[17-18]用针灸治疗肝性脑病，临床研究显示，针刺十三鬼穴作为辅助疗法能显著降低肝性脑病患者的血氨、内毒素、TNF-α等水平，明显改善肝性脑病患者的脑电图，增强基础治疗对肝性脑病的治疗效果。苏会玲等[17]研究显示针刺十三鬼穴能够降低患者血氨水平，抑制β-内啡肽的合成和释放，减轻患者脑水肿，改善脑功能，促进患者神智恢复。
　　2.4重症肺炎的针刺治疗
　　王硕等[19]探讨大肠经原合配穴電针治疗肺炎所致脓毒症的效果，结果显示，治疗组患者的血清TNF-α、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-8低于对照组，血清白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、CD4+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值高于对照组（P<0.05），血清乙酰胆碱、乙酰胆碱转移酶高于对照组，提示合谷穴联合曲池穴电针治疗能减轻肺炎所致脓毒症患者的炎性反应，改善免疫功能，其作用机制可能与刺激迷走神经而激活胆碱能抗炎通路及升高血清乙酰胆碱、乙酰胆碱转移酶水平有关。刘克琴等[20]用针刺足三里联合大承气汤灌肠治疗重症肺炎，较单纯西药相比，明显改善患者的中医证候评分，缩短机械通气时间和抗生素疗程。
　　2.5急慢性心力衰竭
　　2.5.1穴位贴敷  赵立君等[21]发现，强心贴穴位贴敷治疗慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）可改善患者临床症状及左室射血分数，提高患者的心功能。黄薇等[22]研究显示，葱白穴位贴敷联合西医治疗可显著降低CHF患者血清氨基末端脑钠肽（amino-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，缓解心力衰竭发作，改善心脏功能，提高患者的生活质量。赵晴等[23]观察三子强心贴穴位贴敷联合西药治疗CHF，结果显示，在提高临床疗效、改善生活质量和6 min步行距离、增加左心室射血分数等方面均显著优于单纯西药对照组。
　　2.5.2穴位注射  马文苑等[24]观察发现，参附注射液穴位注射足三里和阴陵泉可明显改善CHF患者的心功能分级，降低NT-proBNP水平，增加6 min步行距离。方居正等[25]采用常规治疗联合参附注射液内关穴注射，结果显示，能显著降低CHF患者的细胞间黏附因子-1水平，提高左心室射血分数。谢燕萍等[26]临床研究显示，黄芪注射液足三里穴位注射联合西药能明显改善CHF患者心脏每搏输出量、左心室舒张末期内径、左室射血分数，有效改善心功能。
　　2.5.3针刺治疗  肖秋生等[27]通过脉搏指数连续心输出量监测技术观察针刺对急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）患者的影响，结果显示，针刺治疗组较常规治疗组的心脏指数、每博输出指数、左心做功指数升高更为明显（P<0.05），ICU住院时间明显缩短（P<0.05），再次住院率及28 d病死率均低于对照组（P<0.05），提示西医联合针刺治疗可增强AHF患者的心功能，提高治疗效果，改善预后。郑晓峰等[28]将AHF患者分为常规治疗组（A组）、无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）组（B组）和NPPV+针刺疗法组（C组），临床研究显示，A、B、C组治疗后的动脉血二氧化碳分压均较治疗前降低，动脉血氧分压较治疗前升高，且以C组的改善程度更显著（P<0.05）;三组治疗后的NT-pro-BNP水平与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），但以C组下降最明显。A、B、C组的总有效率分别为62.07%、68.97%及93.10%。
　　3小结与展望
　　综上所述，中医外治法应用于治疗危急重症取得了良好的临床疗效。中医外治有助于危重患者恢复正气，缓解临床症状，减轻炎症反应，改善脏腑功能，延缓病情恶化，缩短ICU住院时间，可作为治疗危重症的主要辅助方式之一。但目前中医外治法在治疗重症医学科危重症的临床应用和作用机制还存在很多问题：①中医外治法治疗在重症医学科的规范操作和疗效评价无明确的统一标准;②对中医外治法的安全评价分析较少，不良反应监测及预防措施不完善;③对中医外治法作用机制的研究相对样本较少，整体质量不高，还需要更多高质量研究试验来证实和发展;④中医外治法对脏器保护作用机制的研究尚不完善，仍需进一步探讨，以便更好地应用于危急重症及其他疾病的临床治疗中。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-05-17  本文编辑：刘克明）
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