大肠癌中医证型的研究进展

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　　[摘要]目前我国虽然有大肠癌中医辨证论治的相关规范，但临床大肠癌的辨证分型极为混乱。近年来，我国学者应用文献调查，临床回顾性及前瞻性研究的方法，探讨中医证型、手术与放化疗对大肠癌的影响，为大肠癌中医辨证的规范提供了依据，本文就此做一综述。
　　[关键词]大肠癌;中医辨证;中医证型;综述
　　[中图分类号] R735.3+4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（a）-0024-04
　　[Abstract] At present， although there are related regulations on syndrome differentiation and treatment of colorectal cancer in China， the syndrome differentiation of clinical colorectal cancer is extremely confusing. In recent years， Chinese scholars have applied literature surveys， clinical retrospective and prospective research methods to explore the influence of traditional Chinese medicine syndrome type， operation， radiotherapy and chemotherapy on colorectal cancer， and provide guidelines for syndrome differentiation of colorectal cancer. Based on this， this article makes a review.
　　[Key words] Colorectal cancer; Traditional Chinese medicine syndrome differentiation; Traditional Chinese medicine syndrome type; Review
　　大肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，其发病率在全球癌症中居第3位，死亡率居第4位[1]。美国大肠癌死亡率居癌症的第2位[2];我国大肠癌发病率居癌症的第4位，死亡率居第5位[3]，严重威胁人类健康。中医药在大肠癌的术后调理、放化疗不良反应的防治、改善生活质量、延长生存等方面发挥着重要作用。目前，我国不同层面制定颁发的大肠癌的中医辨证指导标准相关证型并未达到统一，治法及方药差异性大，因此，确立公认的大肠癌中医辨证分型并运用于临床有重要意义。近年来，有学者回顾性探讨中医证型、手术与放化疗对大肠癌的影响[4]，揭示了大肠癌的常见中医证型、大肠癌手术及放化前后中医证型的演变规律。
　　1大肠癌的中医发病机制
　　大肠癌在中医医学中属于“肠覃”“下血”等范畴。古代医家对于大肠癌的认识最早见于《灵枢·五变》“人之善病肠中积聚者……”;《疮疡经验全书》“多有饮食不节……久不大便，遂至阴阳不和”提出该病与饮食不节，复感外邪有关;《圣济总录·瘦瘤门》“气血运行不失其常……瘤所以生”强调气血运行失常可致该病发生;《济生方·积聚论治》“忧、思、喜、怒之气……留结而为五积”说明七情对该病的影响;《金匮翼·积聚统论》“积聚之病，非独痰、食、气、血，风寒外感，亦能成之”认为痰、食、气、血、复感寒湿而成此病。现代医家[5-6]认为该病病位在大肠，随着病情进展可累及脾胃、肝、肾;大肠癌的主要病机是“脾虚”，属于本虚标实，脾肾亏虚、气血不足是其本，湿热、痰浊、瘀血为其标。
　　2大肠癌的中医辨证概况及相关规范
　　2.1大肠癌的中医辨证概况
　　从大量临床观察、验案、有关专著看，众多研究者及专家出于对病机侧重不同，对大肠癌的中医辩证分型各自表述，观点各异。钱伯文[7]认为大肠癌可分为脾虚湿聚证、热毒壅滞证;郁仁存[8]将大肠癌分为三个证型：湿热瘀毒型、脾虚湿热型、脾肾寒湿型;李忠等[9]著写的《临床中医肿瘤学》、顾兴奎等[10]著写的《恶性肿瘤中医治疗》将大肠癌辨为五型：湿热内蕴型、瘀毒内阻型、气血双亏型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型;何立丽等[11]借鉴孙桂芝教授的经验认为大肠癌可分五型：湿热蕴结型、脾肾阳虚型、脾虚湿蕴型、肝肾阴虚型、正虚邪实型;郭利华等[12]借鉴李斯文教授的经验认为大肠癌可分为脾虚湿热证、湿热瘀毒证、脾肾寒湿证、气血亏虚证;屈景辉[13]借鉴杨向东教授的经验将大肠癌分为气血两虚证、气滞血瘀证、肾气虛弱证;秦英刚[14]借鉴花金宝教授的经验认为大肠癌可分为四型，即湿热蕴结证、气虚血瘀证、气血亏虚证、脾肾亏虚证;周怡等[15]借鉴尤建良的经验把大肠癌分为五型，即气滞血瘀证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气虚两虚证;薛青等[16]借鉴赵景芳教授的经验主张大肠癌可分为四型，分别是湿热蕴结型、气滞血瘀型、脾虚湿阻型、气血两虚型;郑东京等[17]借鉴郑伟达教授的经验把大肠癌分为五型，即气滞血瘀证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气虚两虚证;郑翔等[6]借鉴郭勇的经验提出大肠癌分为四型：湿热蕴结证、脾虚湿阻证、气阴亏虚证、阴虚内热证;张权等[18]借鉴张爱萍的经验将大肠癌分为湿热型、瘀毒型、脾肾亏虚型。基于以上各家观点，可见大肠癌临床辨证尚无统一标准，主要表现在证名混乱、证型种类差异大、单一证型和复杂证型混杂，尤其对一些病机实质相同的证型、证名表述随意。
　　2.2大肠癌中医辨证的相关规范
　　2002年出版的《中药新药临床指导原则》[19]将大肠癌辨证分型为6种，即湿热内蕴型、脾肾阳虚型、脾胃虚弱型、肝郁脾虚型、阴血亏虚型、气滞血瘀型。2003年上海市中医药学会组织相关学科分会及50余名资深专家，修订出版了《上海市中医病证诊疗常规》（第2版）[20]，将大肠癌分为6种，即湿热内蕴型、瘀毒内阻型、脾虚气滞型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气血两虚型。2008年中华中医药学会制定的《肿瘤中医诊疗指南》[21]，将大肠癌分为6种证型，即脾虚气滞型、湿热蕴结型、瘀毒内阻型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气血两虚型。2011年国家中医药管理局医政司制定了《24个专业105个病种中医诊疗方案》（试行版）[22]，将大肠癌分为5个证型，分别是脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气血两虚型、痰湿内停型、瘀毒内阻型。上述诊疗常规及方案，对大肠癌的中医辨证分型进行了规范，但所确立的证型不完全相同。 　　3大肠癌中医证型研究
　　3.1大肠癌中医证型的文献调查研究
　　葛青云等[23]检索了1992～2017年来中国学术期刊全文数据库（CNKI）及万方数据库中2054篇文献，符合纳入标准的137篇中665例患者有中医证型，因证名不统一，作者参照《中医诊断学》[24]和《肿瘤中医诊疗指南》[25]的证型标准，将疑似证进一步规范，如将瘀毒阻滞、气滞血瘀规范为瘀毒内阻证，将湿热内蕴、湿热下注规范为湿热蕴结证等。通过规范疑似证、排除频率小于1%的证型，统计出大肠癌常见的5种证型，依次为瘀毒内阻证（13.65%）、脾肾阳虚证（13.08%）、湿热蕴结证（13.08%）、肝肾阴虚证（12.93%）、气血两虚证（12.63%）。邱艳艳等[26]收集1994年1月～2014年6月中国知网（China national knowledge infrastructure，CNKI）、万方及维普数据库中有明确中医证型的大肠癌文献55篇3017例患者，参照《中医诊断学》[24]的标准，合并涵义相同但证名不同的证型后，共统计出13种证型，前7种证型占88.8%，各证型频率由高低依次为：湿热内蕴型（24.3%）>脾肾阳虚型（15.6%）>气血两虚型（12.3%）>瘀毒内阻型（11.2%）>肝肾阴虚型（10.8%）>脾气不足型（10.5%）>脾虚气滞型（3.9%），结果显示，大肠癌实证以湿热、瘀毒为主，虚证以气血虚、脾肾肝三脏虚损为主。邵梅等[27]调查了近10年来国内期刊公开发表的41篇文献1887例大肠癌患者的中医辨证分型显示，文献中大肠癌的中医证型多达20余个，将笼统证型删除，合并证名不同但实质相同的证型，将少见的证型归纳为其他证后，再进行调查统计。结果显示，大肠癌中医证型由高到低依次为：湿热蕴结型、瘀毒内结型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气血两虚型、脾胃气虚型。安振涛等[28]认为2008年中华中医药学会颂布的大肠癌中医证型标准缺少证型结构层次和治法方药权重，对大肠癌证型构成比进行了文献调查研究。研究共纳入2003年1月～2013年3月CNKI、万方及维普数据中符合标准的38篇文献4543例大肠癌病例，调查结果显示，38篇文献中共出现大肠癌中医证名32种，在规范合并相似、异名同证等证型后，统计出大肠癌的中医证型构成比从高到低依次为：脾气虚弱型（21.55%）>湿热内蕴型（20.41%）>气血两虚型（17.15%）>肝肾阴虚型（14.90%）>气滞血瘀型（11.40%）>脾肾阳虚型（10.06）>瘀毒内阻型（3.15%）>其他证型（1.39%），认为上述结果更能反映大肠癌临床证型分类情况、大肠癌的病理过程及病机发展变化趋势。从以上文献调查的结果看，虽然各研究中证型的频数及构成比不完全相同，证名亦不完全相同，但所确立的大肠癌中医证型基本一致，研究结论为大肠癌中医证型的规范提供了有力的证据，但各研究在确立大肠中医证型时参考证型的标准不同，且均是建立在文献资料的二次研究，对原始文献中的繁杂证名，研究者根据各自的理解进行合并，这可能是导致结果偏倚的原因。
　　3.2大肠癌中医证型的临床调查研究
　　除上述基于文献基础上的调查研究外，有学者对大肠癌中医证型进行了临床调查研究。容景瑜等[29]对383例大肠癌病例进行了回顾性研究，结果显示，按八纲辨证：实证>虚证>虚实夹杂证;按脏腑辨证：脾病最多，余依次为肾、肝、心、肺;按八纲、脏腑综合辨证：湿热下注多见，其次为脾胃虚弱、大肠瘀毒。林胜友等[30]将780例大肠癌患者的复合证型拆分为单一证型进行回顾性分析，发现初次入院患者的中医证型依次为：气虚型、脾虚型、阴虚型、血虚型、痰湿型、热毒型、气滞型、阳虚型、血瘀型。侯风刚等[31]对311例大肠癌患者按《中医诊断学》[24]的标准，采用中医基本证型进行调查。结果显示，在虚性证候中，脾气虚、脾胃虚弱、阴虚（火旺）、肝阴虚、肾阴虚、肺气虚、肾精亏虚构成比超过10%，其中脾气虚、脾胃虚弱、阴虚（火旺）构成比超过20%;在实性证候中，痰浊流注、血瘀、血热、肝气郁结、湿（痰）浊内生、湿热内蕴、胃肠积热构成比超过10%，其中痰浊流注、血瘀、血热、肝气郁结构成比超过20%;综合分析结果显示，大肠癌的基本证型为：脾气虚、脾胃虚弱、阴虚（火旺）、肝阴虚、肾阴虚、肺气虚、肾精亏虚、血瘀、血热、肝气郁结、湿（痰）浊内生、湿热内蕴、胃肠积热、痰浊流注。上述回顾性临床调查研究多采用单一证型模式，避免采用复合证型主次不明、异名同证等不足，为大肠癌基本证型的确立提供了参考。
　　4手术及放化疗对大肠癌中医证型的影响
　　4.1手术对大肠癌中医证型的影响
　　王国娟等[32]调查1979年1月～2014年7月CNKI数据库中中医诊治大肠癌的136篇文献，符合纳入标准的75篇文献中，非手术放化疗大肠癌患者3642例，手术后大肠癌患者1301例。虚实证比较结果显示，非手术放化疗组实证最多，手术后组虚证最多。邱艳艳等[26]调查研究了大肠癌手术前后的中医证型变化，文献中457例患者有明确大肠癌术前辨证，364例患者有明确术后辨证。研究结果显示，术后患者虽实证较多，但相比于术前，术后实证明显减少，虚证明显增多。胡慧菁等[33]对经病理检查确诊为大肠癌、拟行手术患者的中医证型变化规律进行了前瞻性研究，146例患者术前证候由高到低依次是湿热内蕴证（56例，38.4%）、瘀毒内阻证（43例，29.5%）、脾虚气滞证（32例，21.9%）及气血两虚证（15例，10.3%）;術后中医证型由高到低依次是脾虚气滞证（61例，38.4%）、肝肾阴虚证（33例，29.5%）、气血两虚（32例，21.9%）及脾肾阳虚证（20例，10.3%）。结果显示，术后辨证大肠癌以脾虚气滞为最多，提示手术治疗在去除部分病邪的同时，可能使患者的脾胃受到损伤，进一步导致证型演变。张云[34]对159例大肠癌患者手术前后的中医证型进行调查研究，结果显示，未手术者以湿热蕴结型、瘀毒内结型实证多见;术后患者虚证较术前明显增多，且以脾肾两虚、脾胃虚弱、气血两虚的虚证多见。上述研究中不论是文献调查，还是临床前瞻性研究，其结果均显示手术可导致大肠癌中医证型发生一定的变化，实证减少，虚证增多是其基本规律。 　　4.2放化疗对大肠癌中医证型的影响
　　王国娟等[32]等通过对683例大肠癌化疗患者中医证型的探讨显示，其证型比例由高到低依次为：脾气不足、脾虚湿蕴、脾肾气虚、肝郁气滞、湿热下迫、大肠瘀毒，其中脾气不足型最多，占36.16%;分层分析的结果显示，实证非手术放化疗组最多，化疗组最少;虚实夹杂证化疗后组最多，非手术非化疗组中最少。邱艳艳等[26]研究了792例化疗前和799例化疗后大肠癌患者的中医证型，结果显示，相比于化疗前，大肠癌患者多次化疗以后，湿热瘀毒等实证减少，脾、胃、肾等脏器虚衰的虚证增加。容景瑜等[29]报道化疗后有相当一部分湿热下迫型及大肠瘀毒型患者转化为脾肾亏虚型;且发现大肠癌中医证型中，湿热下迫型更能耐受化疗，且治疗后癌胚抗原（CEA）下降程度、预后都较脾肾亏虚型好。张炜华等[35]对487例大肠癌患者的中医证型进行回顾性分析，化疗前后相比，湿浊内蕴证减少97例，脾虚肝郁证增加61例，肝郁气滞证增加14例，脾虚湿蕴证减少11例，肝肾阴亏证减少10例，提示化疗对其证型变化有重要影响。综上所述，化疗可导致患者脾、胃、肾、肝等脏器亏损，易出现脾胃虚弱、肝肾亏虚的证候，和化疗药物易导致胃肠反应、骨髓抑制的实际相符，也为临床使用健脾和胃、补益肝肾等方药防治化疗不良反应提供了依据。
　　5小结与展望
　　虽然我国从不同层面制定颁发了大肠癌中医辨证的指导标准，但现有的文献调查、临床调查研究的结论仍不相同，可见上述标准并未得到临床广泛应用。近年来，文献调查研究、临床回顾性及前瞻性研究纳入了数十年的文献资料，建立在大样本的数据统计分析基础上，很大程度上克服了传统中医由于地域、个人经验、专家观点等差异造成的偏倚，基本上反映了大肠癌中医证型的真实情况，其结果为证型规范的补充完善提供了有力证据，尤其是手术、化疗对大肠癌中医证型影响的相关研究，对临床更有实际的指导价值。同时由于症状和体征是辨证的主要依据，而直肠癌、结肠癌的临床表现差异较大，尤其在不同临床分期中其差异显著，加上手术、放化疗的影响以及体质、年龄、性别的差异均会导致不同的症候，目前的研究未根据上述影响辨证的因素进行分层，这可能是导致研究结论出现差异的重要原因。因此，今后应采用建立在根据肿瘤部位、临床分期、手术、放化疗、年龄、性别等因素分层基础上的研究，使大肠癌的中医辨证更切合临床实际。
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　　（收稿日期：2019-05-23  本文编辑：刘克明）
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