儿童感染后咳嗽中医治疗研究进展
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作者:曹佳帅 刘芳
摘要：儿童感染后咳嗽临床常见且病因复杂，极易被误诊误治。本篇从病因病机、中医内治法、中医外治法、中西联合应用四个方面进行总结。结果认为本病从风、燥、痰、湿、火、虚辨治，病位主要在肺，涉及脾胃、肝，病因病机以风邪袭肺为主，燥邪犯肺、痰湿蕴肺、肺脾气虚和肝火犯肺也为常见病因，此外，自拟方、中医外治法及中西医联合应用的临床研究显示中医药通过改善患儿的肺功能、免疫功能、气道炎症而起效。
关键词：儿童;感染后咳嗽;中医药疗法;进展
中图分类号：R272文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）10-0085-03
中国儿童慢性咳嗽中感染后咳嗽（post-infections cough，PIC）位列为第三位，占有我国儿童慢性咳嗽病因的比例为21.73%[1]。感染后咳嗽为各种病原体导致呼吸道感染，临床表现为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，症状可持续大约4～8周，肺功能大致正常，胸片无明显异常，感染后咳嗽有一定自限性[2]。目前感染后咳嗽病机尚未明确，有学者认为感染后咳嗽的发病机制为病原体感染导致气道黏膜损伤、广泛的气道炎症、气道高反应性、咳嗽敏感性增高及神经源性炎症等[3]。
中医古籍中未出现过与感染后咳嗽相对应的病名，现大多数医师将其归于“顽咳”、“久咳”“风咳”等病名中。祖国医学在治疗咳嗽方面历史悠久且经验丰富。现总结如下。
1病因病机
1.1风邪袭肺《医门法律》云：“六气主病，风、寒、热、暑、湿、燥皆能乘肺，皆能致咳”。外感六淫均可导致咳嗽。《杂病源流犀烛·感冒》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”。风邪为百病之长，其性上扬，易袭阳位，故易袭肺。风性善行而数变，风胜则挛急，根据本病症状特点，晁恩祥教授[4]亦认为本病与风邪密切相关，提出“风咳”这一学说，由此创立了从风论治感染后咳嗽的治则。
1.2燥邪犯肺《温病条辨》言：“燥气上受，先干于肺，令人咳嗽”。《血证论》有云“肺脏津虚，火气乘之，致成燥咳”。燥邪五行属金，为秋的时令主气，秋气通于肺，肺为华盖且喜润恶燥，因此燥邪最易伤肺。燥邪易伤津耗液，燥邪犯肺，肺阴受损、肺失濡养，肺气不得肃降发为咳嗽。因此清代医家喻嘉言创立温润和凉润治燥邪伤肺的治疗原则。傅汝梅教授[5]亦认为感染后咳嗽其病机关键为燥热伤肺，肺失濡养，提出从“燥”论治感染后咳嗽，并在治疗过程中注重条畅人体气机。
1.3痰湿蕴肺《素问·咳论》篇中有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明导致咳嗽的病位不仅在于肺，还可涉及多个脏腑。《杂病源流犀烛》云：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，认为久咳的原因涉及脾伤。《素问·咳论篇》云：“皆属于胃，关于肺”，指出咳嗽基本病位在肺，与脾胃密切相关。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，脾失运化，水液代谢失司，水湿凝聚成痰，阻于肺络，影响肺的宣发肃降。许尤佳教授[6]根据这一理论从脾从痰论治，以健脾化痰为法，予加味二陈汤加减治疗感染后咳嗽，效果良好。
1.4肺脾气虚《育婴家秘》曰：“小儿肺脾皆不足”。《医学心悟》有言：“肺属辛金，生于己土，久咳不已，必须补脾土以生肺金”。肺为脾之子，脾土生肺金，脾气虚无以生肺金，肺无以宣发肃降而咳。侯书玲等[7]以此为理论基础，以健脾益气为法，自拟黄芪麦苓汤，疗效满意。
1.5肝火犯肺《万病回春》指出：“自古咳嗽十八般，只有邪气入于肝”，指出咳嗽病位涉及肝。小儿为“纯阳之体”，肺常不足，肝常有余，肝火引动内风，上犯于肺而咳。周常昆教授[8]提出“风邪为百病之长，肝为万病之源”的见解，认为本病病机多为风邪未清，气机失调，肝经郁火，上犯于肺，肺气上逆所致，遂主张从肝治疗感染后咳嗽。
总之，中医认为本病病位在肺，涉及肝、脾。病理性质有虚实之分，病机以风邪犯肺为主，燥邪伤肺、脾虚湿蕴、肺脾气虚、肝火犯肺也为常见病因。
2中醫内治法
2.1辨证论治王檀教授[9]认为感染后咳嗽其发病关键在于患儿正气不足，脏腑失和，浊气相干，肺气不清所致，并将其分为寒饮伏肺型、寒湿中阻型、脾经伏火型、肝气犯肺型及胆胃失和五种证型，临证上寒饮伏肺型咳嗽重点应该温肺化饮，宣肺止咳，应用小青龙汤加减;寒湿中阻型咳嗽重点应该温脾化湿，宣肺止咳，应用苓甘五味姜辛汤加减/乌梅丸加减/平胃散加减;脾经伏火型咳嗽重点应该清脾泻火、宣肺止咳，应用加减泻黄散;肝气犯肺型咳嗽重点应该疏肝解郁，宣肺止咳，应用逍遥散加减：胆胃失和型咳嗽重点应该清胆透邪，除湿化痰，应用蒿芩清胆汤加减。石效平[10]认为感染后咳嗽的病理因素主要为“积”、“热”、“痰”、“虚”，治疗上应首要分清其病因，才可针对其病因进行辨证论治，辨证论治分为五个证型：①食积咳嗽，予保和丸合用苏葶丸、黛蛤散加减;②湿热咳嗽，予甘露消毒丹合用三仁汤加减;③痰湿咳嗽，予六安煎合用三子养亲汤、贝母瓜蒌散加减;④阴虚咳嗽，予养阴清肺汤合用沙参麦冬汤加减;⑤气虚咳嗽，予人参五味子汤合用玉屏风散加减。张海丹等[11]从小儿病理特点“肺脾常不足”，五行经络学说方面得出，肺与脾胃在生理病理关系上密切相关，尤其表现在气和津液方面。认为其病机为肺气不利，痰湿内生。治疗小儿感染后咳嗽应从肺脾论治，应用培土生金法以补脾益肺。钟洁梅[12]运用培土生金法以六君子汤治疗小儿感染后咳嗽，疗效显著。胡成群教授[13]认为小儿感染后咳嗽病位其本在肝，其标在肺，小儿娇惯，肝火偏旺，外邪入里引动肝火，木火刑金，灼津为痰，以致肺失宣肃，故在本病治疗过程中重视以泻肝为主要治疗原则，兼以清气化痰，标本同治，选方龙胆泻肝汤合桑白皮汤加减，使木火刑金证之咳嗽自止。
2.2专方验方
2.2.1古方化裁姚芳园[14]选用《医学心悟》止嗽散化裁治疗小儿感染后咳嗽，具体药物：桔梗、甘草、白前、前胡、蜜紫菀、荆芥、陈皮、炙百部、姜半夏、蝉衣、炙麻黄等，并与孟鲁司特钠咀嚼片作对照，观察组总有效率明显高于对照组（P<0.01），观察组治疗后咳嗽症状积分明显低于对照组（P<0.01）。结论认为止嗽散加味可明显缓解咳嗽症状，减轻气道高反应。孙珺[15]总结多年临床经验，认为本病证型以风燥伤肺证居多，运用清燥救肺汤化裁治疗小儿感染后咳嗽，具体药物：桑叶、苦杏仁、蜜枇杷叶、麦冬、蜜紫菀、北沙参、蝉蜕、防风、桔梗、木蝴蝶、甘草。与孟鲁司特钠咀嚼片口服以对照，实验发现2组比较总有效率具有统计学意义（P<0.05），清燥救肺汤在缓解咳嗽症状、疗效方面明显优于对照组，且安全性好。 2.2.2自拟新方罗红萍等[16]认为本病病机为正虚邪恋，肺宣肃无权，自拟小儿感咳方治疗，（具体药物：黄芪、太子参、山药、鱼腥草、桑叶、蜜款冬花等），与孟鲁司特钠咀嚼片作对照，结果表明治疗组总有效率为84.37%，明显高于对照组的63.39%，差异有显著性统计学意义。尹蔚萍教授[17]对于本病风燥伤肺证，注重整体论治，自拟临床经验方荆桑止咳合剂（荆芥、桑叶、桃仁、南沙参、麦冬、天花粉、百部、青黛、全蝎、川芎、蝉蜕、射干、枳壳、甘草），与清燥润肺合剂作为对照，2组比较观察组总有效率高于对照组（P<0.01）。张莹莹等[18]认为本病病机为风邪未清，痰气郁结。遂自拟方治疗本病，以宣肺止咳化痰为治疗原则，具体药物：钩藤、薄荷、枇杷叶、制半夏、川贝、杏仁、白前、百部等并随症加减，治疗总有效率为90%，结论自拟方可恢复肺的宣降功能，且治疗效果显著。
3中医外治法
中医拔罐疗法，中药穴位贴敷疗法，耳穴贴压，小儿推拿为中医特色疗法。陈畅等[19]临床观察拔罐疗法治疗感染后咳嗽患儿，对照组予口服盐酸氨溴索口服液，治疗组予背部组穴（肺俞、定喘、至阳等穴位）进行拔罐治疗。结果治疗组有效率高于对照组（P<0.05），肺功能及免疫功能均高于对照组（P<0.05），治疗组复发率低于对照组（P<0.05）。结论表明，治疗小儿感染后咳嗽背部特定组穴拔罐疗效肯定，还可提高患儿免疫力，改善肺功能，降低复发率，且操作简单，患儿易于接受。陈丽兰等[20]治疗儿童感染后咳嗽采用中药穴位贴敷，自制中药穴位敷贴，贴敷药物包括制南星、法半夏、山芹根等，研磨成粉末状，再调糊状，而后分别贴于天突、肺俞、尺泽穴，适当选择阴陵泉、涌泉穴，治疗总有效率为93.02%，取得满意疗效，且操作时间短，可行性强，患儿易于接受。吴文华等[21]调肺运脾小儿推拿法治疗肺脾不足、正虚邪恋型感染后咳嗽，通过直推肺脾经、穴位按摩（列缺、太渊、经渠、太白、公孙等穴位）、捏脊等手法效果顯著。王明耀[22]治疗风寒型感染后咳嗽，选用背俞穴拔罐（主穴：肺俞、风门;配穴：脾俞、胃俞），在上述穴位行闪罐法以疏风祛寒，温通经络。联合耳穴贴压（取穴：肺、气管、咽喉、脾胃等穴），以宣肺健脾止咳，二法联用效果良好。
4中西联合应用
袁尧等[23]对145例PIC患儿采用中西医结合治疗，以孟鲁司特钠咀嚼片口服及布地奈德雾化治疗作对照，观察组在对照组基础上加自拟方宣肺消咳汤口服，结果中西药联合应用较对照组可明显降低咳嗽缓解时间、咳嗽消失时间、咳嗽评分及复发次数（P<0.05），观察组总有效率高于对照组（P<0.05），治疗后观察组改善患儿免疫功能优于对照组（P<0.05）。楼炯波[24]选用消痰止嗽饮，药物组成为：姜半夏、陈皮、茯苓、炒枳壳、生姜、莱菔子、炒白术等，联合顺尔宁可有效缓解咳嗽症状、改善肺功能及提高免疫功能。张继珍等[25]的研究表明小儿肺咳颗粒联合西药治疗感染后咳嗽，能有效缓解气道炎症，降低气道高反应和炎性因子产生，且临床使用安全。
5小结
目前，感染后咳嗽的发病率逐渐增加，已经越来越受到家长及医生的重视，在治疗感染后咳嗽方面，临床众多医者及专家进行了很多中医药物及病因病机研究，积累了丰富的临床治疗经验。感染后咳嗽的中医内治法，外治法及其他疗法取得良好疗效，中西医结合治疗融合了各自的优势，能够缩短疗程，提高疗效。但目前还存在如下问题：中医临床辨证分型及疗效评价标准的诊疗规范不统一;各医家的自拟方较多，不利于临床推广，有待于临床研究者达成共识，以期今后更好地发挥中西医各自的优势，通过整体调节，以减少小儿感染后咳嗽的发病率，促进孩童健康成长。
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