中医经典理论对小儿咳嗽的临床应用指导

作者:未知

  
  【摘 要】 小儿咳嗽是临床常见的一种肺系疾病,发病频繁,寒热虚实变化较成人更为迅速。现代医学主要治以抗感染、化痰止咳、抗过敏等,症状控制较慢,极易发展成为慢性咳嗽,成为临床治疗的“瓶颈”。总结历代医家对小儿生理病理特点的相关论述,以指导小儿咳嗽临床诊治。
  
  【关键词】 小儿咳嗽;中医经典;生理病理特点;预防调护
  
  【中图分类号】R725.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2019)13-0079-03
  
  小儿咳嗽四季均会出现,在换季时期尤为频繁。各个年龄段的儿童都会发病,尤以婴幼儿多见。无论外感、内伤所致的肺失清肃而壅遏不宣者,均可发生咳嗽[1]。由于小儿皮毛不充,脏腑娇嫩,风寒暑湿燥火极易侵犯肺卫,病情变化又多与脏腑气血变化密切相关。医者稍有不慎,则病情迁延反复,长此以往可影響小儿的生长发育。导师魏丹霞教授为云南陆氏气阴学术流派传承人,治疗小儿咳嗽常引经据典,以经典指导临床,收效甚佳。经典与临床相结合更有利于教导学生用经典解决实际问题,笔者在跟师过程中受益匪浅。现将导师常引用的有关小儿咳嗽的经典理论报道如下。
  1 以历代医家关于小儿生理病理特点的论述为指导思想
  《灵枢·顺逆肥瘦》[2]曰:“婴儿者,其肉脆血少气弱”。唐末宋初的《颅囟经·脉法》[3]首先提出:“凡孩子三岁以下,呼为纯阳,元气未散。”北宋钱乙的《小儿药证直诀》[4]将小儿生理病理特点概括为“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。金元四大家之一的刘完素认为:“大概小儿病者纯阳,热多冷少也”。寇平在《全幼心鉴》[5]中提出“小儿生禀纯阳,血气壅实,五脏易生诸热”。明代万全在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上继承朱丹溪“肝只是有余,脾只是不足”之余绪,提出了小儿“五脏之中肝有余,脾常不足肾常虚”,“心常有余而肺常不足”的观点。张介宾的《景岳全书·小儿则》[6]提出了小儿“阳非有余、阴常不足”。清代温病学家吴瑭在其《温病条辨·解儿难》[7]中明确提出“小儿稚阳未充,稚阴未长”的体质特点,“易于感触”、“易于传变”的病理特点。清代叶天士在《幼科要略·总论》[8]中提出:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多”。
  以上论述明确指出小儿具有“心常有余,肺常不足,肝常有余,脾常不足而肾常虚”的生理病理特点,与现代医学所说的小儿心脏发育早,且功能健全;呼吸系统发育不完善,易发生感染;肝细胞发育不完善,肝功能不成熟;消化功能差,不能满足生长发育的营养需求;肾功能不成熟,肾脏排泄功能不足等特点不谋而合。
  2 中医经典对小儿咳嗽病因病机、论治调护认识的指导
  2.1 腠理开疏,肺卫不固,易发咳嗽 随师侍诊过程中,导师常脱口而出中医儿科某条经典条文,如明·万全《育婴家秘》:“五脏之中……娇肺遭伤不易愈”。《颅囟经》有云:“孩子气脉未调,脏腑脆薄,腠理开疏”。肺主一身之气,外合皮毛腠理,肺主一身之表,为脏腑之外卫。开窍于鼻,与天气直接相通[9]。小儿之肺气弱,则卫外不固,在气候多变之时,寒暧不能自调,易为六淫之邪所伤,使肺失宣肃,逆而不顺,发为咳嗽。导师认为,治疗小儿外感咳嗽,疏风解表为首要,宣肺止咳是重点。风寒咳嗽,治宜辛温解表;燥热咳嗽,治宜清热润燥。疏风解表,用药宜轻清,选用质地较轻的植物类中药,同时煎药时间不宜过长,服药宜少量频服。同时导师强调,如明代万全在《育婴家秘·幼科发微赋》云:“小儿初生,肌肤未实,不可暖衣,暖甚则令肌肤缓弱,宜频见风日”。治疗咳嗽须重视预防调护,适寒温,慎起居,强体质,方为根本之法。
  2.2 乳饮失宜,上干于肺,发为痰嗽 跟师之时,亦有小儿伤食咳嗽,导师引经据典释其病因病机。明代·万全《幼科发挥·肺所生病》:“饮入于胃,脾为传化……虚者不能运化精悍之气以成荣卫,其糟粕之清者为饮,浊者为痰,留于胸中,滞于咽嗌,其气相搏,浮涩作痒,介介作声,而发为咳嗽也。”脾为后天之本,主司运化营养精微,小儿营养物质需求量大,而脾胃功能尚未健旺,故脾胃容易受损。胃强脾弱,饮食不知自节,多食膏粱厚味而易致食积。乳食积滞中脘,内生湿热,蕴湿成痰。脾虚失运,痰湿内生,上渍于肺,以至于肺失宣肃,发为咳嗽。导师认为,治疗小儿伤食咳嗽,健脾化痰为根本。食积咳嗽治宜消食导滞,化痰止咳。与此同时导师更重视调节饮食顺气以为继,护脾胃调节乳食,顾护脾胃,如万全云:“若饮食无节,寒暑不适,则脾胃虚弱,百病生矣。”曾世荣《活幼心书》:“殊不知忍一分饥,胜服调脾之剂。”痰嗽之治,健脾节食为根。
  2.3 肝余化火,木火刑金,发为喘嗽 对于肝火犯肺之咳嗽,导师引万全在《幼科发挥》之言:“若肝风有余,肺气不足,痰不相应,则小儿百日嗽,而白唇淡,白眼带青。”肝气升发,得以宣发肺气,使之肺气宣降有权。小儿肺常不足,肝常有余,肝气容易郁结;小儿又为纯阳之体,稚阳易热,患病后最易化火生风,引动肝风,致肝失疏泄,肝气郁结;气郁而化火,火气上炎则循经上逆犯肺发为喘嗽。导师认为,肝火犯肺之咳嗽治宜疏肝宣肺止咳,方用泻白散加减[10]。小儿脏腑娇嫩,不耐寒热,咳嗽初起,痰少、色白清稀时,苦寒清热的药物不宜应用太早,以免肺气郁闭,邪不外达。只有当出现化热症状如流浊涕,吐黄痰,大便干时,方可使用黄芩、黄连、大青叶、板蓝根、知母、石膏、大黄等寒凉药物。
  3 中医经典对小儿咳嗽病势转归的影响
  3.1 易于感触,易于传变 小儿之病易于感触,易于传变,导师常引吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中所言:“小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,不奈三气发泄,邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电。”皆因小儿脏腑娇嫩,形气未充,为“稚阴稚阳”之体,卫外之力较弱,抗病能力不强;加之幼儿寒暖不知自调,乳食不知自节,若家长护理喂养失宜,则外易感六淫,内易伤饮食,再加上胎产禀赋等因素影响,因而小儿易于感触,容易发病,年龄越小,发病率越高。且寒热虚实的转化较成人更加迅速。小儿一旦患病,则邪气易实,正气易虚,实证可迅速转化为虚证,虚证也可夹实或转为虚实并见之证,即易虚易实。小儿“稚阴未长”,故易见阴伤阳亢,表现为热证;又由于小儿“稚阳未充”,故易见阳气虚衰,表现为寒证。在病机转化上,形成寒证、热证迅速转化,易寒易热。   3.2 脏气清灵,易趋康复 小儿之病虽亦发展,更易康复。导师引张景岳在《景岳全书·小儿则》中一言“小儿之病,其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈”。与成人相比,小儿体禀纯阳,生机蓬勃,脏腑清灵,活力充沛,对各种治疗反应灵敏;小儿宿疾较少,病因相对单纯,疾病过程中情志因素的干扰和影响相对较少。小儿虽有发病容易、传变迅速不利的一面,但一般说来,只要诊断无误,辨证准确,治疗及时,处理得当,用药合理,护理适宜,疾病康复也较快。
  4 中医经典对小儿咳嗽用药的指导
  明代万全在《育婴家秘·幼科发微赋》云:“婴儿稚弱兮,岂堪药石;良工调理兮,尤贵精专。或补或泄兮,中病即止;易虚易实兮,其证勿犯。治不乖方兮,有如援弱救焚,药不对病兮,何异带刀背剑”。清代吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中亦云:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡,捉风捕影,转重转剧,转去转远”。由此可知,儿科用药,首要辨证及时准确,其次治疗中病即止[11]。遣方用药宜攻而不猛,补而不腻,重在调理[12]。药宜轻清,温而不热,凉而不寒。
  5 中医经典对小儿咳嗽预防调护的指导
  小儿咳嗽调护之法,历代医家早有论述,导师常引明代万全在《育婴家秘·幼科发微赋》中一言:“调护若失,疾病乃生。头要凉而背要暖,食勿饱而衣勿锦。肠胃脆薄兮,乳哺伤而成积;精神怯弱兮,闻见异而成痫。”隋代巢元方在《诸病源候论·养小儿候》中亦指出:“天和暖风之时,令母抱日中嬉戏,数见风日,则血凝气刚,肌肉硬密,堪耐风寒,不致疾病。”明代医家万全尤其指出:“脾胃壮实,四肢安宁,脾胃虚弱,百病蜂起,故调理脾胃者,医中之道也,节戒饮食者,却病之良方也”。由此可知小儿咳嗽重在预防调护,外感咳嗽宜调适寒温慎起居;伤食痰嗽则宜调节饮食健脾胃;久病虚嗽,则宜慎补脏腑强体质。
  6 病案举隅
  李某,男,5岁,2019年3月10日初诊。其母代诉,患儿反复咳嗽1年余。3天前不慎受凉感冒出现发热(最高体温38.5℃)、头痛、畏寒,咳嗽、鼻塞、流涕等症状,服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”(具体不详)上述症状好转。但仍有反复咳嗽。现症见:阵发性咳嗽、咳痰色黄质粘难咳,咽痒即咳,口干,鼻燥,纳食不佳,纳差,眠可,大便干,小便色黄。舌淡尖边红,苔白中根腻少津,脉细数。诊断:咳嗽(风燥犯肺)。治则:清燥利咽,润肺止咳。方投清热润燥汤加减:桑叶8g,杏仁5g,沙参10g,麦冬10g,浙贝母8g,芦根10g,薏苡仁10g,冬瓜子10g,茯苓10g,半夏8g,陈皮5g,炒谷芽、炒麦芽各10g,中药配方颗粒剂4付,每日1剂,分3次水冲服。
  二诊(3月14日):患儿咳嗽较前减轻,痰易咳出,口干鼻燥已不明显,食量较前有所增加,二便正常。舌淡红边尖红,苔白中根腻,脉细。药已中的,效不更法,继服上药4付。
  三诊(3月18日):患儿偶有咳嗽,痰色由黄变白,咽痒较前明显缓解,纳食可,大便偏稀,小便正常。舌淡红,舌白稍腻,脉细滑。上方去桑叶、芦根、冬瓜子、半夏,加砂仁粒8g,鸡内金5g,神曲5g,继服4剂,患儿咳嗽、咳痰明显改善,家属要求继续调理。
  按:该患儿以反复咳嗽、咽痒即咳,咳痰、痰黄稠难咳出,口干、纳食不佳,大便干,小便黄,舌淡尖边红,苔白中根腻少津,脉细数为主症来诊。咳嗽、咳痰且口干鼻干大便干,此乃燥邪犯肺之表现。故本案治疗以清燥利咽,润肺止咳为则,药切病机,故效果颇佳。方中甘寒之桑叶,性质轻清,在上能透肺中郁热,在下能祛肠中燥热;杏仁苦平润降,且富含油质,可宣降肺气而润肠通便;浙贝母利痰;沙参、麦冬可益气养肺胃之阴,达中气自盛而津液上归于肺,上能润肺系,下能濡养胃腑;甘寒之芦根、薏苡仁、冬瓜仁通利三焦,小儿之咳嗽宜顾护脾胃,故佐陈皮、茯苓、京半夏、炒谷芽、炒麦芽等悦脾醒脾,共奏培土生金之效。全方用药补而不腻,凉而不寒。诸药合用“润养与通利”并行,使肺津布散,宿痰之邪有出路,咳喘得平。
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  (收稿日期: 編辑:陶希睿)
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