综合护理干预在透明质酸注射隆鼻术后并发血管栓塞治疗中的应用

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　　[摘要]目的：探讨综合护理干预在透明质酸注射隆鼻术后并发血管栓塞治疗中的应用效果。方法：2016年9月-2018年12月，对笔者科室收治的8例透明质酸注射隆鼻术后并发血管栓塞的患者，采用心理护理、创面护理、高压氧护理、健康教育等方法进行综合护理干预，观察综合护理干预进程，并对治疗效果进行评估。结果：8例患者中4例患者完全康复无组织缺损畸形，3例患者有轻度色素沉着，1例患者创面愈合后鼻翼瘢痕挛缩。结论：应用心理护理、创面护理、高压氧治疗、健康教育等综合干预措施对透明质酸注射隆鼻术后并发血管栓塞患者的恢复能起到积极地促进作用，可取得良好效果。
　　[关键词]透明质酸;注射隆鼻;血管栓塞;综合护理干预;心理护理
　　[中图分类号]R473.6    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2020）01-0148-03
　　Application of Comprehensive Nursing Intervention in the Treatment of Vascular Embolism after Augmentation Rhinoplasty with Hyaluronic Acid Injection
　　LI Jin-ran
　　（Deparment of Plastic Surgery，Army Medical Center of PLA，Chongqing 400042，China）
　　Abstract： Objective  To explore the effect of comprehensive nursing intervention in the treatment of vascular embolism after augmentation rhinoplasty with hyaluronic acid injection. Methods  From September 2016 to December 2018， 8 patients with hyaluronic acid nasal complicated with vascular embolism in our department were given comprehensive nursing intervention by using psychological nursing， wound nursing， hyperbaric oxygen nursing and health education， etc. The process of comprehensive nursing intervention was observed. The therapeutic effect was also evaluated. Results  Among the 8 patients， 4 patients recovered completely without tissue defect deformity， 3 patients had mild pigmentation， and one patient had scar contracture of nasal alar after wound healing. Conclusion  The application of comprehensive nursing intervention measures such as psychological nursing， wound nursing， hyperbaric oxygen nursing and health education can promote the efficacy of hyaluronic acid in patients complicated with vascular embolism.
　　Key words： hyaluronic acid; injection rhinoplasty; vascular embolism; comprehensive nursing intervention; psychological nursing
　　“玻尿酸”（Hyaluronic acid，HA）又名透明質酸或糖醛酸，属于一类双糖单位组成的直链高分子多糖，它广泛存在于机体的各个部位，可降解为氨基葡萄糖后被人体所吸收[1-2]，具有良好的塑形性、可降解性及组织相容性。透明质酸注射隆鼻术是目前较流行的微整形项目之一，具有创伤小、恢复快、见效快等特点。虽然透明质酸类注射填充剂的安全可靠性较高，但随着其广泛应用并发症也越来越多，如疼痛、红肿、过敏等，严重者并发血运障碍导致皮肤坏死、感染、增生性瘢痕，甚至失明。笔者科室于2016年9月-2018年12月共收治8例透明质酸注射隆鼻术后并发血管栓塞的患者，经过积极临床治疗及综合护理干预，患者好转出院，现报道如下：
　　1  临床资料
　　本组共8例患者，男性3例，女性5例;年龄19～32岁，平均26岁;注射部位：均为鼻部，其中锐针注射2例，钝针注射6例;注射剂量0.5～1.0ml;就诊时间为注射后30min～48h，平均20h;临床表现有注射部位肿胀、疼痛、皮肤发白、花斑样改变、破溃等，生命体征均平稳无异常，视野、视力均无明显异常改变;所有患者均留院观察治疗，住院时间9～31d，平均20d。
　　2  方法
　　入院后请眼科及神经内科专科会诊，评估失明及颅内栓塞风险，排除其失明、颅内栓塞等严重并发症后，启动针对患者血管栓塞致皮肤坏死的综合护理干预措施，及时给予局部透明质酸溶解酶注射溶解残留透明质酸，严格换药，皮肤清创，结合扩血管药物促进患区血供、活血改善局部循环，高压氧促进氧供，抗感染、消肿、抗过敏、营养神经等综合治疗。 　　2.1 心理护理：本组患者均为年轻爱美人士，因盲目追求形象完美而进行微整形注射导致面部皮肤出现坏死、红肿、瘀斑等。当术后出现并发症或对鼻外形不满意时，其心理或精神病态表现为失眠、焦虑、烦躁以及起诉医师，甚至造成暴力伤医或自杀等[3-4]。隆鼻术后最具代表性的精神障碍是身体畸形恐惧症（Boby dysmorphic disorder，BBD）[5-6]，对其可以通过认知行为疗法来及时纠正其不正确的认知及行为，本次心理科专业医师为2例有BBD倾向的患者进行了认知行为疗法，效果显著。同时护理人员应主动倾听患者的感受，多与患者沟通，让患者表达自己的内心想法。并向患者讲解成功案例，让其增强战胜疾病的信心。严格保护患者的隐私，不在人前谈论病情，不向其他患者透露病情。为患者提供安静舒适的病房，操作轻柔，做好随时解释工作，消除患者顾虑。
　　2.2 创面护理
　　2.2.1 局部减压治疗：透明质酸酶是可以快速降解透明质酸的唯一药物，早期及时、对症的使用透明质酸酶至关重要。患者入院当日急诊行局部透明质酸溶解酶注射溶解残留透明质酸。等待溶解酶发挥作用后，给予穿刺减压放出液化后的透明质酸混合物，降低水肿压力，减轻吸收溶解后液化物的负担。
　　2.2.2 改善局部微循环：遵医嘱静脉滴注前列地尔或低分子右旋糖苷注射液，同时局部皮下深层注射低分子量肝素以防止血栓形成，同时外敷2%的硝酸甘油贴。静脉推注地塞米松硫酸钠注射液以减轻局部炎症反应;盐酸罂粟碱注射液肌注减少周围血管痉挛。
　　2.2.3 局部抗感染治疗：面部皮肤清创术，配合医生清除面部皮肤结痂及脓性分泌物，术后遵医嘱每日换药，观察皮肤的颜色、肿胀的程度，清洗坏死表皮及分泌物，伤口引流情况等并做好登记及照相利于伤口情况对比。每日清洗完伤口后给予LED治疗仪红光波长为633nm照射面部皮损区20min促进伤口消炎愈合，外涂维生素B12促进表皮生长，无菌纱布包扎固定。嘱患者头高足低位，健侧卧位，利于伤口的引流。患者面部肿胀导致眼睑闭合困难，应减少强光刺激。
　　2.3 高压氧护理：高压氧作为一种重要的外科辅助治疗方法，可有效提高局部组织血流量，改善微循环，减少感染率并促进毛细血管的再生[7]。高压氧可收缩扩张的血管，减轻血管渗出，减轻组织肿胀，减轻肿胀组织对局部血液循环的压迫，起到改善微循环的作用[8]。有效的护理干预可以更好地减轻患者治疗过程中的不适，提高治疗效果。在进舱前，向患者说明高压氧治疗的原理，治疗的必要性及注意事项，消除患者紧张情绪，舱内提醒患者做调压动作如：吞咽、咀嚼等，密切观察患者有无氧中毒的早期症状及生命体征的变化。出舱后及时询问患者有无不适。
　　2.4 健康教育：患者住院期间，应指导患者合理用药，注意休息，保持面部皮肤清洁，皮肤完整区每日用清水清洁，不得擅自离开病房，积极配合医护人员的治疗，出现任何不适应立即告诉护士及时通知医生。加强宣教，告知患者透明质酸注射美容存在一定程度风险，在术中或术后有剧烈疼痛必须立即告知施治医生，进行迅速处置，降低并发症的危害，今后如有需要应选择正规资质的医疗机构进行注射。出院后3d来院复诊换药，可在就近社区医院注射鼠神经生长因子促进皮损区神经修复。脱痂后严格防晒，外出涂抹防晒霜，后期针对额部色素沉着及鼻翼部瘢痕可行激光等抗瘢痕治疗。
　　3  结果
　　本组8例患者中4例患者完全康复，无组织缺损畸形;3例患者有轻度色素沉着;1例患者创面愈合后鼻翼瘢痕挛缩。
　　4  典型病例
　　某男，25岁，于2017年7月26日在某美容機构行“透明质酸注射隆鼻术”，品牌不详，共1ml，注射进针点为鼻尖部，钝针注射。注射后2h出现鼻部周围和左眼眶部位肿胀伴触痛明显，随后出现鼻部、左眶周、额部皮肤花斑样改变，肿胀疼痛明显，遂于原美容机构行透明质酸溶解酶注射溶解（具体不详），但上述症状无明显缓解，且左眼胀痛加重，伴溢泪、异物感、畏光等不适，无明显视物模糊及视力下降，上述皮肤花斑样改变范围逐渐扩大，达到双侧鼻唇沟、全鼻、眉间、左侧额部皮肤（主要为滑车上血管分布区域），皮肤出现麻木感，红肿触痛明显，无明显头昏、头痛，无畏寒、发热等症状，为求进一步治疗于7月27日来笔者科室就诊，门诊以“注射隆鼻术后血管栓塞”入院。请眼科及神经内科专科会诊，评估失明及颅内栓塞风险，排除其失明、颅内栓塞等严重并发症后，启动针对患者血管栓塞致皮肤坏死的综合护理干预措施，并及时给予局部透明质酸溶解酶注射，清创，扩血管，高压氧及抗感染、抗过敏等综合治疗。经过精心治疗及护理24d，无视野缺失，无皮肤缺损和明显瘢痕，仅额部皮肤留有片状轻度色素沉着，随访期间根据皮肤色素沉着情况给予激光治疗。典型病例治疗前后照片见图1～4。
　　5  讨论
　　近年来，随着人们生活水平的提高，整形美容事业高速发展，大量整形美容机构涌入，市场监管困难，这类事件的发生重在预防。需严格规范市场，加大市场监管力度，禁止假冒伪劣产品的销售渠道。据统计，大部分并发症的发生是“三非”整形所致，即在“非法整形或美容机构”进行、“非专业医师”操作或使用“非法产品”注射[9]。患者应到具有正规医疗资质并拥有相关资质的执业医师的医疗机构进行注射，降低并发症发生率，把风险降低在可控范围内。随着越来越多并发症的发生，大型三甲医院整形外科医务人员应熟练掌握处理紧急并发症治疗预案及相关治疗流程，以便于快速应对，防止患者血管危象的进一步恶化。操作医师应熟悉鼻部、面部解剖结构，在注射时应缓慢注射，随时观察患者情况，避免并发症的发生。医疗卫生相关机构，应加大宣传力度，引导患者到正规医疗就诊，降低患者的就诊风险。
　　随着透明质酸注射美容技术的广泛开展，其并发症也越来越多。鼻部血运丰富，大量填充剂进入血管后，会形成较大栓子，这些栓子极易阻塞中小血管腔，进而引起血流方向改变，逆行进入到没被阻塞的交通支，继续流动到交通支的远端，阻塞相应血管，导致交通支远端组织血运障碍，这就是部分坏死区域位于注射区域较远地方的原因[10]。对于出现严重血管并发症后，及时进行积极治疗与护理，预防皮肤坏死尤为重要。本次笔者科室应用综合护理干预措施进行矫治，密切观察患者病情变化，对症施护，通过心理护理干预改变患者对疾病的焦虑和认知，特别是有BBD倾向的患者，通过联合心理科的行为认知疗法，能够及时纠正患者不良情绪，从而改善患者生活质量，减轻其心理压力。创面护理是血管栓塞患者护理干预重要组成之一，积极的创面换药可以提高机体创面的修复能力，对伤口愈合起到促进作用，缩短患者病程。高压氧治疗前后的护理干预，可以降低患者在密闭空间的不适感，提高治疗依从性。全面的健康宣教能够帮助患者了解疾病的相关知识及后期创面的护理，减轻患者的顾虑，树立正确的就医意识，避免类似事件的再次发生。 　　[参考文献]
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　　[10]徐赤宇，潘宝华，李富强，等.注射隆鼻术中引发血管栓塞和动眼神经损伤的临床治疗[J].中国美容医学，2018，27（3）：47-49.
　　[收稿日期]2019-03-11
　　本文引用格式：李矜然.综合护理干预在透明质酸注射隆鼻术后并发血管栓塞治疗中的应用[J].中国美容医学，2020，29（1）：148-150.
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