硝酸甘油泵入治疗视网膜中央动脉阻塞的临床观察

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　　【摘要】 目的 研究硝酸甘油泵入治療视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的有效性。方法 32例（32眼）确诊为视网膜中央动脉阻塞患者， 随机分为微泵组及对照组， 每组16例（16眼）。对照组患者给予舌下含服硝酸甘油片联合常规治疗， 微泵组患者给予静脉泵入硝酸甘油联合常规治疗。比较两组患者治疗后最佳矫正视力、视网膜水肿发生情况及治疗前后臂-视网膜循环时间。结果 治疗后， 微泵组患者最佳矫正视力为（0.35±0.11）， 对照组患者最佳矫正视力为（0.16±0.07）， 微泵组患者治疗后最佳矫正视力优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 微泵组患者的视网膜水肿发生率为31.25%（5/16）， 明显低于对照组的68.75%（11/16）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。微泵组患者治疗前臂-视网膜循环时间为（38.7±2.4）s，治疗1周后臂-视网膜循环时间为（20.4±2.3）s;对照组患者治疗前臂-视网膜循环时间为（36.9±3.5）s，治疗1周后臂-视网膜循环时间为（29.3±3.1）s;两组患者治疗前臂-视网膜循环时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1周后， 两组患者的臂-视网膜循环时间均短于治疗前， 且微泵组短于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 硝酸甘油泵入治疗视网膜中央动脉阻塞效果显著， 可有提高患者的视力， 促进视网膜血液循环的恢复。
　　【关键词】 硝酸甘油;视网膜中央动脉阻塞;微量泵
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.050
　　【Abstract】 Objective   To study the effectiveness of nitroglycerin pumping for central retinal artery occlusion （CRAO）. Methods   A total of 32 cases （32 eyes） with central retinal artery occlusion were randomly divided into micro pump group and control group， with 16 cases （16 eyes） in each group. The control group received sublingual nitroglycerin tablets combined with conventional treatment， and micro pump group received nitroglycerin pumping combined with conventional treatment. The best corrected visual acuity after treatment， the occurrence of retinal edema and the time of arm-retina circulation time before and after treatment were compared between the two groups. Results   After treatment， the best corrected visual acuity was （0.35±0.11） in micro pump group， which was （0.16±0.07） in the control group. After treatment， the best corrected visual acuity in the micro pump group was better than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the incidence of retinal edema was 31.25%（5/16） in micro pump group， which was obviously lower than 68.75%（11/16） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In micro pump group， the arm-retina circulation time was （38.7±2.4） s before treatment， and （20.4±2.3） s after 1 week of treatment. In the control group， the arm-retina circulation time was （36.9±3.5） s before treatment， and （29.3±3.1） s after 1 week of treatment. Before treatment， there was no statistically significant difference in arm-retina circulation time between the two groups （P>0.05）. After 1 week of treatment， the arm-retina circulation time in the two groups was shorter than those before treatment， and the micro pump group was shorter than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Nitroglycerin pumping shows significant effect for the treatment of central retinal artery occlusion， and it can improve the vision of patients and promote the recovery of retinal blood circulation. 　　【Key words】 Nitroglycerin; Central retinal artery occlusion; Micro pump
　　视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion ， CRAO）是严重损害视力的急性发作性眼病， 主要是各种栓子使视网膜中央动脉阻塞， 阻塞部位在筛板及筛板以上， 发病率约1/10000～1/5000，多发生于老年患者， 特别是伴有心血管疾病的老年患者。视网膜中央动脉阻塞多为单眼急性发病， 94%的患者数秒内视力降至指数到光感， 左右眼均可发生， 男性比女性发病率高。视网膜中央动脉属终末动脉，分支间无吻合， 一旦发生阻塞， 神经上皮层内层血供中断， 引起急性缺血， 使视功能急剧下降[1]。早期视网膜后极部呈灰白色混浊， 黄斑处呈樱桃红。20%患者在发病4周后可并发新生血管。眼底荧光血管造影（fundus fluorescence angiography， FFA）主要用于观察病情严重程度及治疗后视网膜血液循环恢复情况， 视网膜中央动脉阻塞患者一般视野受损严重。硝酸甘油是一种直接松弛血管平滑肌的血管扩张药， 临床上广泛用于冠心病、心绞痛、心肌梗死和心力衰竭的治疗， 主要药理作用是松弛血管平滑肌， 以往视网膜中央动脉阻塞患者给予舌下含服硝酸甘油， 对比静脉滴注硝酸甘油作用弱、时间短、效果差， 但硝酸甘油静脉滴注的滴速不好掌握， 使用起来有局限性， 微量输液泵解决了这一问题。本文对本院自2007年6月～2012年4月收治的16例（16眼）视网膜中央动脉阻塞患者使用微量输液泵静脉泵入硝酸甘油注射液的疗效情况进行分析， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2007年6月～2012年4月本院眼科确诊的视网膜中央动脉阻塞患者32例（32眼）， 其中男22例（22眼）， 女10例（10眼）;年龄62～80岁， 平均年龄（71±3）岁;病程1～29 h， 平均病程（15±5）h。随机将患者分为微泵组及对照组， 每组16例（16眼）。排除标准：硝酸甘油禁忌证， 包括心肌梗死早期、严重贫血、青光眼、颅内压升高、低血压及硝酸甘油过敏等。
　　1. 2 方法 对照组患者给予舌下含服硝酸甘油片联合常规治疗。舌下含服硝酸甘油片0.6 mg/次， 3次/d， 常规治疗包括眼球按摩（两手食指在患眼上眼睑处交替压迫眼球， 10～15 s/次）、降眼压、球后注射山莨菪碱注射液、复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁皮下注射及静脉滴注银杏叶注射液改善微循环。
　　微泵组患者给予静脉泵入硝酸甘油联合常规治疗。将0.9%氯化钠注射液或0.5%葡萄糖注射液500 ml与硝酸甘油10 mg混合， 另开输液通路使用微量输液泵（珠海市美瑞华医用科技有限公司， 型号：MR-508）将其持续静脉泵入[2]， 速度为3～4 ml/h， 持续监护血压， 根据血压情况调整硝酸甘油的泵速， 使血压控制在>90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）较安全， 24 h持续泵入， 血压<90/60 mm Hg后停用硝酸甘油微量泵， 监测血压示停药后1 h开始血压逐渐恢复正常， 次日继续使用硝酸甘油微量泵， 疗程为5～7 d。常规治疗包括眼球按摩（两手食指在患眼上眼睑处交替压迫眼球， 10～15 s/次）、降眼压、球后注射山莨菪碱注射液、复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁皮下注射及静脉滴注银杏叶注射液改善微循环。
　　1. 3 观察指标 比较两组患者治疗后最佳矫正视力、视网膜水肿发生情况及治疗前后臂-视网膜循环时间。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者治疗后最佳矫正视力比较 治疗后， 微泵组患者最佳矫正视力为（0.35±0.11）， 对照组患者最佳矫正视力为（0.16±0.07）， 微泵组患者治疗后最佳矫正视力优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　2. 2 两组患者治疗后视网膜水肿发生情况比较 治疗后， 微泵组患者的视网膜水肿发生率为31.25%（5/16）， 明显低于对照组的68.75%（11/16）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　2. 3 两组患者治疗前后臂-视网膜循环时间比较 微泵组患者治疗前臂-视网膜循环时间为（38.7±2.4）s，治疗1周后臂-视网膜循环时间为（20.4±2.3）s;对照组患者治疗前臂-视网膜循环时间为（36.9±3.5）s，治疗1周后臂-视网膜循环时间为（29.3±3.1）s;两组患者治疗前臂-视网膜循环时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1周后， 两组患者的臂-视网膜循环时间均短于治疗前， 且微泵组短于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　3 讨论
　　视网膜中央动脉阻塞是由于栓塞、血栓形成、动脉痉挛等造成视网膜中央动脉血流中断，引起视网膜组织缺血缺氧、变性、坏死的致盲性疾病[3]。视网膜中央动脉阻塞症状表现为视力突然急剧下降至手动或光感， 少数患者有先兆症状， 即一过性黑矇。检查显示：瞳孔开大， 直接对光反应遲钝， 眼底表现为后极部视网膜呈弥漫乳白色水肿， 以视乳头及黄斑更明显， 黄斑区呈樱桃红点。患者视力及视野受损严重， 治疗时间早晚影响预后。视网膜中央动脉属终末动脉， 由眼动脉发出， 视网膜动脉一旦发生阻塞， 血流中断， 视网膜神经上皮层内层立即缺氧及坏死变性[3]， 视网膜组织对缺氧极为敏感， 因此抢救及时与有效解除阻塞十分重要。
　　硝酸甘油是一种直接松弛血管平滑肌的血管扩张药， 主要药理作用是松弛血管平滑肌， 硝酸甘油释放一氧化氮（NO）， 激活鸟苷酸环化酶， 使平滑肌和其他组织内的环磷酸鸟苷（cGMP）增多， 导致肌球蛋白轻链去磷酸化， 调节平滑肌收缩状态， 引起血管扩张。硝酸甘油是临床广泛应用的血管扩张剂， 具有扩张血管及松弛平滑肌的作用，属于治疗视网膜中央动脉阻塞的极有效药物， 在给药方式上， 舌下含服硝酸甘油较静脉滴注硝酸甘油作用弱， 时间短， 效果差， 静脉用药起效迅速， 但剂量过大， 滴速过快， 或高敏者可因血管迅速扩张而致头晕头痛、血压下降等， 以及松弛膀胱逼尿肌致尿频、尿急甚至尿潴留等副作用[4]。通过微量输液泵定量、定时、恒速、报警等功能， 使硝酸甘油静脉泵入成为安全的给药方式， 作用原理在于：微泵给药能在较长时间内持续滴入药物，保持有效的血药浓度， 使周围血管扩张。
　　综上所述， 应用微泵持续静脉滴入硝酸甘油比舌下含服硝酸甘油效果显著， 值得临床推广。
　　参考文献
　　[1] 黄叔仁， 张晓峰. 眼底病诊断与治疗. 第3版. 北京：人民卫生出版社， 2003：77.
　　[2] 李小玲. 持续微泵滴入与常规静滴硝酸甘油治疗心力衰竭效果比较. 内科， 2008（6）：867-868.
　　[3] 黄明海 ， 郭海科 . 视网膜中央动脉阻塞的临床治疗研究进展. 国外医学：眼科学分册， 2004， 28（4）：261-264.
　　[4] 陈修， 陈维洲， 曾贵云. 心血管药理学 . 北京： 人民卫生出版社， 1997：410.
　　[收稿日期：2019-07-12]
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