剖宫产术后并发症的临床分析及防治处理

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　　【摘要】 目的 分析剖宫产术后并发症的发生原因及防治处理措施， 以期为临床提供参考。方法 选取行剖宫产的3708例产妇进行回顾性分析， 其中172例产妇发生剖宫产术后并发症， 发生率为4.6%。统计产妇的并发症发生类型， 并分析各并发症的发病原因和防治处理措施。结果 172例剖宫产术后发生并发症产妇中， 产后发热产妇96例， 占比为55.8%;产后出血产妇30例， 占比为17.4%;产后尿潴留产妇22例， 占比为12.8%;仰卧位低血压综合征产妇17例， 占比为9.9%;腹壁血肿产妇4例， 占比为2.3%;术后副胎盘残留伴晚期产后出血产妇1例， 占比为0.6%;术中取胎困难产妇2例， 占比为1.2%。结论 剖宫产术后主要的并发症包括产后发热、产后出血、产后尿潴留、仰卧位低血压综合征、腹壁血肿、术后副胎盘残留、术中取胎困难等， 通过临床实践， 不断总结经验和教训， 对剖宫产产妇的并发症进行防治处理， 进而减少手术的并发症， 提高医疗质量， 从而减少产妇的痛苦。
　　【关键词】 剖宫产;并发症;分析;防治处理
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.030
　　作者对本院2015年5月～2018年5月收治的剖宫产术后发生并发症产妇172例予以分析总结， 并分析其预防处理效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2015年5月～2018年5月在本院行剖宫产的3708例产妇进行回顾性分析， 其中172例产妇发生剖宫产术后并发症， 发生率为4.6%。
　　1. 2 方法 统计产妇的并发症发生类型， 并分析各并发症的发病原因和处理措施。
　　2 结果
　　2. 1 并發症类型 172例剖宫产术后发生并发症产妇中， 产后发热产妇96例， 占比为55.8%;产后出血产妇30例， 占比为17.4%;产后尿潴留产妇22例， 占比为12.8%;仰卧位低血压综合征产妇17例， 占比为9.9%;腹壁血肿产妇4例， 占比为2.3%;术后副胎盘残留伴晚期产后出血产妇1例， 占比为0.6%;术中取胎困难产妇2例， 占比为1.2%。见表1。
　　2. 2 并发症发病原因及处理措施分析
　　2. 2. 1 产后发热 96例产后发热， 术后24 h到术后4 d出院前， 测量体温4次/d， 间隔时间4 h， 有2次≥38℃（口表）者， 符合产褥病率[1]的判定标准。发热因素：胎膜早破60例， 占比为62.5%;术前患上呼吸道感染9例， 占比为9.4%;切口脂肪液化3例， 占比为3.1%;术后输液反应2例， 占比为2.1%;阴道试产失败改行剖宫产10例， 占比为10.4%;羊水Ⅲ度混浊3例， 占比为3.1%;不明原因8例， 占比为8.3%;低置胎盘1例， 占比为1.0%。96例产妇均不同程度的加大抗生素的强度治疗后均治愈出院。见表2。
　　2. 2. 2 产后出血 30例产后出血的主要因素如下：宫缩乏力20例， 占比为66.7%;瘢痕子宫宫腔内胎盘剥离面渗血6例， 占比为20.0%;重度子痫前期2例， 占比为6.7%;前置胎盘1例， 占比为3.3%;胎盘早剥1例， 占比为3.3%。所有产妇经积极对症治疗后均顺利出院;所用药物为缩宫素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛）、钙剂及地塞米松， 仅有3例需输血治疗， 均为瘢痕子宫胎盘剥离面渗血产妇， 经使用强效缩宫剂无效后给予宫腔填塞纱布压迫止血， 失血量达1000～2000 ml， 输入红细胞悬液4～6 u， 冰冻血浆200～400 ml。
　　2. 2. 3 产后尿潴留 22例剖宫产术后尿潴留产妇均为术后留置导尿24 h后拔出尿管后经鼓励及诱导、药物治疗后4～6 h未能自行排尿， 并有憋尿感， 再次留置导尿， 导出潴留尿液为500～1000 ml， 经充分休息及恢复后48～72 h拔出尿管， 均自行排尿。
　　2. 2. 4 仰卧位低血压综合征 17例仰卧位低血压综合征产妇中， 2例发生在麻醉前， 其余均发生在麻醉后， 产妇出现恶心、胸闷、呼吸困难， 血压下降为65～90 mm Hg/40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 经给予吸氧、调整体位及予升压药物后症状缓解。
　　2. 2. 5 腹壁血肿 4例腹壁血肿产妇术后均无发热， 无明显局部疼痛症状。2例为术后常规复查血常规时提示重度贫血， 贫血程度与产后失血量不符， 经复查彩超确诊;1例为出院后术后7 d切口脂肪液化， 在处置切口过程中发现腹壁血肿;另1例为产后42 d常规复查时彩超提示腹壁血肿。前3例均在腰麻下行血肿清除术， 术后均留置引流条一枚， 24 h后拔除， 术中探查血肿实际位置均位于筋膜层与肌层之间， 其中2例给予输血纠正贫血， 治愈出院;第4例经局部理疗、预防感染治疗后保守治疗成功。
　　2. 2. 6 术后副胎盘残留伴晚期产后出血 1例术后副胎盘残留伴晚期产后出血产妇， 为瘢痕子宫， 孕4产2， 曾流产2次， 一次剖宫产术后， 腹壁肥厚， 术后无发热， 阴道流血少于月经量， 术后5 d顺利出院， 术后2周出现阴道流血量多于月经量而来院复查， 无发热， 经彩超提示功能混合回声8.0 cm×7.0 cm， 血常规提示血红蛋白为89 g/L， 行清宫术时确诊为胎盘组织， 面积为8 cm×6 cm， 术后积极对症处置后治愈出院。
　　2. 2. 7 术中取胎困难 2例术中取胎困难产妇中， 1例为横位， 在切开子宫切口抽吸羊水的过程中子宫收缩， 胎体蜷曲， 内倒转困难， 于宫缩间歇期艰难内倒转牵引双足娩出胎儿;1例为双胎， 一个头位， 一个横位， 头位胎儿位于下方， 娩出头位胎儿后， 第2个胎儿破膜后， 发生强烈宫缩， 横位胎儿一上肢及一下肢同时脱出子宫切口， 于宫缩间歇期内倒转， 臀牵引娩出胎儿;2个胎儿娩出时间为3 min内， 新生儿娩出后Apgar评分为6分和7分， 均有不同程度的窒息， 经复苏治疗后5 min的Apgar评分均10分， 均无产伤， 预后良好。 　　3 讨论
　　3. 1 产后发热 产后发热在剖宫产术后并发症中所占比例最大， 占比为55.8%， 其中62.5%为胎膜早破， 破膜后阴道内的病原微生物易上行感染， 感染程度与破膜时间有关， >24 h的感染率增加5～10倍[1];因此， 积极处置足月及有生机儿的胎膜早破， 缩短破膜至胎儿娩出时间是降低术后发热的有效措施， 因此， 妊娠足月无剖宫产指征者破膜后2～12 h内积极引产可显著缩短破膜至分娩的时间， 并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险[1];其中术前患有上呼吸道感染并发术后发热者9例， 均有不同程度的咳嗽及咳痰， 因此， 孕期保持良好的心态， 增强体质， 避免感冒， 亦可降低术后发热的发生率;阴道试产失败改行剖宫产导致发热10例， 其中1例宫口开大9.0 cm因“胎儿窘迫”改行剖宫产产妇术后不明原因发热最高达39.9℃， 经积极给予每8小时1次的3.0 g注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（商品名：舒普深）静脉滴注治疗4 d后体温恢复正常， 痊愈出院。因此， 根据对96例术后发热产妇原因分析， 针对术后输液反应、前置胎盘、切口脂肪液化、羊水Ⅲ度混浊及不明原因等术后发热， 严格把握剖宫产指征， 提高产科医疗水平， 提高助产水平， 积极处置产程， 规范操作， 降低剖宫产率是预防术后发热的根本措施。
　　3. 2 产后出血 根据国内标准判定产后出血：剖宫产术者在胎儿娩出后24 h内出血量>1000 ml者为产后出血[1]。产后出血是严重危及产妇生命安全的并发症， 占产妇死亡原因的首位[2]。30例产后出血产妇中20例为宫缩乏力， 其中胎儿体重>4000 g者12例， 占60.0%， 羊水过多者5例， 占25.0%;胎盘着床偏于子宫角部者2例， 占10.0%， 继发性宫缩乏力产程延长试产失败改行剖宫产者1例， 占5.0%。分析其原因子宫因素占主要原因：由于巨大儿、羊水过多、子宫肌纤维损伤变性， 子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤等原因， 使子宫肌水肿、本身失去弹性及失去对内源性缩宫素的敏感性， 致使子宫肌无法收缩不能有效止血。
　　3. 3 仰卧位低血压综合征 针对产妇特殊生理， 妊娠晚期仰卧状态下增大的子宫压迫下腔静脉， 回心血量减少， 心排出量减少使血压下降[3]， 尤其是处于麻醉状态下， 肌肉等组织进一步松弛， 重力作用压迫力量进一步增大， 加重压迫下腔静脉使血压进一步降低， 加重仰卧位低血压综合征的症状， 因此， 使产妇处于左侧30°左右的侧卧位或麻醉后仰卧位时向一侧搬扶宫体， 使宫体离开对下腔静脉的压迫均能减少仰卧位低血压综合征的发生。
　　3. 4 产后尿潴留 22例剖宫产术后尿潴留的原因分析如下：①精神因素：由于术后24 h撤出导尿管， 术后时间短， 恐惧切口裂开， 精神过度紧张， 产生恐惧、焦虑等不良的心理状态， 影响膀胱的正常紧张性及感受性， 減弱膀胱反射功能而引起排尿困难， 引起尿潴留[1];②手术及导尿原因：由于术后疼痛及留置尿管刺激尿道局部疼痛， 影响膀胱的排尿功能， 产生术后尿潴留;③体位因素：术后切口疼痛导致产妇不敢下床或更换体位， 拒绝排尿， 部分产妇活动不便， 需室内或床上排尿， 产妇不适应此种体位而无法排尿， 导致膀胱过度充盈， 而发生产后尿潴留[4-6]。
　　3. 5 腹壁血肿 腹壁血肿是腹部手术少见的并发症， 本院的剖宫产术后腹壁血肿发生率为0.11%， 分析其发生原因：4例腹壁血肿产妇均为耻骨联合上方横切口， 均为初产妇， 腹壁较肥厚， 其中1例为教师， 患有慢性咽炎， 术后频繁咳嗽， 余无特殊高危因素;腹壁血肿一旦确诊， 如血肿直径≤5 cm， 产妇贫血不重， 且包块已经局限， 无继续活动性出血， 产妇无发热， 无感染迹象者， 可给予保守治疗， 积极预防感染， 局部理疗及给予活血化瘀中药促进吸收;如血肿直径>5.0 cm， 或有活动性出血， 或有感染迹象， 或估计保守成功率低的均应积极采取手术清除血肿， 确切止血， 必要时留置引流条。
　　由此分析：横切口时分离肌层与筋膜层后会有穿行两者之间的血管断裂、断端回缩， 由于产妇特有的高凝状态， 一些小的血管断端会迅速形成凝血栓起到止血的效果， 肌层上方与筋膜之间形成潜在的腔隙， 术后如果有咳嗽或恶心、呕吐等腹压增加症状， 或是粗暴的按摩子宫体， 会使腹壁原已凝血的血管断端凝血块脱落致使再次出血， 由于为慢性失血， 贫血症状往往不典型， 由于腹壁较肥厚， 腹壁下血肿片状弥散在筋膜与肌层之间的潜在腔隙里， 没有典型的 “腹壁包块”的体征。
　　综上所述， 剖宫产术后主要的并发症包括产后发热、产后出血、产后尿潴留、仰卧位低血压综合征、腹壁血肿、术后副胎盘残留伴晚期产后出血、术中取胎困难等， 通过临床实践， 不断总结经验和教训， 对剖宫产产妇的并发症进行防治处理， 进而减少手术的并发症， 提高医疗质量， 从而减少产妇的痛苦。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-04-29]
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