逐级减压套扎法治疗胃底静脉曲张临床观察
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[摘要] 目的 比較逐级减压套扎法与硬化剂治疗胃底静脉曲张的疗效差异，以期为临床提供参考。 方法 选择萍乡市第二人民医院消化内科2018年9月～2019年3月收治的胃底静脉曲张病例80例，随机分为两组，每组各40例，治疗组采取逐级减压套扎治疗。对照组采用传统硬化剂注射法治疗。治疗结束后比较两组患者治疗有效率、并发症发生情况、静脉曲张消除率及再出血率。 结果 （1）治疗后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）两组间并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。（3）首次治疗后治疗组静脉曲张消除率高于对照组，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。全部患者随访3个月，治疗组再出血率低于对照组，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 逐级减压套扎法革新手术方式明显提高疗效，减少复发率，减轻患者负担，具有明显的实用性和先进性，值得在医疗机构推广，尤其是在基层医院，具有良好的社会效益和经济效益。
[关键词] 肝硬化;重度;胃底静脉曲张;逐级减压套扎法
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2020）04-0023-03
Clinical observation of step-by-step decompression and ligation in treatment of gastric fundal varices
LUO Gang1 ZHOU Youmei1 ZHANG Juan1 YAN Hailin2 WANG Liangzhong2
1.Department of Gastroenterology， Pingxiang Second People's Hospital in Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China;
2.Department of General Internal Medicine， Lianhua County Hospital in Jiangxi Province， Lianhua 337100， China
[Abstract] Objective To compare the efficacy of step-by-step decompression and ligation and sclerotherapy in the treatment of gastric fundal varices in order to provide reference for clinical practice. Methods Eighty patients with gastric fundal varices admitted to the Department of Gastroenterology， Pingxiang Second People's Hospital from September 2018 to March 2019 were randomly divided into two groups， with 40 patients in each group. The treatment group was treated with step-by-step decompression and ligation and the control group was treated with conventional sclerotherapy. After the treatment， the treatment effective rate， occurrence of complications， variceal elimination rate and rebleeding rate were compared between the two groups. Results （1）After the treatment， the total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. （2）There was no statistically significant differences in the incidences of complications between the two groups（P>0.05 for all）. （3）After the initial treatment， the variceal elimination rate of the treatment group was higher than that of the control group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. All the patients were followed up for 3 months. The rebleeding rate of the treatment group was lower than that of the control group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The step-by-step decompression and ligation method has revolutionized the surgical method， significantly improved the curative effect， reduced the recurrence rate and reduced the burden on patients. It has obvious practicability and advancement and good social and economic benefits， which is worthy of promotion in medical institutions， especially in primary hospitals. [Key words] Liver cirrhosis; Severe; Gastric fundal varices; Step-by-step decompression and ligation
胃底静脉曲张出血是门静脉高压的严重并发症，临床上约50%的肝硬化容易并发食管胃底静脉曲张，是一种死亡率高的消化道急症，如不及时治疗常造成肝硬化患者失代偿期死亡[1]。胃底静脉曲张破裂出血发生率为10%～36%[2]。随着内镜技术的发展，目前临床最常采用的治疗方法包括内镜下套扎术及内镜下硬化剂注射术，两者各有优缺点。本研究将套扎的操作方法加以优化，对治疗组患者采用逐级减压套扎治疗，与采用传统硬化剂注射法治疗的对照组患者比较，疗效显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院消化内科2018年9月～2019年3月收治的胃底静脉曲张病例80例，随机分为两组，治疗组40例患者采取逐级减压套扎治疗。对照组40例采用硬化剂注射法治疗。纳入标准：（1）内镜检查符合《肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》的重度食管胃底静脉曲张的诊断标准[3];（2）均为首次破裂出血，既往未行静脉曲张手术治疗;（3）本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：（1）胃镜检查的禁忌证;（2）伴有恶性肿瘤患者;（3）伴有严重的心肺肾功能不全。两组患者在性别、年龄、胃底静脉曲张程度、肝功能 Child-Pugh分级方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
两组患者在手术前均采取禁食、静卧、抑酸、补液等常规治疗。患者取侧卧位后全部病例先实施Olympus CV-70 电子胃镜检查，探查胃底静脉曲张的数量、曲张程度、分布情况。对照组患者采用硬化剂注射。以Wilson-Cook 注射针，在出血点附近（1 cm内）静脉注射聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司生产），硬化剂的用量为30～40 mL，术后禁食48～72 h。术后密切观察患者有无活动性出血。
治疗组患者采用逐级减压套扎治疗。确定静脉曲张程度和出血部位后采用美国COOK 公司6连发静脉曲张套扎器。按照逐级减压套扎法进行套扎，首先套扎远心端较细的曲张静脉分支，静脉血管的直径大小可以通过目测或者是以镜身为参照，套扎器宽度与曲张静脉宽度相比小于5 mm即可，将圈套对准套扎靶静脉，然后持续负压吸引至视野完全变红时，释放套扎圈，退镜后观察有无出血，随着较细静脉的套扎上一级较粗的近心端曲张静脉随之变细，此时再套扎较粗曲张静脉。套扎过程中注意观察如无活动性出血可以先套扎破裂出血点附近曲张静脉分支以后再套扎破裂出血点。若有活动性出血可以先套扎出血点，再套扎破裂出血口附近的曲张静脉，如果存在视野不清的情况， 可采取“盲扎”。术后密切观察患者有无活动性出血。两组患者均复查胃镜，随访，必要时行二次治疗。
1.3评价指标
比较两组疗效、并发症发生率（两组患者并发症包括食管狭窄、吞咽障碍、发热、胸骨后疼痛）、静脉曲张消除率及再出血率。胃底静脉曲张缩小50%以上即为显效;胃底静脉曲张缩小不足50%为有效;胃底静脉曲张无改变或出血无控制为无效[3]。
1.4 统计学方法
数据使用SPSS24.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
治疗后，治疗组总有效率为95.0%，对照组为72.5%，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者并发症发生情况比较
两组并发症包括食管狭窄、吞咽障碍、发热、胸骨后疼痛。经比较两组间并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。
2.3 两组患者静脉曲张消除情况比较
首次治疗后治疗组静脉曲张消除率高于对照组，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。全部患者随访3个月，治疗组再出血率低于对照组，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见并发症，胃静脉曲张出血占静脉曲张出血的20%～30%，该病起病急，发展快，死亡率高[4]。目前各指南推荐首选治疗方法包括内镜下套扎术与内镜下硬化剂注射术，经过临床实践发现这两种方法各有优缺点。国内临床多使用硬化剂注射法止血和预防出血，硬化剂聚桂醇通过促进食管胃底曲张静脉周围上皮和曲张静脉之间形成一层纤维化组织从而提高血管抵抗力，形成血栓以止血。在急性出血期，容易因视野不清导致注射失败，引起大出血，造成患者死亡[5-7]。在预防治疗中，也可引起大出血。单纯使用硬化剂治疗并不能充分封堵曲张静脉，再出血风险较大。内镜下食管曲张静脉套扎法具有操作简单、安全有效、并发症少及治疗费用低的优点。但是由于套扎器直径小，难以完全套扎直径较大的血管，并且套扎环也会对血管造成切割的副作用，引起致死性出血[8-11]。一般认为胃底曲张静脉直径较宽，套扎治疗不彻底，疗效差[12，13]。
我科在临床工作中发现较粗的曲张静脉由下一級多条较细的曲张静脉汇集而成，在套扎较细的曲张静脉后，上一级较粗的曲张静脉随之变细，给套扎上一级的曲张静脉创造了条件。经过多次逐级减压套扎后，胃底曲张静脉可达到治愈效果。与传统硬化剂治疗相比，硬化剂治疗风险大，并发症多（肺栓塞、大出血），对操作医师的专业要求高，有局限性[14，15]。我院自2018年6月以来，对我院收治的胃底静脉曲张患者，通过改良套扎方法，采取多次逐级减压套扎法治疗，结果发现，治疗后，采用逐级减压套扎治疗的治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.440，P<0.05）。两组食管狭窄、吞咽障碍、发热、胸骨后疼痛等并发症的发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。首次治疗后治疗组静脉曲张消除率高于对照组，两组差异具有统计学意义（90.0% vs 67.5%，P<0.05）。全部患者随访3个月，治疗组再出血率低于对照组，两组差异具有统计学意义（5.0% vs 25.0%，P<0.05）。本研究数据说明了对比硬化剂治疗，逐级减压套扎法具有疗效好、病情不易反复、安全性相仿的特点。 与传统胃底静脉硬化剂治疗不同，采用逐级减压套扎法治疗胃底静脉曲张，拓宽了套扎法适用证，是对既往胃底曲张静脉硬化剂治疗的革新，是一种安全、经济、有效的胃底静脉曲张微创治疗方法。逐级减压套扎法的难点之一是区别胃底静脉还是胃底黏膜，胃底静脉呈条索状，并且与食管静脉沟通，延续。胃底黏膜呈环状并且套扎过程中有吹气球样征象。另一个难点在于判断胃底静脉宽度及能否套扎，套扎器宽度与曲张静脉宽度相比小于5 mm，若套扎中发现上一级血管缩小程度不够，可以采用毗连套扎方法继续套扎，最后达到治愈效果。另外胃底静脉曲张套扎治疗过程中由于胃腔内光线较暗，内镜视野不清，以及胃底胃液、积血及食物残渣，会比较影响操作，因此在套扎前务必尽量清理胃底积血、积液，如有必要可以一边冲洗一边抽吸，如果難以清理可以等视野转好后再予套扎治疗。本课题研究中胃底静脉曲张患者完成周期可能较长，患者因胃镜检查较痛苦，按时随访难以配合。要严密随访，做好患者思想工作，争取采集完整临床资料。
综上所述，我们认为逐级减压套扎法作为一种微创方案革新了手术方式，治疗胃底静脉曲张安全性高，并发症少，治疗费用低，患者易于接受，适于基层医院推广，可获得良好的社会及经济效益。
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（收稿日期：2019-09-09）
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