妊娠期糖尿病患者血浆中D-二聚体的表达及临床意义
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[摘要]目的 探讨妊娠期糖尿病（GDM）患者血浆中D-二聚体（D-D）的表达及临床意义。方法 选取2017年3月～2018年9月我院妇产科收治的72例GDM患者作为GDM组，选取同期70例正常妊娠的孕妇作为健康组。比较GDM组和健康组的血浆D-D和血浆抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平及GDM组患者治疗前后的血浆D-D水平;根据产妇及新生儿预后情况将GDM组分为预后良好组和预后不良组，比较两组的妊娠并发症发生率和血浆D-D水平。结果 GDM组的血浆D-D水平高于对照组，AT-Ⅲ水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。GDM组治疗后的血浆D-D水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。预后良好组的巨大儿、早产及胎膜早破发生率低于预后不良组，D-D水平低于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 GDM患者的血浆D-D水平较高，其中D-D水平变化在病情发生发展及预后评估方面具有重要意义。
[关键词]妊娠期糖尿病;D-二聚体;预后;临床意义
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0159-03
[Abstract] Objective To investigate the expression and clinical significance of D-dimer （D-D） in the plasma of patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods Seventy-two GDM patients admitted to our department of obstetrics and gynecology from March 2017 to September 2018 were selected as the GDM group， and 70 normal pregnant women during the same period were selected as the healthy group. The levels of plasma D-D and anti-thrombin Ⅲ （AT-Ⅲ） in GDM group and healthy group were compared. GDM group was divided into group with dood prognosis and group with poor prognosis according to the prognosis of parturient and newborn， the incidence of pregnancy complications and the level of plasma D-D were compared between the two groups. Results The level of plasma D-D in GDM group was higher than that in healthy group， and the level of AT-Ⅲ was lower than that in healthy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The level of plasma D-D in GDM group after treatment was lower than that before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of macrosomia， premature delivery and premature rupture of membranes in the group with good prognosis was lower than that in the group with poor prognosis， and the level of D-D was lower than that in the group with poor prognosis， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The plasma D-D level of GDM patients is higher， and the change of D-D level is of great significance in the occurrence and development of the disease and the prognosis evaluation.
[Key words] Gestational diabetes mellitus; D-dimer; Prognosis; Clinical significance
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種具有较高风险的妊娠期并发症，其发病机制目前医学界尚未达成共识，部分研究认为可能与患者机体在妊娠期间分泌的各类激素引起糖类、脂质代谢紊乱有关，导致胰岛素分泌难以满足机体正常代谢的需求[1]。相关研究[2]显示，孕妇在妊娠期由于机体内环境改变以及抗凝机制失活，导致血液黏稠度异常增高，进一步加重血液淤滞的情况，孕产妇和新生儿易出现多种围生期并发症，甚至对其生命安全造成严重影响。既往研究[3-4]显示，血浆D-二聚体（D-D）水平升高能充分反映患者的血液高凝状态，与GDM的发生发展密切相关，目前国内外针对其与预后的关系报道较少。本研究旨在探讨GDM患者血浆中D-D的表达及临床意义，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年3月～2018年9月我院妇产科收治的72例GDM患者作为GDM组，选取同期70例正常妊娠的孕妇作为健康组。GDM组中，预后良好组28例，预后不良组44例;年龄21～33岁，平均（27.87±2.26）岁;孕龄23～35周，平均（32.49±1.58）周。对照组中，年龄21～35岁，平均（28.67±2.97）岁;孕龄22～35周，平均（32.17±1.24）周。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者及其家属均知情同意。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①单胎，初次妊娠者;②符合中华医学会妇产科学分会制定的《妊娠合并糖尿病诊治指南》（2014年版）[5]中相关诊断标准者;③入组前行饮食和运动疗法控制血糖者。排除标准：①其他严重并发症者;②合并妊娠期高血压、肝肾功能不全、心力衰竭及严重心律失常、严重感染、恶性肿瘤病史、血液疾病者。
1.2方法
两组均行产前常规检查，GDM组进行GDM规范化治疗，根据患者血糖情况和体重指数（BMI），严格控制糖类和脂质的摄入，适量补充相应维生素，每日餐后30 min进行散步或太极等非剧烈运动，30 min/次，2次/d。每日监测患者空腹和餐后血糖，对于饮食和运动疗法效果不佳的患者可选择三餐前使用短效胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整胰岛素使用剂量，用药期间严密观察患者的血糖指标，防止出现低血糖等不良反应，治疗至妊娠终止。
1.3观察指标及评价标准
比较GDM组和健康组的血浆D-D和血浆抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平及GDM组患者治疗前后的血浆D-D水平;根据产妇及新生儿预后情况将GDM组分为预后良好组和预后不良组，比较两组的妊娠并发症发生率和血浆D-D水平。①采用胶体金法和相应的试剂盒（南京基蛋生物科技有限公司，批号：20170221、20171213）检测两组受试者的血浆D-D水平。②采用免疫比浊法和相应的试剂盒（成都协和生物技术有限责任公司，批号：20170118、20171125）检测两组受试者的血浆AT-Ⅲ水平。③妊娠并发症包括巨大儿、早产、胎膜早破等情况。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 GDM组和健康组D-D和AT-Ⅲ水平的比较
GDM组的血浆D-D水平高于健康组，AT-Ⅲ水平低于健康组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 GDM组治疗前后血浆D-D水平的比较
GDM组治疗治疗后的D-D水平为（0.42±0.07）mg/L，低于治疗前的（1.83±0.21）mg/L，差异有统计学意义（t=3.124，P<0.05）。
2.3预后良好组和预后不良组妊娠并发症发生率和血浆D-D水平的比较
预后良好组的巨大儿、早产、胎膜早破发生率低于預后不良组，血浆D-D水平低于预后不良组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
GDM是由于妊娠引起的孕妇机体代谢功能发生改变，具体表现为各类升糖激素分泌异常旺盛，血糖升高引起胰岛素需求量急剧增多，部分孕妇会出现一定程度的胰岛素抵抗，同时由于胰岛β细胞分泌量过大导致机体失去调节血糖的能力，最终发生糖脂代谢紊乱[6-7]。血糖、血脂升高激活多种信号转导途径诱发氧化应激反应，造成血管内皮损伤，血小板于损伤处聚集，继而引发凝血因子大量分泌，血管内微血栓形成，血液呈高凝状态。大量研究[8-10]显示，GDM是围生期重要的危险因素之一，容易引起孕产妇与新生儿出现早产、流产、巨大儿、羊水过多、胎儿宫内窘迫、新生儿黄疸、新生儿缺血缺氧性脑病等诸多并发症，对孕产妇及新生儿的健康甚至生命安全造成巨大威胁，早期确诊、及时干预是控制病情发展的重要手段。
血浆D-D是继发性纤溶特有的代谢产物之一，GDM患者由于高糖的影响，机体会生成大量氧自由基，引起多种血管损伤机制，血管壁受到损伤后会迅速加快血管硬化速度，有助于血栓的形成，最终引发继发性纤溶，因而血浆D-D能够对GDM起到一定的预测作用，相关研究[11]显示，将孕妇血D-D水平纳入常规检查范围，有助于早期筛查GDM并对围生期并发症的出现有一定预测价值;AT-Ⅲ是血液中活性凝血因子中最重要的阻碍因子，直接在血液凝固以及纤维蛋白溶解的过程中起到重要作用，李玉琴[6]研究显示，AT-Ⅲ的水平高低能直接反映孕妇机体血管内的凝血情况，对GDM有一定的预测价值。本研究结果显示，GDM组的血浆D-D水平高于对照组，AT-Ⅲ水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。GDM组治疗后的血浆D-D水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。提示血浆D-D与GDM的发生发展密切相关，血浆D-D水平越高，GDM病情越严重，可能是因为GDM患者的机体凝血功能失衡、纤溶亢进，表现为血浆D-D水平升高。相关学者研究[12]显示，检测GDM患者的D-D水平可以对患者病情发展做出合理的判断，与本研究结果相符。
确诊为GDM的患者经多种治疗手段早期干预，可极大改善预后，降低孕产妇及胎儿不良反应发生率，既往研究[13-14]显示，监测血浆D-D水平可反映机体的凝血功能和纤溶状态，不仅可以用于判断病情发展，对围产期并发症的预测也有重要价值。本研究结果显示，预后良好组的巨大儿、早产、胎膜早破发生率低于预后不良组，血浆D-D水平低于预后不良组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示血浆D-D水平可以作为预测围生期并发症的指标，原因可能是患者血液呈现高凝状态，易引发血管内广泛微血栓形成，造成孕产妇及胎儿缺血缺氧的情况，不利于孕产妇及新生儿的预后。李琴等[15]学者研究显示，D-D水平对围生期并发症具有一定的预测价值，结论与本研究结果一致。 综上所述，血浆D-D和AT-Ⅲ水平可以很好地反映GDM患者血液高凝状态，对其病情发展的评估以及对围生期并发症的预测具有重要参考价值。
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（收稿日期：2019-04-23 本文编辑：刘克明）
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