GRACE评分对PCI术后远期冠状动脉血栓事件的预测价值

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　　【摘要】目的评价全球急性冠状动脉事件注册评分（globalregistryofacutecoronaryevents，GRACE）对急性冠状动脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后远期冠状动脉血栓事件（CTE）的预测价值。方法选取我院行PCI手术患者5216例，截止至2017年5月31日，5216例患者均完成随访，平均随访（22.36+3.01）个月，其中50例患者发生CTE事件（0.96%）;按是否发生CTE将受试者分为CTE组50例和非CTE组5166例;术后予口服阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT），至少服用1年，记录CTE发生情况并评估GRACE出院评分对CTE的预测价值。结果CTE组患者既往GRACE评分、内生肌酐清除率<60mL/min、心肌梗死史、PCI手术史外周血管病病史及脑卒中史比例均高于非CTE组（P<0.05）;根据患者GRACE出院评分分为低危组（3864例）中危组（1252例）及高危组（100例），各组CTE事件发生率为27例（0.69%）15例（1.20%）和8例（8.00%），组间差异有统计学意义（P<0.01）;Pearson相关分析表明GRACE出院评分危险分层与CTE发生风险呈正相关（r=0.07，P<0.01）;ROC曲线分析结果显示GRACE评分预测ACS患者的CTE事件的曲线下面積（AUC）为0.61（95%CI：0.52～0.70，P<0.01）。结论GRACE出院评分危险等级与CTE风险呈正相关，但预测价值有限。
　　【关键词】全球急性冠状动脉事件注册评分;介入治疗;冠状动脉;血栓事件;预测
　　中图分类号：R541.4
　　文献标识码：A
　　文章编号：1009-816X（2019）06-0552-03
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.022
　　急性冠状动脉综合征（ACS）是临床最为常见的心血管疾病之一，近年来致死率呈持续上升的趋势【1】。目前主要的治疗手段为经皮冠状动脉介入（PCI），但冠状动脉血栓事件（CTE）是PCI术后最常见和严重的不良事件，及时准确预测CTE风险对降低ACS患者的死亡率具有重要意义。目前学会指南均.认为双联抗血小板治疗（DAPT）是预防PCI术后CTE的重要措施，但远期预后仍不理想【2，3】。全球急性冠状动脉事件注册评分（GRACE）是国内外推荐的ACS患者死亡风险评价标准，大量研究均认为GRACE可用于评估PCI患者住院期间及出院短期死亡风险【4，5】，但对于药物洗脱支架（DES）植入术后CTE风险的远期预后研究仍较少，基于此，本研究选择我院DES术后接受DAPT的ACS患者进行长期随访，评价GRACE评分对远期CTE风险的评估价值。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：选取2014年5月至2015年5月在北京市仁和医院心内科接受PCI手术的ACS患者5347例，排除标准：出院时未接受DAPT者;DES置入不成功者;术中或院内出现严重出血事件者;院内出现心肌梗死或支架内血栓者;住院期间死亡及出院后失访者。共5216例患者符合入组标准被纳入研究，其中男4022例，女1194例，年龄36～69岁，平均（57.61±9.72）岁。截至2017年5月31日，5216例患者均完成随访，随访时间为19～28个月，平均（22.36+3.01）个月，治疗过程中189例因不良反应改为单抗治疗（单用阿司匹林81例，单用氯吡格雷108例），其余患者均按要求完成DAPT治疗。其中50例患者确诊出现CTE事件（0.96%）。按是否发生CTE将患者分为CTE组（n=50）和非CTE组（n=5166）。本研究经医院伦理委员会批准通过，且患者均签署知情同意书。
　　1.2方法：所有患者入院后需接受心电图、X光、超声心动图检查，空腹采集患者术前血液样本，常规检测肝肾功能、心肌酶、血常规等指标，并记录年龄、性别、既往史等一般资料。术后给予100mg/d阿司匹林+75mg/d氯吡格雷的DAPT治疗，每天1次，推荐至少服用1年。所有患者每6个月通过电话、书信等方式进行随访，并由两名有经验的心脏科医生分析临床资料确定终点事件。
　　1.3评分标准：根据GRACE评分系统进行危险分层：低危≤88分，88分<中危≤118分及高危>118分【6】。
　　1.4临床终点定义：CTE即自发性心肌梗死或支架内血栓形成【7】。心肌梗死即血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（≥99%参考值上限），并至少符合以下任一条【7】：（1）存在缺血症状或新发生的缺血性心电图改变;（2）心电图下形成病理性Q波;（3）影像学证实有新的心肌失活或新发的室壁运动异常;（4）冠状动脉造影或尸检证实其内有血栓。主要出血事件按照心脏病学会关于出血的定义【8】。
　　1.5统计学处理：应用SPSS22.0版统计学软件，计量资料以（x±：s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用x2检验。采用Pearson相关性分析危险分层与CTE的关系，使用受试者工作特征（ROC）曲线评估GRACE出院评分对远期CTE的预测价值，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组ACS患者基线资料比较：两组年龄、性别、体质量指数（BMI）、临床诊断、疾病类型、高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、贫血、心率>100次/min、慢性心力衰竭史、心电图ST段偏移、既往冠状动脉旁路移植术（CABG）史等资料组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;而CTE组患者GRACE评分、内生肌酐清除率（CrCI）<60mL/min、心肌梗死史、PCI手术史、外周血管病病史及脑卒中史比例均高于非CTE组（P<0.05），见表1。 　　2.2GRACE出院评分危险分层与CTE风险的关系：根据患者GRACE出院评分分为低危组（n=3864）、中危组（n=1252）及高危组（n=100），各组CTE事件发生率为27例（0.69%）、15例（1.20%）和8例（8.00%），组间差异有统计学意义（x2=53.26，P<0.01）;Pearson相关分析表明GRACE出院评分危险分层与CTE发生风险呈正相关（r=0.07，P<0.01）。2.3ROC曲线分析结果：GRACE评分预测ACS患者的CTE事件的曲线下面积（AUC）为0.61（95%CI0.52～0.70，P<0.01），见图1。
　　3讨论
　　及早准确识别ACS患者院外死亡或CTE风险对于改善PCI不良预后具有重要的临床意义【9】。GRACE出院评分是评估ACS患者短期院外死亡及心.肌梗死风险的推荐评分方案，已得到学界的普遍认可【10】，但其对ACS患者远期CTE事件的评估价值研究较少。基于此，本研究经过大约两年的长期随访观察，分析比较GRACE出院评分对DES置入术后ACS.患者远期CTE风险的预测价值，结果显示ACS患者共出现50例CTE事件，发生率为0.96%。通过对PCI手术患者的随访，发现术后1年内支架内血栓的发生概率为0.54%，两年发生率为0.77%，低于欧美人群（即“亚洲悖论）【11】，与本研究结果基本一致。同时本研究结果还提示GRACE出院评分高危患者发生CTE的风险更高，该评分对CTE有一定的预测价值。
　　因此临床可通过GRACE出院评分有效识别置入DES术后CTE高危患者，可有目的性地严密监控该部分患者生命体征，有效控制ACS患者死亡率。通常来说AUC是判断试验准确度的重要指标，而理想的AUC值为1，在诊断试验中AUC值在0.5～0.7之间则说明诊断价值较低，在0.7～0.9之间则说明诊断价值在中等水平，而AUC值>0.9则说明具有较高的诊断价值【12】。本研究中ROC曲线分析结果显示GRACE出院评分对于接受DES置入术后连续DAPT治疗的ACS患者发生CTE事件风险具有一定的预测价值，但预测价值有限（AUC<0.7）。虽然国内研究结果也曾报道称GRACE评分对ACS患者长、短期死亡风险的预测价值较好【13，14】，但本研究结果表明GRACE评分对ACS患者PCI术后发生远期CTE事件的预测价值不高，提示在CRACE出院评分中可能没有将一些影响CTE的因素排除在外，进而对研究结果造成了一定影响。近年来，虽有多种PCI术后发生.缺血事件风险的评价工具，但均存在一定的局限性，如PARIS评分中未加人血小板及心功能指标等【15】。而本研究尚存在不足之处，如本文为单中心研究，部分因素可能会引起研究结果的偏差;其次，未研究联合生物标志物、相关功能指标能否提高风险评分的预测效果。
　　综上所述，GRACE出院评分危险等级与CTE风险呈正相关，但其预测价值有限，需进一步的多中心研究，为临床建立预测价值更高的评分模型。
　　参考文献
　　【1】Asher E，Biton Y，Fink N，et al. TCT-480 prior clopidogrel therapy in patients presenting with acute coronary syndromes （ACS ）is associated withincrease risk of stent thrombosis【J】.J Am Coll Cardiol，2014，64（11 ）：B141-B141.
　　【2】陈纪林，高立建.经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗研究进展【J】.中国循环杂志，2014，29（3）：161-163.
　　【3】张丽君，黄淑田，王瑞英，等.经皮冠状动脉介入治疗术后冠心病患者双联抗血小板药物应用时间与预后的相关性研究【J】.中国心血管杂志，2015，20（2）：114-118.
　　【4】朱鼎粵，朱继金，温汉春，等.GRACE评分对急性冠脉综合征患者心源性死亡风险的预测价值【J】.中国循证心血管医学杂志，2015，7（1）：27-30.
　　【5】刘龙，刘亚男，徐海明，等.红细胞分布宽度联合GRACE评分对急性冠脉综合征患者风险预测【J】.中国实验诊断学，2016，20（2）：217-219.
　　【6】The task force for the management of unstable angina/ non ST elevation myocardial infarction of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association. ACCF/ AHA focused update of the guideline for themanagement of patients with unstable angina/ non ST elevation myocardialinfarction：a report of the American college of cardiology foundation/ 'American heart association task force on practice guidelines【J】. Circulation，2012，126：875-910.
　　【7】中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段拾高型心肌梗死诊断和治疗指南【J】.中华心血管病杂志，2015，43（5 ）：380-393.
　　【8】The task force for the management of acute coronary syndromes of the european society of cardiology. ESC guidelines for the management of acutecoronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment ele-vation【J】. E Heart J，2011 ，32：2999-3054.
　　【9】邓启垣，何鹏程，王坚平，等.ACS患者经皮冠状动脉介入治疗围术期Lp-PLA2水平与主要不良心脏事件的关系【J】.心脑血管病防治，2017，17（6 ）：424-426.
　　【10】陈军，朱继金，向迪凯，等.危险评分系统对急性冠脉综合征患者住院心脏性死亡风险的预测价值与比较研究【J】.中国急救医学，2014，34（2）：145-148 .
　　【11】Levine GN，Jeong YH，Goto S，et al. World heart federation expert consensus statement on antiplatelct therapy in east asian patients with ACS orundergoing PCI【J】. Gfob Heart，2014，9（4 ）：457-467.
　　【12】孟凡星，卢再鸣，于兵，等.磁共振T2 mapping成像在乳腺病变良恶性鉴别诊断中的应用【J】.中国临床医学影像杂志，2013，24（5）：317-320.
　　【13】吉春玲，周厚榮，彭春红，等.CRACE、APACHEI及REMS 3种评分对急性心肌梗死患者近期死亡风险预测价值的比较研究【J】.中华危重病急救医学，2013，25（11 ）：660-663.
　　【14】赵雪燕，李建新，唐晓芳，等.GRACE出院评分对急性冠状动脉综合征患者介入术后院外远期死亡的预测价值【J】.中华医学杂志，2018，98（7 ）：496-501.
　　【15】Baber U，Mehran R，Giustino G，et al. Coronary thrombosis and majorbleeding after PCI with drug-eluting stents：risk scores from PARI【J】. JAm CollCardiol ，2016，67（19 ）：2224-2234.
　　（收稿日期：2019-1-9）
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