术后病人深静脉血栓护理进展
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【摘 要】针对外科手术并发静脉栓塞的原因，应于围术期采取有效预防及护理措施。文章综述了术后静脉栓塞全面护理，使DVT 的发生率明显减少，达到了DVT 早期的预防效果。
【关键词】术后：深静脉血栓：护理
【中图分类号】 R249 【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）05-03-276-01
下肢深静脉血栓（low extremity deep venous thrombosis，LDVT）形成是围手术期病人常见的并发症，围手术期内病人长期卧床，血流缓慢，伴有静脉壁损伤和血液凝固性增高等病理生理改变，大大增加了小腿腓肠肌静脉和（或）髂股静脉血栓形成的可能性。一旦发生深静脉血栓，随时可能脱落导致肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），危险极大。血栓形成后易于附着于血管壁，未经溶解的血栓可发生机化，在此过程中静脉瓣膜受到破坏甚至消失或者粘附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即产生血栓形成后综合征（post-thrombosissyndrome，PTS），严重影响病人术后生存质量[1]。为了降低术后静脉栓塞的发生率，围术期采取措施并加强护理。本文对250例术后患者提供针对性预防及护理服务，现报道如下。
1 临床资料
选取2016年1月～2017年6月到本院行外科手术治疗的250例患者作为研究对象，其中，男120例，女130例;年龄16～78 岁，平均（31.4±6.5）岁。其中，普外科90例，骨科80例，脑外科50例，妇科22 例，泌尿外科8 例。
1.1 预防方法
1.1.1 术前健康知识宣教 对于患有高脂血症、糖尿病、高血压、心脏病等疾病的患者，应加强健康宣教，使患者认识到这些疾病是术后静脉栓塞主要高危因素，做好自我防护。术前应禁止吸烟，防止尼古丁刺激血管，引起静脉收缩。
1.1.2 术前细致检查 应积极纠正术前存在的凝血功能异常、肝功能异常，并注意控制血糖对具有危险因素的病人，术前应进行LDVT 风险的评估，并以此为依据对这些病人作预防性抗凝治疗。术前预防性抗凝治疗的药物主要包括：
（1）低分子肝素（low molecular weight heparin，LWMH）。
（2）低剂量普通肝素。对术前已服用维生素K拮抗剂等口服抗凝药物的病人常需暂停口服药物，改用低分子肝素或普通肝素抗凝，即选用过渡（桥接）抗凝策略。脓毒症病人早期（6 d）即为LDVT的高发期，尽管接受了抗凝治疗，LDVT的发生率仍可达5%左右;妊娠及产褥期、服用激素类药物史也是发生LDVT 较重要的危险因素。具有较高的心血管事件危险因素，且使用阿司匹林作为二级预防心血管疾病的病人，术前应继续服用阿司匹林;具有较低的心血管事件风险因素，且使用阿司匹林作为一级预防心血管疾病的病人，术前7～10 d 停止服用阿司匹林;冠脉搭桥术后，同时使用阿司匹林和其他抗血小板药物（如氯吡格雷）的病人在术前5 d 停止服用除阿司匹林以外的抗血小板药物[1]。
1.1.3 术中预防 在手术操作过程中，应纠正患者的脱水症状，保持患者水、电解质的平衡。术中应选择正确的穿刺部位进行穿刺，尽量选择上肢作为穿刺点，防止下肢深静脉受到损伤[2]。手术操作动作要轻柔，减少术中出血，对出血点正确止血，缩短止血带捆扎时间。
1.2 护理方法
1.2.1 密切观察病情监测患者的生命体征，及时发现患者全身出血情况。测量患者小腿下1/3及大腿中下1/3 处的肢体的周径，并与正常肢体周径比较。如果患者皮肤发硬、温度升高，下肢静脉怒张明显，肿胀、疼痛严重，应提高下肢深静脉栓塞形成的警惕性。及时通知医师，以免延误处理时机。
1.2.2 鼓励患者在术后多饮水，纠正脱水症状。饮食清淡，减少食盐摄入;避免辛辣、高脂食物的摄入;促进排便，减轻大便时因腹内压升高而对静脉回流的影响。
1.2.3 间断气囊压迫（ intermittent pneumatic compression， IPC） 。许多患者手术前适用间断气囊压迫，而手术后则改用分级加压弹力袜[3]（ GECS） 。在外科患者中，可有效预防无症状DVT 和症状性PE，可与药物预防或间断气囊压迫联合使用，以增加治疗效果。其禁忌证是严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。使用方法：①注意大小合适和穿着方式; ②正确测量患者的下肢周径、选择合适尺寸; ③确定穿着时，足趾洞在足趾平齐; ④每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变; ⑤不要向下翻折; ⑥每日脱下时间不超过30 min; ⑦确保足趾活动自如。
1.2.4 术后肢体保温、按摩、活动情况 下肢保温，尤冬季保护肢体，并保持室内25℃左右，以免在缺氧状态下增加组织耗氧量。患者手术回病房后按摩，每次5 - 10 分钟，每隔1 小时钟1 次，至术后6 小时。按摩时患者仰卧体位，首先摇摆其脚趾、踝关节，操作者利用左手将患者的踝关节上方轻轻托起，右手将足趾握住，对趾间关节、跖趾关节实行3 - 5 次的屈伸運动; 其次，用右手将跖趾关节握住，轻轻摇晃，再进行腓肠肌挤压，操作者一手将其患肢缓慢抬高，另一手则在腓肠肌的位置，同时挤压和放开动作交替进行，约重复3 - 5 次既可。同时，也可将患者的肢体平放在床上，重复上述动作按摩对侧肢体。按摩力度护理人员按摩手法应轻柔，关节的活动范围应从小到大，手法从轻到重，争取患者能够积极配合。用棉垫垫在患者的足跟下，使患者的足跟与床面呈25°～30°，患者小腿略悬空;知晓术后早期活动的重要性，避免长期坐卧，至少每4h 活动肢体1 次，争取术后第1 天协助患者下地活动。 1.2.5 心理护理 患者心理负担较重，由于对疾病缺乏了解，担心疾病能否医治。护士应主动与患者沟通。
1.3 术后发生LEDVT治疗
1.3.1 急性期控制水肿，减轻疼痛，及时卧床休息至少2 周，抬高患肢20° ～ 30°，膝关节屈曲10° ～ 15°，这种体位严禁按摩患肢或做剧烈运动，以免因栓子脱落引发肺栓塞，同时观察患肢皮温及足背动脉搏动情况，每日测量并记录双下肢不同平面的周径。
1.3.2 抗凝： 发病3 d 以内，使用尿激酶;低分子右旋糖酐250 ml 静脉滴注，连用2 ～ 3 d。3 d 以上用低分子肝素钙5 000 U 皮下注射，B id，共5 ～ 7 d，输注低分子右旋糖酐或复方丹参注射液抗凝治疗，配服阿司匹林、双嘧达莫等抗血小板聚集药物治疗。要严密观察切口有无渗血及全身皮肤，黏膜有无出血点，定时检测出凝血酶原时间，观察二便的颜色等。
2 结果
250例外科疾病患者中，有6 例發生静脉栓塞，占4.55%，1周后肿胀疼痛明显减轻，髂股静脉血栓患者2 例给予低分子肝素及尿激酶溶栓治疗后，半年后肢体肿胀基本消退，恢复行走，其他患者住院15 ～ 40 d 后均痊愈出院，无一例出现深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞及死亡。
3 讨论
外科手术后并发静脉栓塞， 其1 h 内的死亡率高达43%，是外科手术后较为危重的并发症。DVT 最大的危险是栓子脱落引起肺栓塞，肺栓塞致死率相当高。静脉回流减慢： 一、手术中硬膜外麻醉的作用，下肢肌肉失去肌泵作用和血管舒张反射，外周静脉扩张诱发血栓形成。二、术后患者呈仰卧位，自主活动受限，加上手术过程时间长，下肢制动，血流缓慢淤滞。三、在解剖上左髂静脉受右髂动脉骑跨，左侧静脉回流缓慢，有报道左与右之比为3︰1[4]。血液高凝： 除伴有LEDVT 高危因素外，老年人术前长时间禁食、禁水，可伴有不同程度脱水，血液浓缩。静脉壁损伤： 当静脉壁受到任何因素（如机械性损伤、感染性及化学性损伤等）损伤时，都会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原裸露，血小板发生聚集，释放许多生物活性物质，形成血栓。静脉受压： 术后患者伤口长时间沙袋压迫，使静脉回流受阻。腹股沟疝手术部位的同侧发生LEDVT，说明沙袋压迫的重量与压迫时间对髂股静脉造成的血栓形成有关系。据文献报道，部分LEDVT 发生可由髂静脉梗阻、受压引起。有文献报道，采用网塞充填疝环术后伴发LEDVT 病例。其他病因：如年龄、肥胖等。下肢深静脉血栓多为中年以上，老年人的发病率特别高。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多种疾病，如恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病等，这是静脉血栓形成的重要因素。其次老年人静脉老化。早发现、早治疗，预防栓子脱落，尤其预防肺栓塞，是整个治疗过程中的关键所在;加强患者各方面的针对性的护理，准确执行溶栓、抗凝及祛聚治疗，促进患者早日康复。
4 小结
通过不同的护理措施，使护理人员更善于观察病情变化，提高护理人员的专业业务水平，患者及家属感受到优质护理服务带来的好处，减少了患者并发症的发生，减轻了患者的痛苦，减少了护患纠纷，提高了患者的满意度。
参考文献
[1] 艾宇航.围手术期病人下肢深静脉血栓的预防及治疗对策.中国实用外科杂志，2012，32（11）：912-915.
[2] 于海荣. 预防下肢深静脉栓塞的护理[J]. 解放军护理杂志，2011，28（15）：47-48.
[3] 陈浩东. 下肢深静脉血栓形成的研究进展. 河北联合大学学报，2012：14（6）：795-797.
[4] 杨东生，刘克忠. 围手术期干预对预防腹股沟疝术后下肢深静脉血栓形成的影响. 中华疝和腹壁外科杂志（，2012，6（4）：932-934.
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