三维步态分析仪指导下的康复训练对中枢神经损伤患者步行功能的影响

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　　【摘要】目的观察在三维步态分析仪指导下的康复训练对中枢神经损伤患者步行功能的影响。方法将符合入选标准的中枢神经损伤患者32例采用治疗前后自身对照的方式，评估治疗疗效。所有患者接受步态评估，采用GaitWatch三维步态分析仪（章和电气，广州），根据评估结果针对性的进行综合的康复训练。所有患者疗程开始前、疗程结束后进行三维步态分析。结果治疗后，患者的步频、步幅、步速、步态周期、髋膝关节屈曲伸展角度、步长偏差、左右摆动相偏差与治疗前比较，差异均有有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。结论三维步态分析仪可客观、有效指导中枢神经患者步行功能的康复训练。
　　【关键词】三维步态分析;运动学参数;中枢神经损伤
　　中图分类号：R74
　　文献标识码：A
　　文章编号：1009-816X（2019）06-0582-02
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.032
　　中枢神经损伤导致的步行障碍严重影响患者的日常生活质量，是康复治疗的重点、难点之一。如何客观的评价病人的步态和步行功能，给予针对性更强的康复训练并评价其疗效，是人们关心的问题。本文应用三维步态分析仪对中枢神经损伤步行功能障碍患者进行康复训练，疗效满意，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：选择2016年1月至2017年12月我院收治的中枢神经损伤伴有步行功能障碍32例，其中男20例，女12例，年龄30～83岁，平均（57.72±12.74）岁;病程3～8个月，平均（4.2+1.7）个月;脑梗死16例，脑出血11例，脑外伤5例。入选标准：（1）有明确近期中枢神经损伤病史，经头颅CT或MRI确诊为脑血管意外、脑外伤且伴有异常步态;（2）能独立或在监视下行走12m以.上;（3）患者意识清楚，无严重的认知和感觉障碍，无感觉性失语，能理解简单的动作性指令并能遵照执行;（4）病程在3个月以上12个月以内;（5）患者同意参加本次康复治疗、步态测试与训练。排除标准：（1）有严重感染、严重痉挛、关节疼痛、心力衰竭等因素导致不适合或不能行走的患者;（2）本次中枢神经损伤未进行规范康复者;（3）认知障碍，不能配合训练者。
　　1.2方法：所有患者均接受基础疾病药物治疗，常规使用尼麦角林片，有肢体麻木的患者使用甲钴胺片，脑梗死患者使用阿司匹林，阿托伐他丁钙片。治疗师在康复治疗前对患者的三维步态结果进行分析，制定相应的康复方案。根据结果可以得出患者异常步态的主要问题及产生的相关原因，如肌张力高、髋膝关节角度受限、患肢的负重能力差、重心转移差、左右下肢运动的不对称等，采取针对性的康复训练，以Bo-Bath疗法、Brunnstrom疗法、Rood疗法、本体感神经肌肉促进疗法、运动再学习等为基本方法，综合运用其技术进行康复治疗，内容包括改善髋膝关节活动度、抗痉挛训练、单足负重训练、躯干协调性训练、骨盆控制性训练、平衡训练、步行训练等，同时注意对家属的指导以配合康复治疗，每周5次，每次45min，总疗程为4周。
　　1.3评定指标：对所有选定的中枢神经损伤伴有异常步态患者在疗程开始前、疗程结束后采用GaitWatch三维步态分析仪（章和电气，广州）分析步态时空参数和对称性参数。患者在评估时均身穿普通衣服和习惯性平底鞋，并分别将7个传感器按要求固定好后，在安静不受干扰的测试走廊上直线行走12m，系统会自动还原患者行走的步态姿势，并得出分析报.告。主要观察的步态运动学参数为步频、步幅、步速、步态周期、步长偏差（左右肢步长相减的绝对值）、左右摆动相偏差（左右摆动相相减的绝对值）髋膝关节屈曲伸展角度。
　　1.4统计学处理：应用SPSS13.0版统计软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验。
　　P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　治疗4周后，患者步频、步幅、步速、步态周期、步长偏差、左右摆动相偏差、膝关节屈曲伸展角度、髋关节屈曲伸展角度与治疗前比较差异有统计学意义（均P<0.05或P<0.01），见表1。
　　3 讨论
　　步行是中枢神经损伤患者首要的康复目标。但.在脑损伤后6个月期间，约有30%的患者无法独立行走，传统行走训练对脑损伤患者有改善作用但不够显著【1】。很大一部分原因是无法对患者的步态做精确的分析，从而能够给予确切的指导。目前的步态评定多采用目测法，定性分析容易产生误差，也无法全面的从步态的矢状面、横切面、冠状面三个方向进行评估，而定量的描述就更难了。应用三维步态分析仪，可以精确测量各种步态参数并进行治疗前后的对比分析，能客观定量的评价患者的步态情况，同时根.据三维步态分析结果得出患者异常步态的主要问题，寻找造成这些问题的原因，并以此来制定更有针对性的训练计划，最后客观的评价康复后的步态改善情.况。本研究采用国产三维步态系统对中枢神经损伤患者的下肢关节运动与步行能力进行定量和定性测评，该系统操作简便，能为临床的康复评定、治疗和康复医学研究提供客观数据。
　　本研究结果显示脑损伤患者步频、步幅、步速都会有明显减少，而步速是影响步行的重要参数，也是反映患者步行能力的敏感、可靠而准确的指标【2】。影响步速的主要因素有患者的单足负重能力、步行的稳定性及对下肢的控制能力【3】。通过三维步态评估可以发现患者下肢的单支撑相和摆动相的明显缩短是导致步态周期延长，步速减慢的根本原因，因此增加单足支撑训练是改善步速的有效方法。本研究结果也验证了通过增加单足支撑训练，提高了步态的稳定性，從而明显提高步行速度，缩短了步态周期。
　　患者偏瘫侧和健侧运动的不对称性是影响步行能力的重要原因【4】。患侧髋膝屈伸角度的不对称是描述患者下肢运动不对称的有价值的指标。通过三维步态分析仪可以得知患者在治疗前的髋关节活动度主要表现为后伸受限，膝关节活动度为屈曲受限。患者偏瘫侧的肌张力增高，肌力下降以及关节挛缩是导致患者髋膝关节角度受限的主要原因。徐光青等【5】的研究显示，患者髋关节后伸和膝关节屈曲运动异常对最大步行速度有显著影响，患侧髋关节后伸对身体重心的侧方移动有显著影响，而步态周期中的身体重心侧方移动、患侧髋关节伸展和膝关节屈曲运动等三维运动学参数异常才是影响中枢神经损伤后步行能力恢复的主要因素。在步态周期中，身体重心的侧方移动距离与步宽成正比，另外还受髋关节活动的影响【6】。因此通过提高髋膝关节的控制能力，如加强髋关节的伸展训练（强化训练臀大肌，放松髂腰肌）;强化膝关节的控制训练（股四头肌的强化训练）;提高髋膝关节活动度训练;重心的转移训练等能有效的提高患者的步频、步幅和步速。这也与本研究的结果相符合。治疗4周后可以发现患者的步速、步频、左右摆动相偏差、髋膝关节角度等前后参数明显好转。
　　综上所述，三维步态分析仪指导下的康复训练通过更客观、定量的评价中枢神经损伤患者的步态情况，分析异常原因，制定更有针对性的康复治疗计划，能进一步提高康复疗效，惜本文观察时间短，远期效果有待进一步观察。
　　参考文献
　　【1】侏童，冯玲，吴月峰，等.运用三维步态分析评价下肢机器人训练对偏瘫患者步行能力的影响【J】.中华物理医学与康复杂志，2017，39（4）：267 -271.
　　【2】王桂茂，齐瑞，严隽陶.中风偏瘫步态的生物力学与运动学特征分析【J】.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（40 ）：8169 - 8172.
　　【3】王桂茂，严隽陶.应用三维运动解析技术定量观测步态变化【j】.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（35 ）：7081 - 7083.
　　【4】万青，吴伟，刘慧华，等.脑卒中偏瘫患者偏瘫步态的时空及关节运动学参数分析【J】.中国康复医学杂志，2014，29（11）：1026-1030.
　　【5】徐光青，兰月，毛玉口，等.影响脑卒中偏瘫患者步行能力的三维运动学因素【J】.中华物理医学与康复杂志，2010，32（9）：673-676.
　　【6】Tyaon SF. Trunk kinematica in hemiplegic gait and the effect of walkingaids【J】. Clin Rehabil，1999，13：295 - 300.
　　（收稿日期：2019-7-10 ）
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