基于聚类分析的王振涛应用水丸剂治疗心悸病用药规律研究

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　　【摘 要】 目的：探討和总结王振涛教授应用水丸剂辨治心悸病的学术思想和用药规律。方法：以王振涛教授在河南中医药大学第二附属医院门诊应用水丸剂治疗心悸病例为研究对象，提取处方药物建立数据库，然后用SPSS 19.0统计软件进行频率、聚类分析，分析其应用水丸剂治疗心悸的用药规律。结果：共有196份病例纳入研究，共得药物191味，常用中药有茶树根、甘草、丹参、茯苓、三七、茯神等10味。聚类分析发现生脉散、四参定悸饮、桂枝甘草汤、黄连温胆汤、冠心Ⅱ号方以及解郁安神、健脾调肠类方药为王振涛教授辨治心悸病应用水丸剂的基本方药。结论：王振涛教授应用水丸剂辨治心悸从“虚”“痰”“瘀”“热”论治，以益气养阴温阳、清热化痰活血为原则，兼之注重解郁安神、健脾调肠。
　　【关键词】 心悸;水丸剂;王振涛;聚类分析;用药规律
　　【中图分类号】R289 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）4-0009-05
　　Study on the Regularity of Wang Zhentao’s Application of Water Pills in the Treatment of
　　Palpitation Based on Cluster Analysis
　　SUN Qian1 XU Yuqian1 WANG Zhentao2* LI Kang2
　　1.Henan University of Traditional Chinese Medicine，Henan Province，Zhengzhou 450046，China;
　　2.The Second Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine / Department of Cardiology，Henan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Henan Province，Zhengzhou 450002，China
　　Abstract：Objective To explore and summarize the academic thought and rule of application of water pills in the differential treatment of palpitation by Professor Wang Zhentao.Methods Professor Wang Zhentao applied the water pill to treat palpitations in the outpatient department of the Second Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine.The database of prescription drugs was extracted.Then SPSS 19.0 statistical software was used to analyze the frequency and cluster analysis of the application of water pills in the treatment of palpitation.Results A total of 196 cases were included in the study，a total of 191 drugs were obtained.There were 10 commonly used traditional Chinese medicine，such as tea root，licorice，salvia miltiorrhiza，Poria cocos，Panax notoginseng，Poria，etc.Cluster analysis showed that Shengmai Powder，Sishen Dinghui decoction，Guizhi Gancao decoction，Huanglian Wendan decoction，Guanxin Ⅱ prescription，relieving depression and calming mind，invigorating spleen and regulating intestines were the basic prescriptions for Professor Wang Zhentao’s application of water pills in the differential treatment of palpitation.Conclusion Professor Wang Zhentao should treat palpitation by differentiating and treating palpitation from “deficiency”，“phlegm”，“blood stasis” and “heat”.The principle of replenishing qi and nourishing yin and warming yang，clearing heat and resolving phlegm and activating blood circulation，and paying attention to relieving depression and calming the mind，invigorating the spleen and regulating the intestines. 　　Key words：Palpitation; Water Pill; Wang Zhentao; Cluster Analysis; Medication Rule.
　　王振涛教授为全国优秀中医临床人才，国务院政府特殊津贴专家，首届河南省名中医，从事临床、研究、教学近40年，擅长心悸、胸痹、心衰等心系疾病的诊疗，在心悸病的防治及病后调理方面擅用水丸剂。本研究收集、整理王振涛教授治疗心悸病应用水丸剂病例，构建处方数据库，进而基于“SPSS 19.0”软件，对收集到的处方数据库进行挖掘分析，统计药物的使用频次、常用剂量、常用药物类别、药物之间的关联度，探讨其处方用药规律，以深入研讨王振涛教授辨治心悸应用水丸剂的用药经验和学术思想。
　　1 资料与方法
　　1.1 处方来源 选取王振涛教授2013年3月至2019年6月河南中医药大学第二附属医院门诊治疗心悸处方196张。
　　1.2 纳入和排除标准 纳入标准：符合《中医内科学》[1]心悸病诊断标准;病历资料完整，中医证型、治法、方药、剂量组成明确;中医遣方用药以治疗心悸为主。排除标准：不符合纳入标准者;治疗期间患者出现严重不良反应停药者;脱落病例。
　　1.3 处方录入与核对 参照《中华人民共和国药典》[2]规范统一处方中药名称，如葳蕤、玉竹等规范为玉竹;炒酸枣仁、炒枣仁规范为酸枣仁等。此外，此外，饮片炮制前后无差异的统一用生品，有较大差异的则分开录入，如生甘草、炙甘草;生姜、炮姜;入药部位不同而功能有所差异者予以分开录入：瓜蒌皮、瓜蒌子;紫苏梗、紫苏叶等。将上述甄选并规范的处方录入Microsoft Excel 2010建立数据库，并采用二分类变量进行二元量化赋值，1=是，表示处方中有此味中药录入;0=否，表示处方中无此味中药。考虑录入过程中可能出现错误，在完成录入后，再由双人对录入数据与数据源进行核对。
　　1.4 数据分析 本次研究中采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析处理。对王振涛教授应用水丸剂治疗心悸的药物进行频数统计，对于出现频率较大的药物进行聚类分析。
　　2 结果
　　2.1 病例信息 本研究纳入的心悸病患者共196例，其中男93例，占比47.45%，女103例，占比52.55%。发病年龄多集中于36～55岁和56～70岁2个年龄段，其中大于35岁的人群占比67.35%。见表1。
　　2.2 频数分析 对录入数据库的196张处方中的药物进行频次统计，获得191种中药，共计4125味次，平均每张处方约为21味药，将用药频次进行降序排列，使用频次≥30的药物共有45种，贡献率占总处方量的80.15%。其中使用次数最多的中药是茶树根、甘草、丹参、茯苓、三七、茯神、黄连、陈皮、麦冬、郁金10味，其水丸剂用药剂量较汤剂推荐剂量有所不同，见表2。参照《中药学》[3]和《中药大辞典》[4]内容，按照功效对其分类。其中补益药752次，清热药512次，消食药340次，活血化瘀药330次，利水渗湿药305次，安神药279次，理气药177次，收涩药150次，化瘀止血药149次，化痰药88次，解表药83次，化湿药68次，温里药40次，平肝熄风药33次，见表3。
　　2.3 聚类分析 将王振涛教授应用水丸剂治疗心悸病的频数≥30次以上的中药共45味进行聚类分析，绘制聚类树状图。如图1所示。
　　根据以上聚类结果，并结合相关临床知识及王振涛教授经验，高频使用药物聚6类时，各类药物基本上达到稳定，见表4。
　　3 讨论
　　 心悸是以自觉心中悸动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证，其相当于现代医学中的各种心律失常、心脏神经官能症、心功能不全等具有心悸临床表现的疾病。心悸的病因多与体质虚弱、劳欲过度、七情内伤、感受外邪或药食不当等有关，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不宁，或痰饮火瘀阻滞心脉，扰乱心神[5]。本病易反复，病程较长，王教授根据“缓则治其本”和“丸者，缓也”的理论，常选用水丸剂治疗此类疾病。
　　本研究对搜集整理出的196例病案基本信息进行分析，发现应用水丸剂的患者多为中老年人，剂数6～10剂不等，可供病人服用3～6个月。进一步对水丸剂处方用药进行频数分析，发现常用中药频次≥30次的药物有45种，应用频次前10位的药物分别为：茶树根、甘草、丹参、茯苓、三七、茯神、黄连、陈皮、麦冬、郁金，且水丸剂药用剂量较汤剂用量有所不同。对其中高频中药的药类进行频次统计，使用频次排在前4位的分别是补益药、清热药、消食药、活血化瘀药。因此王振涛教授应用水丸剂治疗心悸病主要以补益清热活血为原则，长期用药又兼重顾护胃气。
　　选方用药归类方面，通过聚类分析，结合临床专业知识，发现聚6类时药物相对稳定，聚类分析显示，C1类为麦芽、神曲、山楂、诃子、芡实、白术、砂仁、龙骨、牡蛎、柴胡、桔梗、佛手、隔山消、党参，主要为疏肝解郁、安神定悸、健运脾胃、调理肠腑类中药。丸者，以“缓”为治，王教授应用水丸剂治疗心悸，平均每张处方21味药，此类大方丸剂具备作用靶向宽泛、缓和持久的特点，且诸药之间具有协同增效、相须相使、制约减毒等作用，适宜于亚健康状态和慢性复杂性疾病[6]。因此，遣方用药时兼顾他法：心悸的发生发展往往与肝气郁结有关，用药中常加用疏肝解郁之品;心悸为异常之“动”，“动之者镇之以静”，故治疗多辅以安神定悸之法;《素问·上古天真论》有言“五七，阳明脉衰”，提示人到中年以后胃肠功能开始渐衰，再加上丸劑长期服用，为防止胃气受损和保证大肠“传化”功能正常，临证时勿忘健运脾胃、调理肠腑。但上述药物在临床应用中一定要辨证使用，不可盲目堆砌。C2类为桂枝、肉桂、甘草，主要功用益气温阳，为桂枝甘草汤的主要药物。桂枝甘草汤出自《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，是仲景益气温阳治疗心悸的基础方，王教授多以此方用于缓慢性心律失常属心阳亏虚者，二者相配，有补心气、振心阳之功。有论述[7]证明仲景方中桂枝原为肉桂，王振涛教授临床应用中常以桂枝与肉桂同用。C3类为五爪龙、山茱萸、知母、麦冬、玉竹、西洋参、五味子、红景天，主要功用为益气养阴清热，为生脉散的主要药物。心之气阴不足，心神失养，则发为心悸，生脉散用西洋参，能补心气，兼养心阴，性凉又可清热，兼之麦冬、五味子一润一敛，气复阴存，脉得气充，则可复生。五爪龙又称“南黄芪”，国医大师路志正先生认为其辛、甘，性平、微温，功擅益气补虚、健脾化湿，具有补而不燥、祛邪不伤正的功效[8]。山茱萸补益肝肾，红景天益气活血，玉竹养阴除烦，研究表明三者均具有抗心律失常的作用[9-11]。C4类为茯苓、茯神、远志、龙齿、苦参、莲子心、郁金、酸枣仁、百合，主要功用养阴安神、清热活血为主，为四参定悸饮的主要药物。四参定悸饮[12]由当代上海名医张镜人四参饮合古方安神定志丸加减而成，王振涛教授通过长期的临床研究，认为快速性心律失常的病机特点可归纳为气阴两虚、瘀热互结，四参饮中太子参补益心气，丹参凉血活血，苦参苦寒清心，沙参滋润上焦，然心悸以“悸”为主症，因此合安神定志丸以养心安神定悸，再加莲子心、酸枣仁、百合、郁金，全方共奏益气养阴、清热活血、养心安神之功。C5类为茶树根、丹参、赤芍、红花、三七，主要功用活血化瘀，为冠心Ⅱ号方的主要药物。清代王清任指出血瘀可致心悸，《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》谓“心跳、心悸，用归脾安神等方不效，用此法百发百中。”若心阳不振，或心气不足，运血无力，或年老营血枯涩，脉络不畅，均可导致血行涩滞，瘀血内阻，形成心悸、怔忡。冠心Ⅱ号方虽为临床用于治疗冠心病常用方，但其活血化瘀之效在心悸病的应用中亦有卓效。茶树根[4]清热活血强心，主治心脏病，三七活血散瘀，多研末入丸散剂，二者在心脉瘀阻型心悸中也有很好的疗效。C6类为半夏、枳实、陈皮、黄连、莱菔子、黄芩，主要功用清热燥湿化痰，为黄连温胆汤的主要药物。随着现代物质水平的提高，饮食失宜易损伤脾胃的运化功能，化湿生痰，日久蕴而化热，痰热交结，扰动心神，发为心悸。组合中黄连苦、寒，有清热燥湿，泻火解毒的功效，可清心火;半夏辛、温，有燥湿化痰的功效，合用可增清热化痰的功效;陈皮辛、温、苦，可理气化痰，健脾燥湿;枳实辛、酸、苦、微寒，可理气降逆化痰;黄芩清热燥湿，泻上焦之火热，为治痰治热之上品;莱菔子既可以降气化痰，又能甘平护胃，故在水丸剂中常用之。 　　 总之，王振涛教授认为该病为本虚标实之证，虚则气血阴阳虚，心神失养，实则气滞、血瘀、痰热痹阻心脉，扰动心神，考虑到本病易反复，故在临证中可选用水丸剂来治疗，取其“用药之舒缓而治之”之意，处方用药以益气养阴温阳、清热化痰活血为主，并佐以疏肝解郁、安神定悸、健运脾胃、调畅肠腑之法，通补兼施，标本兼顾，疗效甚佳。
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　　（收稿日期：2019-12-09 编辑：刘 斌）
　　作者简介：孙乾（1993-），男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治心血管疾病。E-mail：sunq0321@qq.com
　　通信作者：王振涛（1962-），男，汉族，博士，主任医师、博士生导师，研究方向为中医药防治心血管疾病。E-mail：13803817796@139.com
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