MRI增强在剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊断中的应用价值

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　　[摘要] 目的 探讨MRI增强在剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊断中的应用价值。方法 回顾性分析该院2016年2月—2019年2月经临床及病理证实为疤痕妊娠的23例患者。结果 18例长T1、长T2信号阴影表现为近似圆形、均匀，5例长T1、长T2信号表现为近似圆形、混合。 结论 剖宫产瘢痕妊娠的MRI增强成像具有特定的属性，对临床及超声或其他诊断技术难以诊断的病案可进行进一步的MRI增强成像检查，提高诊断率。
　　[关键词] MRI增强，剖宫产术，妊娠瘢痕，应用价值
　　[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（c）-0177-03
　　The Value of MRI Enhancement in the Diagnosis of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section
　　WU Xiao-gang
　　Department of Radiology， Wuzhong People's Hospital， Suzhou， Jiangsu Province， 215128 China
　　[Abstract] Objective To explore the value of MRI in the diagnosis of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods A retrospective analysis of 23 patients with scar pregnancy confirmed by clinical and pathology from February 2016 to February 2019 in the hospital. Results The shadows of 18 long T1 and long T2 signals were approximately circular and uniform， and 5 long T1 and long T2 signals were approximately circular and mixed. Conclusion MRI-enhanced imaging of cesarean section scar pregnancy has specific properties， and further MRI enhanced imaging examination can be performed for clinical and ultrasound or other diagnostic techniques that are difficult to diagnose， and the diagnostic rate can be improved.
　　[Key words] MRI enhancement; Cesarean section; Pregnancy scar; Application value
　　剖宮产后瘢痕妊娠（CSP）是指剖宫产后的第二次妊娠，其中妊娠囊或胚囊被植入先前子宫切口的瘢痕中。这是最不常见的异位妊娠。CSP是剖宫产手术后非常常见的长期并发症之一。最近几年以来，生活条件的改善造成剖宫产的概率也随之增加，致使CSP的发生率也就跟着逐年增加[1-2]。大量临床研究表明CSP的临床表现缺少一定的敏感性与特异性，容易造成漏诊以及误诊，给临床医师或者医院带来负面影响，亦或是造成患者并发其他严重并发症。所以及时有效的正确诊断和治疗对于临床CSP是非常重要和必要的。目前至少在国内各大医院对CSP的MRI增强诊断报道的例数还是比较少的。该次研究对2016年2月—2019年2月，该院经临床病理证实的瘢痕妊娠23例CSP的患者的MRI影像进行回顾性分析，为CSP的早期诊断提供有效的依据，现报道如下。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　该次选取的23例患者均为临床及病理证实为疤痕妊娠的患者。年龄21～36岁，平均（27.2±3.6）岁。前次剖宫产是1～2次。瘢痕妊娠与最后一次剖宫产的间隔为2～10年。瘢痕妊娠与剖宫产的平均间隔为（4.5±1.3）年。所有患者均有绝经史，51～87 d，平均（60.3±9.7）d。其中阴道不规则出血有4例，规律性出血的有1例，人工流产后阴道出血1例，有轻微的下腹部疼痛4例，血HCG明显升高。23例患者全部都经过手术病理样本取样证实，并且所有的患者既往都没有糖尿病、高血压、心脏病、肺部疾病、肝脏疾病、肾病等慢性疾病。
　　1.2  仪器与方法
　　采用GE1.5T磁共振扫描，患者取仰卧位，盆腔相控阵线圈。扫描序列包括：横断位T1WI序列，重复时间（TR）540.00 ms，回波时间（TE）9.27 ms;横断位T2WI抑脂序列， TR 4 040.00 ms， TE 89.52 ms;矢状位T2WI抑脂序列， TR 4 300.00 ms， TE 107.89 ms;冠状位T2WI抑脂序列， TR 3 400.00 ms， TE 67.52 ms;DWI序列（b值=700），TR 4 825.00 ms， TE 82.20 ms;视野（FOV）为320 mm×320 mm，矩阵256×256，轴位层厚6 mm，冠状位及矢状位扫面层厚5 mm，扫描范围：从腰5椎体下缘水平到会阴部层面;增强扫描时向肘静脉内注射Gd-DTPA造影剂，剂量0.1 mmol/kg，速度为2 mm/s，注射后分别行横断位、冠状位、矢状位T1WI压脂增强扫描。 　　2  结果
　　MRI增强诊断正确23例，准确率100%。
　　①病灶的部位：病灶均位于子宫前下壁，局部可见剖宫痕，呈稍长T1稍短T2信号，邻近瘢痕处可见妊娠囊。②病灶的大小和形态：病灶呈圆形或类圆形;该组病例最小病灶大小约15 mm×12 mm×16 mm，最大的约50 mm×32 mm×37 mm。③病灶信号特点：18例增强MRI显示病灶边界清晰，表现为妊娠囊包膜完整，为稍长T1、长T2信号影，增强后呈环形强化;5例境界模糊，妊娠囊包膜不完整，表现为类圆形混杂长T1、长T2信号。
　　图1A-C，女，30岁，术后证实为疤痕妊娠。
　　图1A，失状位T2WI抑脂像示子宫前下壁疤痕处肌层明显变薄、凹陷，宫腔内疤痕处见类圆形高信号孕囊，边缘较清，信号均匀。
　　图1B，失状位T1WI增强示孕囊内容物未见强化，囊壁环状强化。
　　图1C，横断位T1WI示子宫腔内见类圆形低信号孕囊，周围少许高信号出血。
　　图2A-C，女，31岁，疤痕妊娠患者。图2A，失状位T2WI抑脂像示子宫体积增大，子宫前下壁疤痕处肌层变薄较明显，疤痕处见团块状高、低混杂信号，向前压迫膀胱。
　　图2B，失状位T1WI增强呈不均匀强化，边界欠清，周围见迂曲血管。
　　图2C，横断位T1WI示团块状高、低混杂信号，条片状高信号为出血。
　　3  讨论
　　3.1  病因及发病机制
　　目前临床对于CSP的病因仍然不清楚，没有明确的病因，但是正在研究当中，取得了一定的进展。一般公认为CSP与子宫内膜发生损伤或者病变、子宫切口良久不愈以及瘢痕的形成有很大的关系[3-4]。第2次怀孕时，怀孕的卵子会穿透疤痕和植入疤痕的小裂缝，因为肌肉层和子宫内膜没有正常的疤痕，底部的蜕膜发育不良或有缺陷，直接由营养物质营养。细胞侵入子宫肌层，促使绒毛附着于子宫的肌层并且移植转移，更严重的情况造成了穿透子宫肌层和浆液层。因为此病变的局部血管非常的多，然而术中子宫肌层又没有正常的瘢痕，所以不能达到有效的止血。清洁子宫腔时很容易导致无法控制地出血。
　　3.2  MRI增强表现特点
　　MRI是诊断 CSP 的重要影像学方法之一，检查准确率高。当超声诊断存在疑问或需要进一步明确诊断时，这时候增强MRI成像仅是一种补充检查手段。 软组织的高分辨率和增強磁共振成像的多序列，多指数和多向性的成像特点在评价盆腔的内部结构等多方面具有相当大的优点，所以对CSP的临床诊断具有十分重要的意义。 增强的MR成像可以清楚地显示妊娠囊前壁下子宫节段，子宫内膜腔，剖宫产瘢痕和妊娠囊之间的关系，也将使妊娠囊的位置明确定义，子宫肌层的厚度和子宫的绒毛侵入邻近器官，并通过测量妊娠囊的大小，发现病变的信号特征，病变与周围组织解剖关系及子宫周围有无出血，是一种有效的监测治疗方法。此外，MRI增强可以准确显示病灶的位置和穿刺部位，为评价病灶的疗效提供较高的参考价值[5-6]。该研究对23例患者中的6例进行了介入性子宫动脉栓塞和甲氨蝶呤灌注治疗。4例采用甲氨蝶呤和口服米非司酮治疗。其中1例入院前阴道不规则出血，1例人工流产后阴道出血，但是手术在进行过程中都非常顺利，使出血的量非常少。
　　3.3  鉴别诊断
　　①难免流产，子宫增大，妊娠囊落入子宫峡部，但胎儿囊变形，胎儿已经死亡，妊娠囊不能侵入肌层，子宫峡部的前壁切口肌肉层没有看到变化，血供不丰富，HCG水平下降，伴有阵发性腹痛、阴道出血等。②宫颈妊娠：子宫颈管放大，可以看到孕囊内，子宫颈紧密关闭，肌肉层的子宫前壁是完整的，和血液供应子宫峡部切口并不富裕[7]。③恶性滋养层的肿瘤：疤痕妊娠的图像可以在肌肉层现在的混合信号，丰富的血液供给组织，有时难以区分。
　　增强MRI技术可以获得清晰的子宫及孕囊的多维图像，区分宫腔，全面观察孕囊与子宫瘢痕的关系，从而达到准确诊断。有学者发现，剖宫产后子宫瘢痕妊娠的主要影像学表现为子宫瘢痕内的囊性、囊性结节或肿块。增强磁共振成像和磁共振成像可以诊断，但增强MRI还可以进一步澄清是否有出血子宫腔内孕囊，观察子宫肌肉层的厚度和是否有绒毛的入侵，这是一种理想的方法在子宫疤痕妊娠的早期诊断。该研究结果显示，MRI增强诊断正确23例，准确率100%，经手术病理证实。与朱辉等人[8]的研究结果（MRI增强准确率95%）相似。同时，子宫瘢痕妊娠易发生胎盘植入、胎盘粘连、前置胎盘等。增强MRI显示胎盘边缘良好，可早期鉴别诊断胎盘。这组患者发现了危险的前置胎盘。此外，需要识别与滋养细胞肿瘤，子宫疤痕妊娠的MRI图像的特点，焦或弥漫性子宫肌层内的入侵，常常伴随着相邻关节显示不清楚或中断，部分典型的肌肉“葡萄”或“蜂巢”形状的变化，动态增强的特点是快进快出密集的模式。
　　综上所述，增强MRI可用于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的准确诊断，具有较高的应用价值。
　　[参考文献]
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　　[7]  李凤梧，李岩.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床分析[J]. 智慧健康， 2018， 4（1）：34-36.
　　[8]  朱辉， 钱林清， 周建良. 磁共振成像增强在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的应用[J]. 实用医技杂志， 2018（1）：27-29.
　　（收稿日期：2019-09-24）
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