基于MMC模式对糖尿病视网膜病变患者血糖控制及自我管理能力的影响

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　　[摘要]目的 探討基于国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）模式在糖尿病性视网膜病变（DR）患者中的应用效果。方法 选取2018年8月～2019年8月我院收治的126例DR患者作为研究对象，通过随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各63例。对照组患者采用传统干预模式，观察组患者在对照组的基础上结合MMC模式。比较两组患者的自我管理能力及干预前后血糖指标[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）]水平。结果 观察组患者的血糖监测、DR知识、饮食控制、规律锻炼、足部护理、遵医用药达标率均高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.143、4.881、4.203、4.148、4.476、4.805，P<0.05）。两组患者干预前的FPG、2 h PBG、HbA1c水平比较，差异无统计学意义（t=0.093、0.195、0.603，P>0.05）;观察组患者干预后的FPG、2 h PBG、HbA1c水平均低于对照组，差异有统计学意义（t=9.390、10.833、6.968，P<0.05）。结论 基于MMC模式可提高患者自我管理能力，有利于血糖控制。
　　[关键词]国家标准化代谢性疾病管理中心;糖尿病视网膜病变;血糖;自我管理行为
　　[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）3（a）-0091-04
　　Effect of MMC model on blood glucose control and self-management ability in patients with diabetic retinopathy
　　WANG Mian-jiong   LIN Qiu-qiang   CHEN Ting-yang   CHEN Ze-jun
　　Department of Endocrinology， People′s Hospital Chenghai Shantou， Guangdong Province， Shantou   515800， China
　　[Abstract] Objective To explore the application effect of the national metabolic management center （MMC） model in patients with diabetic retinopathy （DR）. Methods A total of 126 patients with DR who were admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were selected as research objects. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 63 cases in each group. Patients in the control group used the traditional intervention mode， and patients in the observation group added the MMC model on the basis of the control group. The self-management ability and levels of blood glucose indicators （fasting plasma glucose [FPG]， 2 hours postprandial blood glucose [2 h PBG]， and glycated hemoglobin [HbA1c]） before and after intervention in two groups of patients were compared. Results The compliance rates of blood glucose monitoring， DR knowledge， diet control， regular exercise， foot care， and compliance with the medicines in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （χ2=5.143， 4.881， 4.203， 4.148， 4.476， 4.805， P<0.05）. There were no significant differences in the levels of FPG， 2 h PBG， HbA1c before intervention between the two groups of patients （t=0.093， 0.195， 0.603， P>0.05）. The levels of FPG， 2 h PBG， and HbA1c after intervention in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （t=9.390， 10.833， 6.968， P<0.05）. Conclusion Based on MMC model can improve self-management ability of patients and it is beneficial to blood glucose control. 　　[Key words] National metabolic management center; Diabetic retinopathy; Blood glucose; Self-management ability
　　近年来，随着我国经济发展，居民生活水平提高，饮食结构改变，糖尿病患病率不断提高。糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常见、严重微血管并发症之一，该症已成为糖尿病患者视力受损，甚至致盲的主要原因。相关研究表明[1]，良好血糖控制可减少、延缓糖尿病慢性并发症发生、发展，良好血糖控制需依赖患者良好自我管理行为。杜军辉等[2]研究指出，目前我国多数DR患者缺乏对糖尿病、DR基本知识及自我管理意识，仅采用传统干预模式难以满足患者对疾病知识需求。国家标准化代谢性疾病管理中心（national metabolic management center，MMC）是一种新型综合管理模式，为探讨基于MMC模式在DR患者中的应用效果，对我院收治的126例DR患者进行研究，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年8月～2019年8月我院收治的126例DR患者作为研究对象。纳入标准：①入选患者符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》[3]中诊断标准;②糖尿病病程≥3年，且伴有不同程度视网膜病变;③单眼发病，未失明;④患者对本研究知情、同意。排除标准：①合并严重心、脑血管疾病;②存在意识障碍;③严重肾病综合征;④合并其他眼底疾病;⑤合并恶性肿瘤。通过随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各63例。观察组中，男38例，女25例;年龄38～71岁，平均（49.85±4.65）岁;病程3～10年，平均（5.74±0.76）年;病理类型：非增值性DR 33例，增值性DR 30例。对照组中，男35例，女28例;年龄37～72岁，平均（50.03±4.47）岁;病程3～12年，平均（5.98±1.52）年;病理类型：非增值性DR 37例，增值性DR 26例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审批。
　　1.2方法
　　對照组患者采用传统干预模式，以门诊教育、电话随访、健康讲座方式对DR患者进行健康教育，患者出院第1周进行1次电话随访，之后每2周进行1次电话随访，每4周以电话、短信形式通知患者参与健康知识讲座。健康教育内容涉及饮食指导、运动锻炼、遵医用药3个方面。
　　观察组患者在对照组的基础上结合MMC模式，强化对患者综合管理，MMC管理具体如下。（1）成立MMC管理小组。组内成员包括1名副主任医师、2名主治医师、3名责任护士、1名护士长。副主任医师为小组组长，负责质量控制及管理效果评估;主治医生职责是监控、分析患者疾病相关各项指标，制定治疗方案;责任护士职责是为患者建立MMC档案，并指导患者下载、安装MMC管家手机软件（Application，APP），明确健康教育内容。（2）MMC平台应用。该平台采用标准化糖尿病及其并发症一站式综合管理模式，平台设有接待台、宣教中心、随访门诊及并发症等区域。患者首先在前台护士获取条形码，即MMC ID号，扫码后进入建档流程，流程包括生命体征测量、血液、尿液数据监测、病史采集、病情评估、诊疗建议。MMC平台通过建立多个移动互联网平台，实现各角色、各场景之间数据共享，该平台还提供MMC管家APP、医家APP、远程会议等功能。MMC管家APP功能包括以下功能：①患者登录后可查看检测结果，患者可对自身病情进行自我跟踪。②获取随访报告，报告内容包括当前治疗方案，疾病相关指标结果及其变化趋势。③自我管理，完成生活行为问卷，实现院内外数据同步展示。④根据患者随访报告，制定个体化健康教育，并向患者推送疾病相关食品、药品、生化指标科普文章。⑤制定血糖监测方案，并实时提醒，实现远程干预。⑥实现预约申请、讲座预约。MMC医家APP功能：①医护人员登录后可查看院内患者各项数据，院外数据同步，以动态曲线展示患者关键性指标，能直观了解患者病情。②科普推送。③可在平台展示疑难病例的各项信息及数据，为远程诊断提供数据支持。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组患者的自我管理能力及干预前后血糖指标水平。
　　①自我管理能力：根据8项Morisky药物依从性量表（eight-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[4]评估患者自我管理能力，该量表包含血糖监测、DR知识、饮食控制、规律锻炼、足部护理、遵医用药6个维度，共24个条目，每个条目采用5级评分法评分，每个维度总分20分，得分≥10分为达标，反之为不达标，统计达标率。②血糖控制：采用酶法测定糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c），用葡萄糖氧化酶测定空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2 hours postprandial blood glucose，2 h PBG）。仪器为日本东芝-120全自动生化分析仪，葡萄糖试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司，HbAlc试剂盒购自日本积水医疗株式会社。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者自我管理能力的比较
　　观察组患者的血糖监测、DR知识、饮食控制、规律锻炼、足部护理、遵医用药达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者干预前后血糖指标水平的比较 　　两组患者干预前的FPG、2 h PBG、HbA1c水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组患者的FPG、2 h PBG、HbA1c水平均低于本組干预前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者干预后的FPG、2 h PBG、HbA1c水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　DR是糖尿病常见微血管并发症之一，有关数据调查显示，我国糖尿病发病率居全球首位，DR发病率亦呈上升趋势发展，现已成为威胁人们视力健康的重要眼病，DR的防治逐渐引起患者、医护人员、社会重视[5]。由于我国糖尿病患者的健康认知普遍处于中低下水平，因此患者自我管理行为较差。颜萍平等[6]研究表明，糖尿病患者血糖控制不良与自我管理存在密切关联。患者自我管理能力差，不利于血糖控制，血糖波动大及长期高血糖会造成持续性视网膜毛细血管受损，加快DR发生及发展，最终致盲[7]。可见，提高DR患者自我管理能力，有效控制血糖对延缓DR进展，控制病情具有重要意义。
　　传统健康教育模式是采用单向知识灌输，该模式可一定程度提高患者自我管理能力，对于发生、发展具有长期性、复杂性的DR患者而言，干预效果欠佳[8]。随着信息网络时代来临，基于网络化健康教育将成为今后发展方向。MMC模式是一种基于互联网院内外数据共享，实现糖尿病等代谢性疾病的全病程管理模式，该管理模式通过将先进诊疗技术与互联网管理结合，为患者提供一站式诊疗服务;通过移动互联平台建立及多中心数据共享，形成线上、线下、院内、院外多重获益诊疗模式，通过国家协同诊治网络形成，开创患者、医生、医院、社会共赢的新型诊疗模式。
　　MMC平台通过每周向患者推送DR相关知识，可让患者随时、随地进行DR相关知识学习，使其学习积极性和主动性得到显著提高。血糖监测作为DR患者自我管理重要环节，可直接反映DR治疗及自我管理效果，并能为治疗方案制定及调整提供理论依据[9-10]。通过系统学习DR相关知识，可提高患者对血糖监测的重视，并坚持监测血糖指标，将结果上传至MMC管理平台，医务人员可更详细了解患者血糖指标动态变化，及时调整治疗方案。遵医行为是DR患者自我管理中重要分支，MMC小组成员通过MMC平台可提醒患者遵医嘱服药、做好饮食控制、足部护理、坚持运动锻炼，并根据患者平台上的各项指标数据，予以个体化健康教育指导，提高患者对DR相关知识掌握程度。本研究结果显示，观察组患者的血糖监测、DR知识、饮食控制、规律锻炼、足部护理、遵医用药达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示基于MMC模式可提高DR患者自我管理能力，原因是MMC模式可实现对DR患者系统管理，指导患者正确服药、饮食、锻炼等，充分发挥医护人员监督、管理作用，继而提高患者自我管理行为。
　　方敏等[11]研究指出，与糖尿病无视网膜病变患者比较，DR患者在监测血糖、饮食、运动、用药自我管理行为良好率明显更低。郭丽花等[12]研究也表明，DR患者自我管理行为越差，血糖达标率越低，而良好的血糖控制对控制DR发展具有重要作用。HbA1c可反映机体过去6～8周血糖水平，是糖尿病诊断、治疗检查金标准[13]。生侠等[14]研究表明，DR患者的FPG、HbA1c水平显著高于糖尿病患者，糖尿病患者病程越长、FPG和HbA1c水平越高，发生DR风险越大。在MMC平台上，患者可获取DR相关知识及健康咨询，使用“快速预约”功能可与医生建立“一对一”诊疗，医生可通过MMC平台了解患者疾病相关信息及指标数据，对治疗方案进行调整，对于血糖水平控制有益。患者可将自身血糖指标上传至MMC平台，MMC管理小组通过平台中“随访报告”功能实时掌握患者血糖指标动态变化，根据各项指标改善情况调整健康教育内容、方式，并根据其结果向患者推送相关科普知识，保障患者院外管理质量。林嘉敏等[15-16]将MMC管理应用于出院后2型糖尿病患者中，结果提示，患者干预后自我管理能力得分较干预前显著提高，血糖指标较干预前明显降低。本研究结果显示，两组干预后的FPG、2 h PBG、HbA1c水平较干预前显著降低，与对照组干预后比较，观察组血糖指标降低更明显（P<0.05），提示基于MMC模式可控制DR患者血糖，对于延缓疾病进展具有重要意义。
　　综上所述，基于MMC模式可提高DR患者自我管理能力，有效控制血糖，对于控制DR发展有利。
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　　（收稿日期：2019-09-29  本文编辑：任秀兰）
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