右美托咪定在ICU患者纤支镜检查中的应用体会和效果分析

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　　【摘要】 右美托咪定作为临床新型的、高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂， 在重症加强护理病房（ICU）患者纤维支气管镜（纤支镜）检查中的应用具有很好的镇痛镇静效果， 对于医生完成临床操作有很好的协助作用， 对ICU患者在检查中的医疗舒适度以及检查中机体生命体征的安全性具有明显的作用， 采用该方式对ICU患者进行纤维支气管镜检查时应排除相关的禁忌证， 有利于舒适医疗理念的推广
　　【关键词】 右美托咪定;重症加强护理病房;纤维支气管镜检查
　　【Abstract】 Dexmedetomidine， as a new clinical and highly selective α2 adrenergic receptor agonist， has a good analgesic and sedative effect on patients in intensive care unit （ICU） undergoing fiberbronchoscopy. Dexmedetomidine has a very good role in assisting doctors in completing clinical operations， and has a significant effect on the medical comfort and the safety of vital signs during the examination of ICU patients. In this way， the contraindications should be excluded when performing bronchoscopy on ICU patients， which is conducive to the promotion of the concept of comfortable medical treatment.
　　【Key words】 Dexmedetomidine; Intensive care unit; Fiberbronchoscopy
　　ICU又稱加强监护病房综合治疗室， 以收治危急重症患者为主， 尤其包括多发伤及机械通气、重大创伤手术患者。ICU患者在机体脏器功能上与普通病房的患者相比较弱， 精神刺激的承受度也较普通患者差[1]。因此在对 ICU 患者的基本操作中， 对患者采取有效的镇静、镇痛药物及治疗方式是ICU治疗的基本环节。本研究从右美托咪定在ICU患者纤维支气管镜检查中的应用分析入手， 分别对患者的生命体征的影响、患者检查时的舒适度以及医生操作的安全性进行了介绍与说明， 阐明其在临床中的应用效果及禁忌证， 结合临床的实验以及研究报道， 对目前右美托咪定在ICU患者纤维支气管镜检查中的具体应用做出说明， 现报告如下。
　　1 纤维支气管镜在临床患者中的应用
　　纤维支气管镜检查在临床操作中存在刺激强度大、较高的低氧血症发生率等情况， 操作过程易引起患者较强的不适感， 进而容易导致患者机体产生应激反应[2]。但是， 纤维支气管镜检查在临床中有其用用价值， 纤维支气管镜在临床患者疾病检查与治疗中的应用体现在3个方面：①对于患者出现无明显诱因的的咯血、咯痰或痰中带血现象， 不能用吸烟或各类气管炎症疾病来解释并作出明确诊断时， 以及肺部具有不明阴影时， 应与患者或者及其家属建议行纤维支气管镜检查。②患者出现严重肺部疾病， 如呼吸困难、肺气肿、肺炎或肺不张等， 在常规检查后未得出确切结果的情况， 应根据患者的情况建议患者家属进行纤维支气管镜治疗。③患者出现不明原因的喉返神经、膈神经麻痹情况， 临床中也应采取支气管镜检查的方式， 操作者对考虑到的情况进行探查并明确原因。同时， 纤维支气管镜对于各种肺部系统疾病的的检查是一种重要的检查手段。如老年人严重肺部感染、小儿肺不张等情况可通过其活检查技术即毛刷活检、针吸活检、活检钳活检获得肺部标本， 经过病理检查， 明确老年人、小孩的肺部疑难疾病的诊断[3]。对于不同年龄患者， 临床上采取纤维支气管镜技术均具有一定的检查、诊断、治疗价值。
　　2 右美托咪定在ICU患者纤维支气管镜检查中对人体生命体征的影响
　　在郜杨等[4]《右美托咪定在重症医学科患者纤维支气管镜检查中的应用》中表明， 床旁纤维支气管镜操作过程中 78% 患者出现镇静程度评估表（RASS）评分≥-3， 可能与恶心、呛咳、气管痉挛等有关。也有研究表明， 接受机械通气治疗的重症患者与普通患者不同， 前者其血流动力学更稳定， 氧合指数高， 在行纤维支气管镜操作时进行深度镇静可减少相关并发症的发生[5]。因此对于人体的生命体征具有一定保护作用， 但其也指出单独运用右美托咪定对于患者镇静程度的维持不能达到理想的状态， 需配合咪达唑仑等镇静药物使用以维持镇静， 提高医生操作的顺从性、安全性， 并且通过结合临床麻醉与术后镇痛研究发现， 小剂量的右美托咪定即可引起良好的的镇痛效应， 当与阿片类镇痛药物合用时， 还可适当的减少阿片类药物的使用剂量， 减少不良反应的发生， 对机体具有很好的保护作用。同时近年来， 经研究证实， 右美托咪定具有减轻机体炎症反应的作用， 通过激活抗凋亡信号通路而产生细胞保护效应， 进而对心脏、肾脏、肺脏等多个脏器的缺血缺氧性损伤起到一定的保护作用[6]。右美托咪定在检查中使用达到最佳状态可以从患者获得良好的睡眠、具有较佳的遗忘效果， 易于唤醒等方面体现， 最大限度的减少患者自身不良反应的发生。
　　3 右美托咪定在ICU患者纤维支气管镜检查时的医疗舒适度
　　右美托咪定在临床应用中作为一种新型α2- 肾上腺素受体激动剂， 研究发现其作用位点为脑干蓝斑核， 可抑制交感兴奋和肾上腺素释放， 同时具有清醒镇静， 兼顾镇痛、镇静， 的优点， 也有一定的抗焦虑的作用[7-9]。镇痛镇静作用后可表现为安静且易唤醒， 血流动力学相对稳定， 一般不出现呼吸抑制。随着现代医疗技术的发展以及人们需求的改变， 舒适医疗已经成为现代医学的发展趋势， 纤维支气管镜的检查为侵入式检查技术， 不同ICU患者在接受纤维支气管镜的检查前出现一系列的不良情绪， 如恐惧、紧张、焦虑等， 不利于检查的进行， 部分患者甚至出现抗拒检查， 依从性相对较差[10， 11]。在检查过程中因患者的耐受程度以及机体反应的程度不同出现疼痛难忍、咳嗽、恶心呕吐、气管痉挛等情况， 甚至还可导致患者出现心血管反应等多种危险并发症的发生。在杨阳《在纤维支气管镜检查术中应用右美托咪定联合丙泊酚靶控输注麻醉对血液动力学指标及不良反应的影响》[12]的研究中指出在纤维支气管镜检查时用少量右美托咪定联合丙泊酚实施靶控输注麻醉， 可减轻患者疼痛感， 提高患者舒适度， 为检查操作营造良好条件。纤维支气管镜具有创伤小、直观发现病变部位、操作检查成功率高等特点而被临床广泛应用。常规纤维支气管镜检查多采用局部侵润麻醉的方式进行， 有较多的ICU患者因其难以耐受疼痛而拒绝检查导致病情延误， 临床中右美托咪定的应用可以有效解决该情况的发生， 对于ICU患者的生命可以有效及时予以保护。 　　4 右托美咪定在ICU患者纤维支气管镜检查时的禁忌证
　　右托美咪定在ICU患者纤维支气管镜检查时的禁忌证包括：①具有长期使用精神类药物服用史以及神经性疾病、精神病史患者， 因对其长期服用的精神药物的依赖性， 在进行临床用药时， 剂量的要求更为严格， 如遇突发情况对患者的生命健康具有危害性;②在行纤维支气管镜检查前发现患者心脏、肝脏、肺脏、肾脏存在功能异常， 如心功能明显不全的患者、肺动脉高血压患者、Ⅲ度及以上的房室传导阻滞患者、气喘发作或控制不良患者， 尤其是窦性心律过缓患者;③在纤维支气管镜检查前出现血流動力学不稳定及长期或术前不久服用心血管活性药物患者;④患者呼吸系统急性炎症在行纤维支气管镜检查时对患者的气管和黏膜刺激大， 运用右美托咪定虽具有镇静效果， 但在操作时仍存在着较大风险的患者;⑤患者具有严重出血倾向或凝血功能障碍不利于检查的开展， 若强行检查存在出血不止甚至休克的情况;⑥患有主动脉血管瘤患者;⑦患者近日出现大咯血情况， 明确喉部及气管处狭窄;⑧患者存在语言沟通、交流障碍;⑨低血氧患者、呼吸性酸中毒患者、高血压控制不佳患者、未曾治疗之开放性肺结核患者。
　　右美托咪定属于α2肾上腺素受体激动剂， 激动α2受体， 产生神经交感阻滞、有效增强心血管活动稳定性的作用， 临床将其用于镇静、镇痛时， 无明显呼吸抑制反应发生。其可抑制纤维支气管镜检查时患者血流动力学波动以及气道反应的发生， 同时又具有止涎、减弱患者腺体分泌作用， 减少患者术后恶心、呕吐的不良反应的发生， 右美托咪定在临床中明确的抗焦虑、镇静、镇痛作用对于患者在检查前、中、后的反应以及配合程度来说都有很大的帮助， 便于医生的操作， 对患者的舒适度有一定的保障。与此同时， 对于不同剂量的右美托咪定存在剂量依赖作用， 有研究表明其剂量依赖模式会导致遗忘效果。目前， 临床上应用较为广泛的两类止痛药物一类是阿片类药物， 另一类是非甾体类。α2受体激动剂作为能同时发挥上述两大药物作用的一类药物， 既能镇痛也能镇静。右美托咪定作为其中的一种药物， 其实际临床的效用也会有很大的发挥。纤维支气管镜检查针对不明原因疾病的诊断以及采取相应的治疗措施具有临床实际意义， 其应用的范围也较为广泛。大多患者在对纤维支气管镜缺乏了解的情况下容易存在恐惧心理， 也存在操作时有疼痛、呼吸困难或者胸部不适等情况的出现。必要的镇痛镇静对ICU患者开展纤维支气管镜检查术有很好的协助作用， 能有效的保障患者检查过程的舒适， 在患者接受适应后， 能够积极配合后续的相关操作， 保障检查过程的顺利， 最终获得明确的诊断结果。
　　英国胸科学会指出， 排除患者存在禁忌证情况， 所有患者在支气管镜检查时均应给予适度镇静以减轻痛苦。同时也有研究证实[13]， 在纤维支气管镜检查时给予适当的镇静和麻醉， 可以明显提高患者机体的耐受性， 降低应激反应， 从而消除患者的恐惧感和强烈的心理压力， 这不仅仅有利于患者舒适医疗的体验， 可以很好的协助医生进行检查， 以及对检查中的机体生命体征的安全性具有明显的作用， 采用该方式对ICU患者进行纤维支气管镜进行检查时应排除相关的禁忌证， 有利于舒适医疗理念的推广。
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　　[收稿日期：2019-05-31]
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