静脉输注右美托咪定在小儿全凭静脉麻醉术后躁动的应用效果

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　　[摘要]目的 观察右美托咪定对小儿全凭静脉麻醉下扁桃体和腺样体摘除术后躁动的影响。方法 选取2014年2月～2016年2月门头沟区医院全凭静脉麻醉下行扁桃体和腺样体手术的60例患儿作为研究对象。采用随机数字表法将其分为右美托咪定组（n=30）与对照组（n=30）。右美托咪定组患儿麻醉前泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h），对照组患儿采用持续泵注生理盐水的方法。记录两组患儿的麻醉时间和恢复时间。比较两组患儿恢复时及恢复后15、30 min的小儿术后疼痛量表（CHIPPS）评分和小儿术后躁动量表（PAED）评分。同时观察比较两组患儿的恶心呕吐发生情况，并记录两组患儿CHIPPS评分>3分和PAED评分>12分的发生率。结果 右美托咪定组患儿于恢复时及恢复后15、30 min的CHIPPS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;右美托咪定组患儿恢复时及恢复后15、30 min的PEAD评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿的麻醉时间、苏醒期恶心呕吐发生率、CHIPPS评分>3分发生率、PAED评分>12分发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;右美托咪定组患儿的恢复时间长于對照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 静脉输注右美托咪定可降低小儿全凭静脉麻醉下扁桃体和腺样体术后的急性躁动。
　　[关键词]小儿;右美托咪定;全凭静脉麻醉;腺样体扁桃体切除术;术后躁动
　　[中图分类号] R725.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）3（c）-0107-04
　　Application effect of intravenous Dexmedetomidine on postoperative emergence agitation in the children with total intravenous anesthesia
　　CAO Li-qun1   WANG Jin-fei1   DU Hua-juan1   GONG Li-na2
　　1. Department of Anesthesiology， Mentougou District Hospital， Beijing   102300， China; 2. Department of Anesthesiology， Mentougou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing   102300， China
　　[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine on postoperative emergence agitation in the children undergoing tonsillectomy and adenoidectomy with total intravenous anesthesia. Methods Sixty children with total intravenous anesthesia who underwent tonsillectomy and adenoidectomy in Mentougou District Hospital from February 2014 to February 2016 were selected as the research objects. They were divided into Dexmedetomidine group （n=30） and control group （n=30） according to the random number table  method. Patients in the Dexmedetomidine group received intravenous Dexmedetomidine 0.5 μg/（kg·h）， and patients in the control group received saline. The anesthesia time and recovery time of the two groups were recorded. The scores of children′s and infants′ postoperative pain scale （CHIPPS） and pediatric anesthesia emergence delirium scale （PAED） were compared between the two groups at the time of recovery and 15， 30 min after recovery. At the same time， the incidence of nausea and vomiting was observed and compared between the two groups. The incidence rates of CHIPPS score >3 points and PAED score >12 points were recorded between the two groups. Results The CHIPPS scores of children in Dexmedetomidine group at the time of recovery and 15， 30 min after recovery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The PEAD scores of children in Dexmedetomidine group at the time of recovery and 15， 30 min after recovery were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the time of anesthesia， the incidence of nausea and vomiting during awaking， the incidence of CHIPPS score >3 points and the incidence of PAED score >12 points （P>0.05）. The recovery time of Dexmedetomidine group was longer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can decrease the postoperative emergence agitation in the children undergoing tonsillectomy and adenoidectomy with total intravenous anesthesia. 　　[Key words] Children; Dexmedetomidine; Total intravenous anesthesia; Adenotonsillectomy; Postoperative emergence agitation
　　小儿全身麻醉手术后急性躁动（EA）威胁患儿安全，引起术后急性躁动的原因被认为和年龄、手术部位、麻醉方法、疼痛等因素相关[1]。尤其是近些年来研究表明，吸入麻醉药可以导致更高的小儿术后躁动发病率[2]。全凭静脉麻醉虽具有较低的术后躁动发生率，但仍不能完全避免，右美托咪定静脉输注用于儿童全凭静脉麻醉方法的报道并不多见。本研究选取门头沟区医院全凭静脉麻醉下行扁桃体和腺样体手术的60例患儿作为研究对象，观察右美托咪定对小儿全凭静脉麻醉下扁桃体和腺样体摘除术后躁动的影响，观察患儿的术后苏醒期躁动情况，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2014年2月～2016年2月门头沟区医院全凭静脉麻醉下拟行扁桃体和腺样体切除术的60例患儿作为研究对象。采用随机数字表法将其分为右美托咪定组（n=30）与对照组（n=30）。右美托咪定组中，男14例，女16例;年龄4～10岁，平均（6.4±1.6）岁;体重16～30 kg，平均（22.8±3.8）kg。对照组中，男12例，女18例;年龄4～10岁，平均（6.5±1.7）岁;体重15～28 kg，平均（22.4±3.5）kg。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核及同意，患儿的法定监护人均知晓本研究情况并签署知情同意书。
　　纳入标准：①确诊断腺样体、扁桃体肥大，符合手术治疗标准的患儿[3];②采用全凭静脉麻醉的患儿。排除标准：①近1周上呼吸道感染者;②肥胖者;③合并先天性心脏病者;④患免疫遗传病者。
　　1.2方法
　　所有患儿术前不使用药物，病房开通静脉。
　　右美托咪定组患儿进入手术间静脉泵注右美托咪定（规格：2 ml∶0.1 g，江苏恒瑞医药有公司，批号：151219BP）0.5 μg/（kg·h）。依次给予舒芬太尼（规格：1 ml∶50 μg，宜昌人福药业有限公司，批号：91A01061）0.2 μg/kg，异丙酚（规格：50 ml∶50 mg，西安力邦制药有限公司，批号：11806301）3 mg/kg，罗库溴铵（规格：5 ml∶50 mg，华北制药有限公司，批号：FPV1605001）0.3 mg/kg。待脑电双频指数（BIS）<60，4个成串刺激值（TOF）=0，置入喉镜，2%利多卡因喷雾（规格：5 ml∶0.1 g，山西晋新双鹤药业有限公司，批号：190412212）表面麻醉充分起效后，可视喉镜辅助气管插管。
　　对照组患儿入室后泵注等量0.9%生理盐水，麻醉方法同右美托咪定组。手术医生采用0.5%利多卡因局部浸润麻醉。术中静脉持续异丙酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（规格：1 ml∶1 mg，宜昌人福药业有限公司，批号：90A03231）0.4 μg/（kg·min）。手术结束停药。将患儿置于头高侧卧位，保持室内安静待患儿自主呼吸恢复TOF>75，BIS>70拔出气管导管。
　　1.3观察指标及评价标准
　　记录两组患儿的麻醉时间和恢复时间。同时记录两组患儿恢复时（患儿睁眼或体动时）、恢复后15 min、恢复后30 min的小儿术后疼痛量表（CHIPPS）评分和小儿术后躁动量表（PAED）评分。记录两组患儿CHIPPS评分>3分和PAED评分>12分的发生率。同时观察两组患儿是否出现恶心呕吐现象。
　　麻醉时间，定义为开始给药时间至停止麻醉药注入的时间。恢复时间，是指从停止注入麻醉药物到出现睁眼、四肢活动等任何一项患儿对外界反应的时间。
　　CHIPPS评分考察患儿的术后疼痛发生情况，评分标准：根据患儿的哭声、面部表情、躯干姿势、下肢姿势、躁动不安五个维度进行评分，每个项目评分范围0～2分，总分10分。总分0～3分为无疼痛状态，>3分提示存在中度及以上疼痛[4]。
　　PAED是目前证实有效的苏醒期躁动评价量表，可以用于考察患儿术后躁动发生情况。通过对以下5点进行评分：眼神交流、周围环境的感知、有意识的行为、无法安静迷惑谵妄、难以安慰无法控制的哭闹。每个项目根据程度评分0～4分，总分20分。>12分判断为苏醒期躁动，分值越高，代表患儿的躁动程度越严重[5]。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布的改用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05為差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患儿麻醉时间、恢复时间、CHIPPS评分>3分及PAED评分>12分发生率的比较
　　两组患儿的麻醉时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。右美托咪定组患儿的恢复时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿CHIPPS评分>3分的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患儿PAED评分>12分的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患儿恢复时及恢复后15、30 min CHIPPS评分及PAED评分的比较
　　右美托咪定组患儿于恢复时及恢复后15、30 min的CHIPPS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;右美托咪定组患儿于恢复时及恢复后15、30 min的PAED评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患儿恢复后15、30 min的CHIPPS评分与恢复时比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患儿恢复后15、30 min的PAED评分与恢复时比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。 　　2.3两组患儿的恶心呕吐发生情况两组患儿苏醒期均无恶心呕吐现象发生。
　　3讨论
　　有学者统计，EA发病率较高，严重的EA会引起包括挣脱静脉通道、外科伤口出血等不良事件[6]。尤其是小儿扁桃体和腺样体手术在口腔内操作，手术时间短，咽喉刺激大，术后可有残余出血[7]。而术后残余出血可引起误吸、喉痉挛及躁动，躁动反过来又增加创面继发出血的风险，甚至引起窒息危及生命[8]。因此降低EA发病率及躁动程度，创造出一个安静的苏醒期是小儿麻醉的重要目标。
　　本研究考察右美托咪定用于小儿全凭静脉麻醉下扁桃体和腺样体切除术的效果，结果显示，右美托咪定组患儿于恢复时及恢复后15、30 min的PAED评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患儿PAED评分>12分的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。且两组患儿术后的EA发生率低于Shukry等[9]的研究结果。可能和本研究方案采用了术前1 d静脉输液，克服小儿入室后的疼痛刺激，缓解小儿麻醉前的紧张焦虑情绪，且手术中采取局部麻醉减轻了术后疼痛有关。吸入麻醉药被认为是引起EA的重要因素[2]，本研究采用全凭静脉麻醉目的为排除吸入麻醉药引起术后EA的混杂因素。关于EA的发生率和程度的判断，本研究采用了PAED评分的方法，Hauber等[10]证明了PAED和儿童术后EA具有高相关性，对于术后躁动的诊断标准采用PAED评分>16分的标准，此标准存在敏感度低的缺点，而最近大家普遍采用PAED评分>12分，甚至PAED评分>10分的标准，从而有了更好的灵敏度[11-13]。采用评分划分定义EA，并不能了解EA的严重程度，因此本文进一步对两组患儿的PAED评分评分进行了比较。
　　右美托咪定在EA中的治疗和预防作用目前机理尚不清楚，有学者认为其为高度选择性α2受体激动剂，主要作用于脑干蓝斑核，使大脑皮质和皮质下层的投射系统释放组胺减少，还可以产生皮质下抑制，从而产生对麻醉后躁动的抑制作用[20]。相关学者采用右美托咪定在吸入麻醉中预防EA，结果证实右美托咪定有预防七氟醚术后躁动的作用[21]。本研究采用全凭静脉麻醉中右美托咪定0.5 μg/（kg·h）静脉输入，结果显示，右美托咪定组患儿于恢复时及恢复后15、30 min的PAED评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示右美托咪定有预防七氟醚术后躁动的作用。
　　右美托咪定具备一定程度的镇痛作用，机理为其作用于脊髓后角突触后膜的α2受体，使伤害性刺激的神经元活动被抑制，在吸入麻醉和静脉麻醉中，使用右美托咪定均可以产生良好的镇痛效应[14-15]。右美托咪定可以减少手术中阿片类药物的用量[16]，同时在术后镇痛方面，右美托咪定和舒芬太尼混合应用亦被发现可以明显减少阿片类药物用量[17-18]。疼痛和术后急性躁动直接相关，欧洲麻醉学会术后谵妄指南建议测评EA应结合痛觉量表评分，疼痛作为术后躁动的独立危险因素，应积极预防和处理[19]。本研究结果显示，右美托咪定组患儿于恢复时及恢复后15、30 min的CHIPPS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿CHIPPS评分>3分的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示右美托咪定有较好的术后镇痛作用。
　　本研究结果还显示，两组患儿的麻醉时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），右美托咪定组患儿的恢复时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。可能原因是本研究方法为患儿术中持续静脉输入右美托咪定至术毕，停药时间较晚，与其他研究的麻醉前单次注射[10]、麻醉前滴鼻[22]等给药方法不同有关。另一个原因是根据患儿的TOF监测值拔出气管导管，拔管时患儿存在吞咽反射和自主呼吸，而意识尚未完全恢复，可能由于无气管导管的刺激，患儿的苏醒时间会长于未拔管患儿。
　　综上所述，右美托咪定静脉输注可降低全凭静脉麻醉下小儿扁桃体和腺样体切术的术后急性躁动。术中无不良心血管事件，同时无术后并发症，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2019-09-09  本文编辑：孟庆卿）
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