右美托咪定辅助全身麻醉在择期行冠状动脉旁路移植术老年冠心病患者中的临床疗效分析
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【摘要】 目的 探讨冠状动脉旁路移植术中应用右美托咪定辅助全身麻醉对老年冠心病患者的影响。方法 96例择期行冠状动脉旁路移植术的老年冠心病患者， 随机分为对照组和观察组， 每组48例。观察组在麻醉诱导前及术中应用右美托咪定， 对照组则在同时间注射等容量生理盐水。观察比较两组患者麻醉诱导前（T1）、气管插管前（T2）、气管插管后（T3）、切皮时（T4）、体外循环（CPB）开始（T5）及结束后（T6）的心率、收缩压及平均动脉压水平;同时比较两组患者手术前10 min、阻断升动脉30 min、主动脉开放1 h、主动脉开放8 h、主动脉开放24 h内的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）水平。结果 两组T1时心率、收缩压及平均动脉压水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;T2、T3、T4时， 观察组心率、收缩压、平均动脉压水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;T5、T6时， 观察组心率水平分别为（55.7±6.3）、（70.4±4.5）次/min， 均低于对照组的（62.6±5.9）、（79.7±5.8）次/min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;T5、T6时， 两组患者的收缩压、平均动脉压水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者阻断升动脉30 min、主动脉开放1 h、主动脉开放8 h、主动脉开放24 h内的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平逐渐升高， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。但两组手术前10 min、阻断升动脉30 min、主动脉开放1 h的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组主动脉开放8 h、主动脉开放24 h内的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 冠状动脉旁路移植术中应用右美托咪定辅助全身麻醉能减轻手术刺激引起的应激反应， 保障患者血流动力学稳定， 且在一定程度上可对患者心脏起到保护作用。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术;右美托咪定;冠心病;血流动力学
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.043
冠状动脉旁路移植术为目前治疗重症冠心病患者有效方式， 通过连接患者冠状狭窄部分的近端及远端， 从而改善因冠状动脉狭窄引起的心肌供血不足的情况[1]。但手术过程中的诸多因素， 包括插管、麻醉、拔管等均可对患者血流动力学产生不利影响， 且加之患者年龄一般偏大， 因为维持其血流动力学稳定对保障冠状动脉旁路移植术效果具有重要意义[2]。本研究分析在冠状动脉旁路移植术中应用右美托咪定辅助全身麻醉的效果， 现将其报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2017年3月～2018年5月本院收治的择期行冠状动脉旁路移植术的老年冠心病患者96例， 随机分为对照组和观察组， 每组48例。对照组患者中男27例， 女21例;年龄60～75岁， 平均年龄（66.5±4.9）岁;其中ASAⅡ级者25例， ASAⅢ级者23例。观察组患者中男22例， 女26例;年龄62～76岁， 平均年龄（67.5±4.9）岁;其中ASAⅡ级者20例， ASAⅢ级者28例。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。入选患者均签署知情同意书。
1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：入选患者均符合冠心病的相关诊断标准[3];ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级;年龄>60岁;经内科治疗无效且症状明显， 无手术禁忌证者。排除标准：肝肾工功能严重疾病者、心脏膜瓣功能严重不足者、合并严重并发症者;精神疾病者;药物过敏者。
1. 3 方法
1. 3. 1 麻醉方法 两组患者于术前0.5 h均肌内注射0.1 mg/kg吗啡、0.01 mg/kg东莨菪碱， 同時对患者进行心电监护， 建立静脉通道;根据具体情况对输注速度进行调节， 吸氧， 局部麻醉进行左侧桡动脉穿刺、右侧颈内静脉穿刺， 监测患者动脉压， 同时将三腔中心静脉导管置入以监测中心静脉压。手术室温保持在23～25℃。观察组在麻醉诱导前给予50 ng/（kg·min）右美托咪定缓慢静脉注射， 持续30 min， 麻醉诱导开始后静脉注射7 ng/（kg·min）右美托咪定， 直到手术结束。对照组则在同时间注射等容量的生理盐水。
1. 3. 2 麻醉诱导 静脉滴注0.02～0.05 mg/kg咪达唑仑、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、5～10 μg/kg芬太尼及0.1 mg/kg维库溴铵以进行麻醉诱导。3～4 min后进行气管插管， 机械通气， 氧流量维持在2.0 L/min， 对潮气量进行调节， 保持在8～10 ml/kg， 呼吸频率（RR）保持在12次/min， 潮气末二氧化碳保持在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。持续输注2～3 mg/（kg·h）丙泊酚以维持麻醉。
1. 3. 2 体外循环 胸骨正中切口， 置管主动脉及上下腔静脉以建立体外循环， 静脉注射3 mg/kg肝素钠以全身肝素化， 术中维持活化凝血时间>480 s;全身浅低温即32℃以进行体外循环， 灌注量保持在50～70 ml/（kg·min）， 平均动脉压维持在45～80 mm Hg。格林式乳酸钠平衡液为预冲液的主要成分， 对血液进行中度稀释， 血红蛋白浓度保持在70 g/L以上， 体外循环期间>90 g/L;使用冷晶体停搏液对心肌进行保护， 流转结束后依据患者情况使用鱼精蛋白中和肝素。
1. 4 观察指标 观察比较两组患者T1、T2、T3、T4、T5及T6的心率、收缩压及平均动脉压水平;同时两组患者手术前10 min、阻断升动脉30 min、主动脉开放1 h、主动脉开放8 h、主动脉开放24 h内抽取颈内静脉血， 观察比较两组患者血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平。 1. 5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组不同时间点心率、收缩压及平均动脉压水平比较两组T1时心率、收缩压及平均动脉压水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;T2、T3、T4时， 观察组心率、收缩压、平均动脉压水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;T5、T6时， 观察组心率水平分别为（55.7±6.3）、（70.4±4.5）次/min， 均低于对照组的（62.6±5.9）、（79.7±5.8）次/min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;T5、T6时， 两组患者的收缩压、平均动脉压水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2. 2 两组不同时间点血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平比较 两组患者阻断升动脉30 min、主动脉开放1 h、主动脉开放8 h、主动脉开放24 h内的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平逐渐升高， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。但两组手术前10 min、阻断升动脉30 min、主动脉开放1 h的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组主动脉开放8 h、主动脉开放24 h内的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
手术应激反应包括术前紧张、恐惧、麻醉、手术创伤、疼痛等， 可发生于整个围手术期， 其中激发围手术期应激反应的一个重要因素为手术创伤。冠状动脉旁路移植术中气管插管和手术过程均可产生应激反应， 增加血儿茶酚胺， 引起交感神经兴奋， 从而导致患者心率过快， 血压升高， 可导致患者围手术期间心肌发生缺血情况， 增加心肌梗死的风险[4， 5]。
本次研究发现：两组T1时心率、收缩压及平均动脉压水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;T2、T3、T4时， 观察组心率、收缩压、平均动脉压水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;T5、T6时， 观察组心率水平分别为（55.7±6.3）、（70.4±4.5）次/min， 均低于对照组的（62.6±5.9）、（79.7±5.8）次/min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;T5、T6时， 两组患者的收缩压、平均动脉压水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。说明美托咪定能有效减少气管插管时和切片时心动过速及高血压的发生率， 避免心肌缺血情况的发生， 使心肌氧的供需保持平衡。这是由于右美托咪定属于新型的α2肾上腺素受体激动剂， 具有剂量依赖的镇痛效果和镇静作用， 常作为麻醉辅助用药， 联合常规麻醉应用于心脏手术的麻醉中， 可对神经内分泌系统的应激反应形成抑制， 从而可稳定血流动力学， 减少应激反应[6]。体外循环是一种创伤性较大的手术， 在提供保障的同时也可引起炎性反应。心肌酶常作为诊断心肌是否受损的重要指标之一， 血浆肌酸激酶、血浆激酶同工酶及血清心肌肌钙蛋白Ⅰ是观察心肌受损程度的三个重要指标。血清心肌肌钙蛋白Ⅰ与另外两个指标相比， 更具有特异性和敏感性[7]。本次研究发现：两组患者阻断升动脉30 min、主动脉开放1 h、主动脉开放8 h、主动脉开放24 h内的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平逐渐升高， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。但两组手术前10 min、阻断升动脉30 min、主动脉开放1 h的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组主动脉开放8 h、主动脉开放24 h内的血清心肌肌钙蛋白Ⅰ水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。说明体外循环后心肌受到损伤， 术中心肌经历缺血再灌注可损伤心肌细胞结构， 大量酶释放进入血液， 使其浓度增高， 其浓度的高低与损伤程度呈正比。而右美托咪定能对心脏起到一定保护作用。
综上所述， 冠状动脉旁路移植术中应用右美托咪定辅助全身麻醉能减轻手术刺激引起的应激反应， 保障患者血流动力学稳定， 且在一定程度上可对患者心脏起到保护作用。
参考文献
[1] 车艳， 徐林， 姚健. 右美托咪定在冠状动脉旁路移植术中的应用价值研究. 中西医结合心脑血管病杂志， 2017， 15（7）：842-844.
[2] 梁星宝. 右美托咪定对冠状动脉旁路移植术患者血液动力学的影响. 中国现代药物应用， 2016， 10（6）：102-103.
[3] 石海霞， 于钦军， 于建设， 等. 右美托咪定对体外循环冠状动脉旁路移植术中血流动力学心肌酶的影响. 中国体外循环杂志， 2017， 15（4）：212-215.
[4] 杨玲， 田首元， 曹定睿， 等. 右美托咪定联合肢体缺血预处理对CPB下冠状动脉旁路移植术患者的心肌保护效果. 中华麻醉學杂志， 2018， 38（6）：641-644.
[5] Qin M， Chen K， Liu T， et al. Dexmedetomidine in combination with sufentanil for postoperative analgesia after partial laryngectomy. BMC Anesthesiology， 2017， 17（1）：66.
[6] He FY， Feng WZ， Zhong J， et al. Effects of propofol and dexmedetomidine anesthesia on Th1/Th2 of rat spinal cord injury. 2017， 21（6）：1355-1361.
[7] 张世杰， 宋海斌， 张小华， 等. 右美托咪定复合瑞芬太尼用于冠状动脉旁路移植术的麻醉效果观察. 临床合理用药杂志， 2016， 9（7）：46-48.
[收稿日期：2019-10-31]
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