PTA联合NPWT治疗缺血性糖尿病足溃疡的疗效分析

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　　【摘要】 目的 探讨经皮腔内血管成形术（PTA）联合负压伤口疗法（NPWT）治疗缺血性糖尿病足溃疡的临床效果。方法 64例缺血性糖尿病足溃疡患者， 依据治疗方法不同分为NPWT组和PTA联合NPWT组， 每组32例。NPWT组患者采用NPWT治疗， PTA联合NPWT组患者采用PTA联合NPWT治疗。比较两组治疗前后踝肱指数、伤口愈合时间、保足率。结果 PTA术后足部皮肤温度升高， 血液供应明显改善， 足背动脉搏动增强。术后患肢CT血管造影（CTA）图像见：患肢动脉狭窄闭塞动脉开通， 远端可见足背血管显影。坏死趾节截趾清创NPWT治疗后创面肉芽生长良好。植皮治疗后伤口愈合良好。治疗前， 两组患者踝肱指数比较差异无统计学意义（P>0.05）;PTA合并NPWT组患者治疗2周后踝肱指数（0.52±0.19）、保足率93.8%均高于NPWT组的（0.44±0.08）、75.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者创面愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 PTA联合NPWT治疗缺血性糖尿病足溃疡的疗效优于单独应用NPWT治疗， 可提高保足率。
　　【关键词】 缺血性糖尿病足;溃疡;负压封闭引流;介入治疗;创面愈合
　　【Abstract】 Objective   To discuss the clinical effect of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） combined with negative pressure wound therapy （NPWT） on the treatment of ischemia diabetic foot ulcer. Methods   A total of 64 patients with ischemia diabetic foot ulcer were divided into NPWT group and PTA combined with NPWT group by different treatment methods， with 32 cases in each group. NPWT group was treated by NPWT， and PTA combined with NPWT group was treated by PTA combined with NPWT. The ankle brachial index before and after treatment， wound healing time and foot preservation rate was compared between the two groups. Results   After PTA， the temperature of the foot skin increased， the blood supply improved， and the pulse of the dorsalis pedis artery increased. Postoperative CT angiography （CTA） images of the affected limb showed that the stenosis and occlusion of the artery in the affected limb were opened， and the dorsal foot artery was visualized at the distal end. After treatment of NPWT with necrotic toe amputation， the wound granulation grew well. The wounds healed well after skin grafting. Before treatment， there was no statistically significant difference in ankle brachial index between the two groups （P>0.05）. After 2 weeks of treatment， ankle brachial index （0.52±0.19） and foot preservation rate 93.8% in PTA combined with NPWT group was higher than （0.44±0.08） and 75.0% in NPWT group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in wound healing time between the two groups （P>0.05）. Conclusion   PTA combined with NPWT is better than NPWT alone in the treatment of ischemic diabetic foot ulcer， which can improve foot preservation rate.
　　【Key words】 Ischemia diabetic foot; Ulcer; Vacuum sealing drainage; Interventional therapy; Wound healing
　　在我國， 随着老龄化的加剧， 糖尿病患者逐渐增多， 糖尿病足的发生率逐渐增加， 其5年死亡率达27%[1]。传统的保守治疗， 1年内糖尿病足溃疡的愈合率为25%～49%， 保肢率为46%[2]。因此糖尿病足的治疗已经成为整形外科创面修复的研究热点。近些年来， 随着介入治疗技术和生物技术的发展， 经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty PTA）和负压伤口疗法（negative pressure wound therapy， NPWT）等治疗手段逐渐在糖尿病足修复中得到广泛应用并取得一定的疗效， 本研究将PTA与NPWT技术结合起来综合治疗缺血性糖尿病足溃疡， 分析治疗效果。现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2013年1月～2016年1月广东医学院附属医院符合CTA检查下肢血管狭窄程度重度以上（主干动脉狭窄程度为50%～99%）， Wagner[4] 分级为3～4级的64例缺血性糖尿病足溃疡患者作为研究对象， 符合1999年美国糖尿病协会（ADA）提出的糖尿病诊断标准[3]。其中男38例， 女26例;年龄51～81岁， 平均年龄（66.4±8.5）岁。依据治疗方法不同分为NPWT组和PTA联合NPWT组， 每组32例。排除心脏射血分数<30%， 心功能不全Ⅱ级以上者。
　　1. 2 术前准备 入院后选择三短一长（诺和锐+甘精胰岛素）强化降糖处理， 控制餐前血糖3.9～7.2 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L。辅以前列地尔、丹参多酚酸等改善微循环， 硫辛酸营养神经。根据细菌培养结果选择敏感抗生素。术前采用下肢CTA检测患肢血管情况， 明确动脉血管病变部位及闭塞程度。大部分病例CTA图像见：患肢动脉见管腔呈串珠状或虫蚀状充盈缺损， 多节段， 密度不均， 闭塞处逐渐变细截断， 周围有侧支血管形成， 呈树根状。见图1。
　　1. 3 手术方法 患者采取局部麻醉（局麻）， 根据术前CTA结果选择同侧股动脉或对侧股动脉穿刺， 置入5F导管鞘， 必要时更换6F导管鞘， 置入导管鞘后推注3000 U肝素钠肝素化， 患肢对侧股动脉进行穿刺者， 逆行入路插管至患肢股动脉。将插管穿入狭窄部位， 交换导管以引入球囊导管， 使导管充盈以扩张该处动脉， 扩张完毕后通过造影观察血管扩张的效果、血流改善情况， 如果血管又恢复狭窄， 且狭窄仍然>30%或出现动脉夹层， 应选择植入支架。术后常规抗凝、改善微循环、营养神经治疗。术后造影显示髂动脉、股浅动脉及股腘动脉狭窄/闭塞开通， 残余狭窄率<30%， 膝下动脉中有1～2支动脉血流直达足部即为成功。术前及术后2周检测踝肱指数（ankle brachial index， ABI）。PTA联合NPWT组介入1周后插管全身麻醉（全麻）或局麻下行手术扩创， 清除坏死组织， 咬除死骨， 缩短骨质， 周围软组织覆盖外露骨质， 或直接缝合创面， 应用NPWT敷料覆盖， 负压封闭冲洗引流， 负压值：125～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 若肉芽生长良好， 则行创面邮票植皮治疗。若否， 则根据情况再次清创或于血管闭塞下方10 cm行截肢治疗。NPWT组行足部创面彻底清创+NPWT治疗。若肉芽生长良好， 则行创面中厚-刃厚植皮治疗。若否， 则根据情况行截肢治疗。
　　1. 4 观察指标 比较两组治疗前后踝肱指数、伤口愈合时间、保足率。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　PTA术后足部皮肤温度升高， 血液供应明显改善， 足背动脉搏动增强。术后患肢CTA图像， 见图1。患肢动脉狭窄闭塞动脉开通， 远端可见足背血管显影。见图2。术前患者足部情况、坏死趾节截趾清创NPWT治疗后创面肉芽生长良好及植皮治疗后伤口愈合良好。见图3。治疗前， 两组患者踝肱指数比较差异无统计学意义（P>0.05）;PTA合并NPWT组患者治疗2周后踝肱指数、保足率高于NPWT组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者创面愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　3 讨论
　　1999年WHO将糖尿病足病定义为糖尿病周围神经病变， 和（或）下肢动脉粥样硬化造成周围小动脉闭塞， 或皮肤微血管病变、细菌感染所引起的足部的畸形、溃疡和坏疽等[3]。在临床中， 糖尿病足可根据创面的性质分为湿性坏疽和干性坏疽， 对于干性溃疡及坏疽， 多由于动脉硬化、狭窄、管腔闭塞引起足部缺血溃疡或坏疽， 而缺血性溃疡及坏疽是一大治疗难题， 多以截肢为转归。而留否足部对患者生活质量上有本质上的区别。如何提高保足率提高患者生活质量是我们医务工作者的追求。對缺血性的糖尿病足溃疡与坏疽， 最直接原因是动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞引起的趾端供血不足。所以治疗此类糖尿病足的关键问题在于如何恢复肢体末端的有效血供， 血管重建是其重要的解决方法。
　　当患肢供血动脉局限性狭窄>50%以上时， 控制血糖、抗感染、改善微循环、营养神经等保守治疗已经不足以解决血管病变导致的血液流变学异常。PTA是下肢血运重建的重要治疗手段， 是应用特制的加压扩张球囊对动脉闭塞病变部位施以一定的压力， 将动脉粥样硬化斑块压迫、紧缩， 并将动脉内膜、中膜撕裂， 中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张， 从而达到扩张动脉管腔的目的。扩张完毕后通过造影观察血管扩张的效果、血流改善情况， 如果血管又恢复狭窄， 且狭窄仍然>30%或出现动脉夹层， 应选择植入支架。PTA手术操作灵活、简便， 能有效改善组织的血液供应， 预防溃疡的再次发生， 在糖尿病足的治疗中有一定疗效。
　　而NPWT是利用局部负压吸引力对创面进行治疗的一种方法。其吸引作用能够及时吸走创面的分泌物， 减少炎性细胞因子等含量， 减轻伤口组织的炎症反应[4];创面贴膜封闭使开放性创面直接变成了相对清洁密闭的环境， 保持创面正常湿度为肉芽组织生长和创面上皮化创造条件;同时形成相对低氧或缺氧微酸环境， 抑制病原微生物生长;适当的负压有利于减轻伤口组织水肿， 增加了局部血流量， 改善组织缺氧状态， 诱导血管生成及增殖， 促进肉芽组织和新生毛细血管生长[5， 6]， 提高了创面愈合的效率。1994年我国裘华德教授[7]率先引进该技术。国内很多学者将其应用于糖尿病足慢性溃疡创面的治疗， 提高创面愈合率， 疗效较肯定[8， 9]， 已被认为是促进糖尿病足溃疡创面愈合的新技术。研究证明， 植皮术前应用NPWT有助于缩短难愈性创面创基准备时间， 植皮术后应用NPWT有助于提高植皮成活率。 　　本研究将PTA技术与NPWT技术结合综合治疗缺血性糖尿病足溃疡， 大大提高缺血性糖尿病足溃疡的治疗效果， 提高了保足率。在积极治疗原发病基础上， 与NPWT组相比， PTA联合NPWT组的疗效更好， 二者联合应用， 可以使缺血组织恢复供血供氧， 改善微循环， 促进创面收缩和肉芽组织生长， 是一种有效治疗缺血性糖尿病足溃疡的方法。
　　但糖尿病患者一般病史比较长， 血管改变的特点是广泛、多支、多节段性， 而且多见累及膝下胫腓动脉。因此对PTA患者的选择应谨慎。一般介入治疗适合局灶性病变或节段性病变等。术前对患者狭窄动脉情况的评估， 制定合理的手术方案对手术的成功至关重要。
　　参考文献
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　　[7] 裘华德， 宋九宏. 负压封闭引流技术. 第2版. 北京：人民卫生出版社， 2011：37-123.
　　[8] 牛文芳， 許樟荣. 封闭式负压引流促进糖尿病足溃疡愈合的研究进展. 中国糖尿病杂志， 2012， 20（3）：229-231.
　　[9] Nain PS， Uppal SK， Garg R， et al. Role of negative pressure wound therapy in Healing of diabetic ulcers. J Surg Tech Case Rep， 2011， 3（1）：17-22.
　　[收稿日期：2019-04-29]
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