口腔幽门螺杆菌与胃幽门螺杆菌相关性研究进展

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　　【摘要】 幽门螺杆菌（Hp）是常见的慢性感染致病菌之一， 其感染是引起某些临床疾病的危险因素。口腔是除胃以外Hp的另一个储存场所， 口腔Hp和胃内Hp具有一定的同源性， 而且影响胃内Hp的根除率。本文对口腔Hp和胃Hp相关性研究进展作一综述。
　　【关键词】 幽门螺杆菌;口腔;胃
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.086
　　【Abstract】 Helicobacter pylori （Hp） is one of the chronic pathogenic bacteria， whose infection is a risk factor for some clinical diseases. The oral cavity is another place where Hp can be remained in addition to the stomach. Hp in the oral cavity and Hp in stomach has some homologous， which affects the elimination rate of Hp in the stomach. The research progress of the correlation between Hp in the oral cavity and the stomach are reviewed in this paper.
　　【Key words】 Helicobacter pylori; Oral cavity; Stomach
　　1983年， 澳大利亚消化内科医生Marshall和病理科医生Warren分离慢性活动性胃炎患者的胃黏膜组织， 在显微镜下首次发现了幽门螺杆菌（Helicobactor pylori， Hp） [1]。Hp是一种单极、多鞭毛、螺旋形弯曲的革兰阴性细菌。幽门螺旋杆菌侵入宿主胃部后， 在感染初期利用尿素酶的活性中和胃酸， 通过鞭毛介导的运动帮助其定植于宿主的胃黏膜上皮表面和胃黏液底层。1984年， 他们发文提出Hp可能是引起活动性慢性胃炎、十二指肠溃疡、胃溃疡的重要原因[2]。Hp感染是常见的慢性感染性疾病， 全世界约有50%的人群感染Hp。早在1994年世界衛生组织（WHO）已将Hp列为胃癌的第1 类生物致癌因子。一直以来 ， 医学界认为胃是Hp唯一的生存环境， 随着研究人员在牙菌斑和唾液中培养出Hp[3] ， 发现此种Hp与胃内的Hp在形态、生化和免疫特性均相同， 提示口腔可能是Hp除胃以外另一重要储存库， 同时口腔Hp感染也与某些口腔疾病具有相关性。
　　1 口腔Hp的发现
　　1989年Krajden 等[4]从慢性胃炎患者的牙菌斑中分离得到Hp， 说明口腔可能是 Hp除胃以外另一个重要聚集地， 这为Hp的研究打开了一个新的领域。1993年Ferguson等[5]从胃炎患者唾液中培养出活性Hp。1996年， Pytko- Polonczyk等[6]通过次氯酸根离子（CIO-）检测100例消化不良患者的Hp， 发现在唾液、牙菌斑及牙周袋中的阳性率分别为80%、100%、100%， 同时通过细菌培养检测Hp的阳性率分别为55%、88%及100%， 而通过尿素呼气试验（UBT）检测的胃中Hp的阳性率为60%， 上述研究表明口腔中含有Hp。此后， 其他国内外学者釆用细菌培养法等不同的方法不但在胃肠疾病患者的口腔唾液、牙菌斑和牙周组织中检测到Hp， 同时在某些健康人口腔中也检测到Hp， 表明 Hp同时存在于胃肠道疾病患者和某些健康人的口腔中[7， 8]。
　　口腔是消化道的起始， 微生态环境非常复杂， 口腔温度一般维持在37℃左右， 残留在口腔内的食物使口腔环境的pH值降低， 牙菌斑还原电位较低， 兼性厌氧菌有利于生长， 这可能是口腔成为Hp另一个定居地的原因[9]。
　　2 口腔Hp与胃Hp相关性
　　2. 1 口腔Hp与胃Hp的同源性 2000年Song等[10]研究发现Hp感染患者的口腔和胃黏膜的Hp扩增产物的DNA测序结果基本相同或仅发现1～3个碱基不同， 口腔和胃中检测出的Hp基因同源性达到98%。
　　2002年Wang等[11]通过聚合酶链式反应（PCR）检测了31例胃炎患者的胃黏膜组织和其唾液中4种不同的Hp基因型， 分别是 cavA、cacA ml、cacA m2 和cacA sl， 结果显示95%患者胃黏膜和唾液中至少有1种Hp基因型相同， 86%的患者胃黏膜和唾液中有2种基因型相同。2005年张慧等[12]分析患者唾液和胃黏膜标本中的Hp， 发现唾液和胃黏膜标本中的单链构象多态性（SSCP）带型一致的患者达82.75%。2010年， 高静等[13]采用技术分析胃黏膜和牙菌斑处的Hp基因序列， 发现其同源性达98%以上。2014年Dorji等[14]将患者胃和口腔内的 Hp、家属口腔内的 Hp的DNA 序列基因片段进行比较， 发现仅有0～1个碱基式不同， 说明口腔中的Hp和胃内的Hp的DNA基因型有近100%是同源性。
　　Allaker 等[15]通过PCR检测胃Hp感染阳性的100例患儿牙菌斑， 发现68例患儿的牙菌斑和胃同时存在Hp感染， 24例胃Hp阴性患儿口腔牙菌斑中检测到Hp。张晶和Zou等[16， 17]研究均发现胃内Hp阳性患者的口腔Hp阳性检出率明显高于胃内Hp阴性的患者。提示口腔环境可能更有利于Hp的聚集和生存， 同时也说明口腔作为Hp的另一储存地具有一定的独立性。
　　2. 2 口腔Hp影响胃Hp根除率 Hp主要定植在口腔的牙菌斑内， 因为牙菌斑具有独特的生物膜结构， 药物难以到达而发挥作用， 所以全身用药对清除口腔Hp的作用很小。Miyabayashi等[18]采用巢式PCR检测Hp阳性胃部疾病患者唾液中的Hp-DNA， 在清除Hp临床系统治疗后随访2年， 结果表明唾液中Hp阳性患者胃炎的缓解率明显升高。但是Uebara等[19]实验结果却发现临床清除Hp的三联疗法对口腔Hp几乎没有作用。张雪莲[20]探讨了四联疗法联合口腔洁治根除消化性溃疡合并Hp感染初治者的疗效， 发现口腔洁治可明显提高四联疗法根除消化性溃疡患者胃和口腔Hp的临床疗效， 减少胃和口腔Hp感染复发率。Song等[21]在进行胃Hp根除临床治疗同时使用牙周基础治疗和漱口水治疗， 结果发现胃Hp根除率显著高于没有进行牙周基础治疗的患者。当前在临床上消化科多采用四联疗法， 即两种抗生素联合质子泵抑制剂和铋剂， 治疗Hp感染引起的胃炎和十二指肠溃疡， 但是病变复发率和Hp的再感染一直困扰着医务工作者， 其原因可能是口腔中Hp随唾液吞咽到胃引起Hp再感染， 药物虽然能治疗胃炎和十二指肠溃疡的Hp感染， 但对唾液中Hp的清除效果却微乎其微。 　　研究發现， 牙周炎可能是胃Hp根除失败或者再复发的重要因素[22]。侯海玲等[23]对慢性牙周炎且胃镜活检Hp阳性的慢性胃炎或十二指肠溃疡的患者同时进行根除Hp三联药物治疗和牙周基础治疗。结果表明牙周基础治疗后的患者Hp根除率明显高于没有牙周基础治疗的患者， 同时发现牙周袋较深者的Hp根除率明显降低， 其原因可能是口腔尤其是龈下Hp是胃Hp的再感染源， 而牙周炎影响了胃Hp治疗效果。他们认为胃Hp阳性的牙周炎患者除了药物根除Hp治疗以外应配合牙周治疗， 从而降低Hp再感染率和复发率。Song等[21]也发现胃Hp阳性的牙周炎患者经过牙周基础治疗和使用漱口水后Hp根除率显著升高， 说明进行牙周基础治疗同时使用漱口水能在一定程度上增强胃Hp的根除率。随后， 有诸多研究报道进一步证实了上述观点。吴中平等[24]研究结果表明， 对Hp阳性的慢性胃炎患者采用三联疗法治疗4 周后口腔Hp阳性率从70%下降为64%左右， Hp阳性的胃内Hp根除率明显低于 Hp阴性患者的胃内 Hp根除率。赵佳[25]研究发现口腔洁治干预后患者口腔Hp感染阳性率明显低于对照组， 结果表明根除Hp四联疗法结合口腔干预可基本达到理想效果。
　　牙菌斑微生物具有比较特殊的生物膜结构， 其中存在的Hp可逃避抗生素的作用， 研究人员发现口腔中Hp多存在于牙菌斑、牙周袋和唾液中。虽然经过Hp临床根除治疗， 但是口腔中的Hp仍然存在， 并且可能随食物或唾液再次定植胃内， 造成胃内Hp的再感染或复发。追朔Hp传染源头可能就是口腔牙菌斑中的细菌， 传播感染的重要来源就是口口传播。因此降低Hp的感染播散有效途径之一是根除口腔内Hp， 特别是在根除Hp的远期疗效方面影响更加明显[26]。
　　综上所述， 口腔洁治干预可能是提高Hp阳性患者的根除率有效途径之一， 在胃部清除Hp四联用药治疗的基础上， 进行口腔洁治干预， 可明显降低口腔Hp的感染和胃Hp阳性率， 目前认为根除口腔内的Hp可能是防止胃H p再感染的重要措施， 这为提高Hp清除率提供了新思路。
　　3 口腔在Hp传播中的作用
　　Hp与口腔相关的传播方式有粪口、口口途径。口口途径是指Hp定居在口腔中并通过唾液等媒介传播[27]。流行病学调查显示人口密度与Hp的传播和感染率密切相关， 其感染播散具有人群聚集性[28]， 中国人有共餐饮食、共用餐具、口对口喂食、咀嚼喂食等习惯， 这大大增加了口口传播的可能性。日本一项Hp流行病学调查显示[29]， 母亲Hp阳性的子女Hp感染率为21.6%， 明显高于母亲未感染者的3.2%。多项研究结果证实， 口腔Hp与胃内定植的Hp具有一定的同源性[30]。口腔Hp和胃Hp可能同源， 即使胃部Hp已经被杀灭， 但仍有可能因口腔内仍存在Hp， 造成胃内Hp反复感染[31]。研究发现Hp阳性患者的口腔问题发生率明显增加， 所以Hp感染者更应当保持口腔健康， 这对以后预防Hp再感染的措施奠定了相应的根基[32]。
　　口腔是消化道的起始端， 通过食管与胃肠道相连接， 在解剖上存在着某些共性， 这可能是胃内Hp与口腔Hp存在着交叉感染的原因之一。因此当口腔卫生较差时， 刷牙或漱口造成牙齿上部分菌斑脱离， 随着吞咽动作寄生于口腔的Hp进入到胃， 与胃黏膜上皮细胞结合， 导致Hp感染相关的消化系统疾病的发生与复发。
　　口腔Hp与某些消化道疾病密切相关， 李桂玲等[33]比较Hp阳性与阴性胃溃疡患者口腔卫生状况， 发现Hp阳性胃溃疡患者口腔卫生明显差于Hp阴性患者， 显示Hp可作为口腔疾病与胃溃疡共同致病因素。研究证实口腔是Hp进入胃内的通道之一， 在胃Hp传播中起着中介作用。口腔Hp不仅导致牙周炎等口腔疾病， 还会影响Hp的根治， 口腔Hp很可能是Hp相关性胃肠道疾病复发的始作俑者。
　　感染性疾病均无法自愈， 对于Hp感染者除了进行标准的临床三联疗法或含铋剂的四联疗法， 还需要进行有效的医学干预治疗。Hp是极易耐药的一种细菌， 这也是Hp根除率降低的主要原因。临床医生不能仅局限在根治胃Hp感染， 还要处理口腔Hp感染。Hp根治方案也不能仅仅包括胃内Hp感染治疗， 同时需要进行系统的口腔内Hp感染的治疗， 即同时根治胃内和口腔Hp感染， 从而提高Hp感染的根除率， 减少Hp感染的传播几率。
　　4 讨论
　　综上所述， 虽然口腔Hp与某些口腔和消化道疾病等密切相关， 但人们对口腔Hp的清除还没有引起足够的重视， 因此要增强对口腔Hp的宣传和认识。如果不触及口腔Hp感染， 只是全神贯注地治疗胃内Hp感染， 而且Hp又是一种具有高度变异性的细菌， 抗生素的广泛使用其本身就成为诱导Hp耐药的原因。因此可以想象， 继续局限在老框架内诊治Hp是很难有所突破的。超越抗生素框架， 治疗口腔Hp的道路值得一试， 只有解决好口腔Hp问题， 根治胃内Hp才会成为可能。因此研究口腔Hp与口腔疾病的相关性并开发清除口腔Hp的口腔护理产品具有重要意义， 这不但可以增强临床上Hp根除率和减少复发率， 同时将Hp切断在传染源头， 消除于萌芽。
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　　[收稿日期：2019-12-12]
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