院前延误对急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI患者预后的影响

来源:用户上传      作者:李颖 张利军 王先梅

　　【摘要】 目的 探讨首次医疗接触后院前延误对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者预后的影响。 方法 回顾性分析我院接受直接PCI治疗的331例STEMI患者的临床资料及随访1年的资料。根据首次医疗接触至入门（FMC-to-D）时间，将患者分为≤120 min组（166例）和 > 120 min组（165例）。分析两组患者入院24 h内的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I、CK-MB峰值;入院1周内的左心室射血分数（LVEF）;院内和随访1年的病死率及主要不良心脑血管事件的发生率（MACCE）。 结果 ≤120 min组的总缺血时间明显短于 > 120min组，差异有统计学意义（P < 0.05）;≤120min组24 h内CK、CK-MB、肌钙蛋白I值、CK-MB峰值均小于>120 min组（均P < 0.05）;≤120 min组的LVEF高于>120min组（P < 0.05）;随访1年后≤120 min组的病死率低于>120 min组（2.03%：6.67%，P < 0.05）;院内和随访1年MACCE发生率、院内病死率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 减少首次医疗接触后院前延误有利于尽早恢复STEMI患者梗死相关血管的再灌注，降低心肌梗死、改善心功能、降低病死率、改善预后。
　　【关键词】 心肌梗死;院前延误;预后
　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、突然阻塞管腔，造成心肌持續的缺血缺氧。起病急、死亡率高，尽早恢复梗死冠状动脉的再灌注是最基本的治疗原则，而在有效的时间窗内直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最直接有效的方式。研究表明，1/3 的急性心肌梗死患者症状发作后未到达可行PCI术的医院就发生院前死亡[1]。STEMI 患者救治成功与否具有较高的时间依赖，院前、院内救治时间延误与病死率密切相关。院前延误是导致心肌总缺血时间延长的重要原因，院前延误分为四个因素：患者延迟，医生延迟，转运延迟和医院延迟[2]。本研究以首次医疗接触至入门（first  medical  contact  to  door，FMC-to-D）时间段作为研究对象，分析首次医疗接触后院前延误对STEMI患者预后的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年9月由“120”或外院转诊入我院心血管内科行直接PCI 的STEMI的患者331例。其中男262例，女69例，年龄27～91岁，平均（61.57±12.73）岁。纳入标准：参照2015年我国STEMI诊断和治疗指南标准[3];持续性胸痛发作<12 h，或24 h内胸痛不缓解，或合并血流动力学不稳定;患者及家属对于相关研究调查及随访工作能高度配合。排除标准：非救护车送院、非外院转诊、院内发生的STEMI患者;合并严重的肝、肾功能不全及其他全身系统性疾病可能影响患者预后;既往合并严重的心力衰竭、心脏瓣膜病等心脏疾病。按照FMC-to-D 时间是否大于120 min分为≤120 min组和>120 min组。其中≤120 min组166例，男139例，女27例，年龄27～91岁，平均（61.79±13.17）岁; >120 min组165例，其中男123例，女42例，年龄35～86岁，平均（61.35±12.30）岁，两组患者在年龄、性别、killip分级、基础性疾病等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。本研究已通过伦理委员会，患者知情同意。
　　1.2 方法 记录患者入院24 h内的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I、CK-MB峰值;入院1周内心脏彩超检测的左心室射血分数（LVEF）;主要不良心脑血管事件（MACCE：包括由死亡、心源性休克、新的或加重的心力衰竭、再次心肌梗死和脑卒中等组成的复合事件）。通过门诊或电话随访1年，记录患者出院后1年内的死亡情况及MACCE 的发生。所有患者PCI术前均给予负荷剂量阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷片（300 mg）或替格瑞洛片（180 mg）。
　　1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0版统计软件处理各项数据。计量资料符合正态分布的用（x±s）表示，两组比较采用t检验;符合偏态分布的用[M（P25，P75）]表示，比较用秩和检验。计数资料用百分率表示，两组比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组院内资料比较 < 120 min组24 h内CK、CK-MB、肌钙蛋白I值、CK-MB峰值均小于 > 120 min 组（P < 0.05）;≤120 min组的LVEF高于 >120 min组，总缺血时间明显短于 > 120 min组，差异有统计学意义（P < 0.05）;院内MACCE发生率、病死率两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。
　　2.2 两组随访情况比较 两组患者随访1年后删失33例，≤120 min组删失18例，> 120 min组删失15例;≤120 min组死亡3例（2.03%），> 120 min组死亡10例（6.67%），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）;≤120 min组MACCE事件发生8例（5.41%），> 120 min 组MACCE事件发生15例（10.00%），> 120 min组MACCE事件发生率较高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。
　　3 讨论
　　直接PCI是降低STEMI患者死亡率和改善预后的首选治疗，缩短发病至梗死相关动脉开通时间、尽早恢复心肌再灌注是关键。急性心肌梗死的救治，每延迟1 h，死亡率增加10%[4]。Beig等[5]研究显示，延迟再灌注与STEMI的不良结局相关;院前延误约占总延误的83.8%，患者延误、转诊延误和转运延误分别占院前延误的59%、16%和25%。患者延迟需通过长期的健康宣教改变，而缩短院前医生、转诊、转运延迟是最直接、有效的方式。2012年欧洲心脏病学学会（ESC）指南推荐STEMI患者首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）应在90 min以内，若患者就诊于无法行PCI术的医院，该时间应在 120 min以内[6]。2012年ESC和2013年美国心脏病学学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA） STEMI管理指南均提出缩短FMC-to-B时间， ESC 2017 STEMI指南把确诊STEMI的时间定义“Timi0”，把这一时间点作为选择再灌注策略计时点的开始[6-8]。提示STEMI的急救需要更重视FMC-to-D的时间延误。 　　早期开通梗死相关血管，尽早恢复心肌细胞水平上的再灌注，能挽救濒死心肌，减少心肌梗死面积。本研究提示缩短首次医疗后院前延误时间，可尽早恢复心肌再灌注，减小心肌梗死面积、改善心功能。瑞典SCAAR的一份研究报告显示：首次医疗接触至PCI时间（FMC-to-PCI）与1年死亡率之间显著相关，FMC-to-PCI延迟30 min，1年死亡率的危险比（HR）为1.06;延迟1 h，HR升高至1.26[9]。Scholz等[10]研究表明，合并心源性休克的STEMI患者，每延迟10 min，死亡率增加3.31%;在高风险STEMI患者中，FMC-to- PCI的时间是预测不良后果的有力指标。本研究表明，减少首次医疗接触后院前延误可降低STEMI 患者死亡率，改善预后。两组随访1年MACCE发生率无差异，但 > 120 min组的百分比明显较高，考虑与样本量有关，在以后的研究中需扩大样本量进一步探讨。研究显示，2014年8月我院因胸痛中心的建成和“一键式启动导管室”的应用，2015年从进门至球囊扩张时间显著降低，明显低于2012 年ESC建议的90 min[6，11]，提示在STEMI 的急救体系中，降低从进门至球囊扩张时间的延误已无更大空间。因此，缩短FMC-to-D时间对完善STEMI的院外急救体系至关重要。时间就是生命，时间就是心肌，目前STEMI急救时间仍长，首次医疗接触后因医生、医院及转运造成的延误情况仍比较明显，主要原因是基层医院急救不规范，基层医务人员水平欠佳。因此，分析研究标准化STEMI院外急救过程，提升STEMI患者绕行过渡医院的比例， 缩短FMC-to-D时间，减少首次医疗接触后院前延误，在新时期医疗急救体系建设中提升STEMI患者的治疗成功率具有重要意义[12]。我国为降低急性心肌梗死患者死亡率、改善预后，大力加强加大基层胸痛中心规范化建设，提高基层医院医師的诊疗能力，加快协同区域救治，缩短转运时间，这一举措的本质就是减少首次医疗接触后院前延误。
　　本次研究为回顾性分析，很多方面存在不足之处，如样本量不够大、混杂因素多等。尽管如此，此研究能初步证明减少首次医疗接触后院前延误可尽早恢复STEMI患者梗死相关血管的再灌注，改善心功能、降低病死率、改善预后。
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　　（收稿日期：2019-03-05）
　　（本文编辑：林雪怡）
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