Bakri球囊填塞和B-Lynch缝合治疗剖宫产产后出血的效果及对血流动力学、性激素水平的影响

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　　 【摘要】 目的：探究Bakri球囊填塞與B-Lynch缝合治疗剖宫产产后出血的临床效果及对血流动力学指标、性激素水平的影响。方法：选取笔者所在医院2016年5月-2018年6月收治的行剖宫产手术产后出血的产妇47例，按照治疗方法不同分为缝合组23例和填塞组24例。缝合组孕妇接受B-Lynch缝合治疗产后出血，填塞组孕妇接受Bakri球囊填塞治疗。比较两组术中出血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量、总输血量、血流动力学指标变化及不良结局发生率。结果：填塞组术中出血量、术后2 h出血量及输血量均显著少于缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组产妇产前血流动力学指标比较差异无统计学意义（P>0.05），术后2 h观察发现，缝合组收缩压、舒张压、心率均显著高于填塞组，血氧饱和度显著低于填塞组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组产妇手术前性激素水平比较差异无统计学意义（P>0.05），手术后6周，填塞组FSH、LH水平显著高于缝合组，差异均有统计学意义（P<0.05）;填塞组不良结局发生率显著低于缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：Bakri球囊填塞治疗剖宫产产后出血具有较好的临床效果，能有效减少术中出血量、术后出血量，改善血流动力学指标，有效提高性激素水平，安全可靠。
　　 【关键词】 球囊填塞; 剖宫产; 产后出血; 回顾性分析
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）26-0-03
　　 Effect of Bakri Balloon Packing and B-Lynch Suture on Postpartum Hemorrhage，Hemodynamics and Sex Hormone Levels after Cesarean Section/PENG Juanli.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-137
　　 【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of Bakri blloon packing combined with B-Lynch suture on postpartum hemorrhage after cesarean section and its influence on hemodynamic parameters and sex stimulin levels.Method：A total of 47 maternal with intrauterine hemorrhage from May 2016 to June 2018 were selected and divided into the suture group（23 cases） and the tamponade group（24 cases） according to different treatment methods.Pregnant women in the suture group received B-Lynch suture for postpartum hemorrhage，while those in the tamponade group received Bakri balloon tamponade.The amount of bleeding during operation，2 hours after operation，24 hours after operation，total blood transfusion，changes of hemodynamic parameters and incidence of adverse outcomes were compared between the two groups.Result：The intraoperative bleeding volume，2 hours postoperatively bleeding volume and blood transfusion volume in the tamponade group were significantly less than those in the suture group，the differences were statistical significance（P<0.05）.There was no significant difference in the hemodynamic indexes before delivery between the two groups（P>0.05）.Observations at 2 hours after delivery showed that systolic pressure，diastolic pressure and heart rate in the suture group were significantly higher than those in the tamponade group，blood oxygen saturation was significantly lower than that of tamponade group，the differences were significant（P<0.05）.There was no significant difference in sex hormone levels between the two groups before operation（P>0.05）.The FSH and LH levels in the tamponade group were significantly higher than those in the suture group 6 weeks after operation（P<0.05）.The incidence of poor outcomes in the tamponade group was significantly lower than that in the suture group（P<0.05）.Conclusion：Bakri balloon tamponade has a good clinical effect in the treatment of postpartum hemorrhage after cesarean section.It can effectively reduce the amount of intraoperative hemorrhage and postoperative hemorrhage，improve hemodynamic parameters，effectively raise the level of sex hormones.It is safe and reliable. 　　 【Key words】 Ball plug; Caesarean section; Postpartum hemorrhage; Retrospective analysis
　　 First-author’s address：Fuyong People’s Hospital in Bao’an District of Shenzhen，Shenzhen 518103，China
　　 产后出血是导致全球范围内孕产妇死亡的首要原因，2012年数据显示，产后出血占产妇死亡原因比例的27.0%[1]。虽然近年来随着诊断与治疗方法不断提高，产后出血的发生率也逐年降低，但仍然是值得重点关注的产科问题。产后出血定义为经阴道分娩者24 h内出血量≥500 ml，剖宫产产妇24 h内出血量≥1 000 ml。造成產后出血的高危因素主要为宫缩乏力（70%～90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）及凝血功能障碍（1%）[2]。产后出血的治疗手段主要为补充血容量、子宫按摩或压迫、宫缩剂及化学药物如卡前列素氨丁三醇治疗[3]。笔者所在医院治疗剖宫产产后出血主要采取Bakri球囊填塞与B-Lynch缝合治疗，球囊填塞设计符合子宫内部形态，膨胀后能有效压迫止血，具有压迫面积广、止血迅速、操作简单的优势。B-Lynch缝合方法主要通过缝线对子宫内小动脉的结扎起到止血效果[4]。目前关于剖宫产产后出血的治疗方法仍有很多值得改进的空间，本研究通过回顾性分析两种产后出血治疗方法的效果，旨在观察两种手术方法的操作简便性、有效性及对产妇血流动力学指标的影响，观察是否存在性激素水平的不同，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2016年5月-2018年6月收治的行剖宫产手术产后出血的孕妇共47例，纳入标准：（1）产妇经剖宫产手术后24 h内出血量≥1 000 ml，或产后2 h内出血量≥
　　500 ml[5];（2）保守治疗止血效果不佳;（3）年龄≤40周岁;（4）单胎活产;（5）既往无产后出血病史，临床资料完整。排除标准：
　　（1）合并有严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全;（2）合并有凝血功能障碍、造血系统异常;（3）合并有产道损伤;（4）合并有恶性肿瘤、全身免疫性疾病。依据治疗方法不同分为缝合组23例与填塞组24例。缝合组孕妇年龄23～34岁，平均（26.48±4.11）岁，产次0～3次，平均（1.26±0.56）次，孕周38～42周，平均（39.62±1.25）周。填塞组孕妇年龄22～35岁，平均（25.98±4.02）岁，产次0～3次，平均（1.33±0.46）次，孕周38～42周，平均（39.62±1.25）周。两组产妇年龄、孕周、产次等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　 两组产妇均接受产后出血常规治疗与护理措施，包括：静脉与子宫肌层注射缩宫素、徒手剥离粘连胎盘，对于胎儿过大或羊水过多者子宫肌层注射卡前列素氨丁三醇，止血效果仍不满意者接受下列两种方法。
　　1.2.1 缝合组 将子宫体牵拉出体外，从子宫切口右侧约3 cm处进针，经过宫腔后从切口上缘3 cm出针。将缝线自宫底部绕至子宫后壁、子宫前壁进针，从宫腔内出针，在左右两侧水平高度的子宫后壁穿出。拉紧缝线并打结，观察有无活动性出血。术后持续滴注缩宫素48 h。
　　1.2.2 填塞组 将剖宫产切口部分缝合，将Bakri球囊末端从阴道塞入直至宫底部，护士将球囊末端注入生理盐水350 ml左右，具体灌注量视子宫体大小而定，但不超过500 ml。观察产妇出血量，待出血量逐渐减少后固定导管位置，并将球囊导管与引流袋连接，术后16～24 h取出。术后持续滴注缩宫素48 h。
　　1.3 临床观察指标
　　 比较两组术中出血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量、总输血量、血流动力学指标变化及不良结局发生率。血流动力学指标包括收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度。性激素水平在手术前、手术后6周检测，具体检测指标包括卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）和雌二醇（E2）。不良结局包括失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、子宫全切、死亡。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组产妇出血量及输血量比较
　　 填塞组术中出血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量及输血量均显著少于缝合组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组血流动力学指标比较
　　 两组产妇术前血流动力学指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后2 h观察发现，缝合组收缩压、舒张压、心率均显著高于填塞组，血氧饱和度显著低于填塞组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组手术后性激素水平比较
　　 两组产妇手术前性激素水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。手术后6周，填塞组FSH、LH水平显著高于缝合组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组不良结局比较
　　 治疗过程中缝合组出现失血性休克1例，DIC 2例，子宫全切5例，无死亡情况，不良结局发生率为34.78%。填塞组出现失血性休克1例，不良结局发生率为4.17%。填塞组不良结局发生率显著低于缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论 　　 据2014年《全国妇幼卫生监测报告》显示，我国孕产妇因为产科出血而死亡的发生率呈逐年下降趋势，但产科出血仍然是导致产妇死亡的首要原因[6]。为了进一步降低产科出血率，避免产科输血、子宫全切发生，尽早预防与及时、有效的治疗显得尤为重要。依据《产后出血预防与处理指南（2014年版）》指出，宫缩乏力是导致产后出血的最主要原因，并且胎盘因素中的前置胎盘、胎盘植入也是产后出血的高危因素。关于产后出血的治疗方法中，指南中也指出手术治疗中的宫腔填塞、B-Lynch缝合、盆腔血管结扎均为有效止血方法[6]。为了进一步提高产后出血的治疗效果，降低产后输血、子宫全切的发生率，本研究通过回顾性分析对比了两种产后出血的治疗方法。
　　 本研究结果发现，填塞组使用的Bakri球囊填塞治疗，术中出血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量及输血量均显著少于缝合组（P<0.05）。說明Bakri球囊填塞治疗产后出血过程中止血效果更好。Bakri球囊是利用硅胶球囊膨胀，机械性压迫宫腔壁，起到促进子宫收缩与止血的效果，原理即为宫腔填塞，传统的宫腔填塞选用的材料为水囊或纱布条，但由于受到材料的限制，虽然是一种有效、可行的急救措施，但无法避免宫腔内隐匿出血，还增加了感染的概率[7-8]。Bakri球囊形态设计与子宫腔形态相似，可塑性较强，能充分模拟经阴道生产、剖宫产后子宫的形态，此外由于其硅胶特性，不会影响子宫的收缩。Bakri球囊有远端引流孔能充分观察子宫、阴道出血情况，能及时发现隐匿性出血，其操作简单，花费时间较少[9]。本研究表明，Bakri球囊填塞出血量显著少于B-Lynch缝合，原因在于其放置时间短，缩短了止血时间，相应地减少了血量。Bakri球囊填塞还具有能依据出血量及子宫形态灵活调整球囊体积的优势。《产后预防出血与处理指南（2009年版）草案》中指出：当孕产妇出血量在体重20%以内约为1 000 ml以内时，个体生命体征往往无明显变化，当出血量占体重20%～30%时，会出现生命体征窘迫情况，表现为脉搏心率增快，血压仍处于正常范围会轻度升高。但当失血量超过体重30%时则会表现出失血性休克[7]。本研究两组孕产妇产后24 h总出血量平均值均未超过1 000 ml，但由于个体差异，出血量占体重20%～30%，表现出心率、收缩压、舒张压增高的情况。本研究缝合组产妇术后2 h收缩压、舒张压、心率均显著高于填塞组，血氧饱和度低于填塞组（P<0.05）。说明填塞组产妇有效循环血量较多，失血对血流动力学的影响较小，说明了Bakri球囊填塞的止血效果更好。B-Lynch缝合在指南中明确适用于宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能异常、子宫按摩无效的止血治疗，但仍然有感染及组织坏死的可能性[10]，本研究缝合组不良结局发生率高于填塞组（P<0.05），说明B-Lynch缝合增加了不良结局的发生率。B-Lynch缝合止血原理是通过子宫血管、肌肉施加连续的垂直压力，并通过两条侧向的绑带压迫，阻止子宫动脉、卵巢动脉向子宫的血流分布，起到止血效果，优点是操作简单易学，对医疗器械及材料无特殊要求，适合基层卫生机构开展[11-12]，但止血效果欠佳。本研究发现手术后6周，填塞组FSH、LH水平显著高于缝合组（P<0.05），可能是由于两种不同手术方式影响血流动力学指标或卵巢血供导致性激素水平呈现差异，目前临床上关于不同手术方式导致性激素水平差异的研究较少，但通过本研究可发现，缝合组产妇性激素水平波动小于填塞组，提示可能B-Lynch缝合方法对卵巢的影响较小，故性激素水平波动较小。
　　 综上所述，Bakri球囊填塞治疗剖宫产产后出血具有较好的临床效果，能有效减少术中出血量、术后出血量，改善血流动力学指标，安全可靠。
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　　（收稿日期：2019-07-30） （本文编辑：何玉勤）
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