妊娠糖尿病剖宫产麻醉中血流动力学改变的临床分析
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[摘要] 目的 探究妊娠糖尿病剖宫产麻醉中血流动力学发生改变情况。方法 选择该院2018年6月—2019年1月期间行剖宫产的200例初次糖尿病患者作为研究对象，按照体重指数将其分为参照组（<25 kg/m2，非肥胖，102例）与研究组（>25 kg/m2，肥胖，98例），在剖宫产中给予腰硬联合阻滞麻醉，观察和比较两组患者在剖宫产麻醉过程中出现低血压症状发生率。结果 研究组患者手术麻醉中麻醉药物输液量、低血压持续时间和胰岛素抵抗指数均高于参照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）;在比较两组空腹血糖中，研究组与参照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者切皮时（T1）、胎儿出生即刻（T2）、胎盘娩出后5 min（T3）的低血压发生率高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 妊娠糖尿病孕妇剖宫产手术中给予腰麻与硬膜外联合麻醉，患者低血压发生率较高，尤其是肥胖症妊娠糖尿病患者，在剖宫产麻醉中低血压发生率相比于非肥胖患者较高。若给予麻黄碱改善或预防，可有效降低低血压发生率。
[关键词] 妊娠糖尿病孕妇;剖宫产;腰硬联合阻滞麻醉;低血压;肥胖
[中图分类号] R714.256 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2019）12（b）-0035-02
剖宫产中采用腰硬联合麻醉是将局麻药物注入患者硬膜外或蛛网膜下腔， 可迅速对交感神经产生阻滞作用，使心跳速度减慢，产生低血压或血压降低的情况[1]。产妇麻醉后发生严重低血压， 可导致心跳停搏，危及胎儿和孕妇的生命[2]。目前关于妊娠糖尿病孕妇在剖宫产麻醉中发生低血压的相关报道甚少， 其也是现阶段医学临床的研究热点[3]。为探究不同体重指数的妊娠糖尿病孕妇剖宫产麻醉中低血压发生率的差异性， 研究学者根据妊娠糖尿病患者的血糖、麻醉药物以及胰岛素抵抗等影响因素进行分析。通过探讨肥胖、胰岛素抵抗、血糖水平与低血压之间的联系， 从而有利于为预防妊娠糖尿病孕妇在麻醉过程中出现低血压或血压降低做出参考依据， 还可进一步为腰硬联合麻醉患者发生低血压深入分析做出贡献[3]。该文2018年6月—2019年1月探究200例妊娠糖尿病孕妇剖宫产麻醉中低血压症状发生情况，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择该院行剖宫产的200例妊娠首次发生或发现的糖尿病患者作为研究对象，按照体重指数分为参照组（<25 kg/m2，非肥胖，102例）与研究组（>25 kg/m2，肥胖，98例），所有患者和家属同意参与研究，该研究已经过该院伦理委员会的审核。纳入标准：①两次或两次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L（105 mg/dL）;葡萄糖耐量试验（OGTT）4项值中两项达到或超过标准（OGTT的诊断标准可以参考美国糖尿病学会空腹、服葡萄糖后1、2、3 h血糖分别为5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L）。②初次妊娠。排除标准：①有心肝肺肾及神经系统疾病;②存在腰硬联合阻滞禁忌证。两组患者年龄、孕周等临床资料相比差异无统计学意义 （P>0.05），可进行比较。见表1。
表1 两组患者一般资料比较（x±s）
1.2 方法
参照组与研究组患者在剖宫产手术中，均给予腰一硬联合麻醉。手术日均停止对患者进行胰岛素皮下注射，根据孕妇空腹血糖水平及术前胰岛素治疗量，改用小剂量胰岛素静脉滴注。两组待孕产妇均开放上肢静脉通道，入室后常规吸氧并监测患者生命体征血压（BP），手术前输注入羟乙基淀粉注射液500 mL。两组患者取左侧卧位，给予麻醉操作，穿刺间隙为L2～3，麻醉药物主要有1%的罗哌卡因1.0 mL剂量（麻醉药剂量依据身高±0.2 mL），麻醉药与脑脊液等比重混匀，匀速注入蛛网膜下腔。向头侧置入硬膜外导管（3.5 cm），协助患者取平卧位，并垫高右侧身体。若产妇在手术过程收缩压低于基础值30%， 加快输液速度并静脉注射药物麻黄碱6 mg。
1.3 观察指标
观察和比较两组患者的低血压持续时间、低血压发生率、空腹血糖以及胰岛素抵抗指数，收缩压（SBp）<90 mmHg或SBp下降值>基础值的20%～30%定为低血压;采用稳态模式来计算和评估计胰岛素的抵抗指数：（HOMA -IR）=FINS×FBG/22.5。记录和比较两组患者麻醉药物输液量。
1.4 统计方法
由SPSS 20.0统计学软件处理研究数据，计数资料与计量资料分别以百分比（%）、均数±标准差（x±s）表示，分别行χ2检验、t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 兩组低血压持续时间、空腹血糖、输液量、胰岛素抵抗指数的对比
研究组患者手术麻醉中麻醉药物输液量、低血压持续时间和胰岛素抵抗指数均高于参照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）;在比较两组空腹血糖中，研究组与参照组相比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 两组临床指标的比较（x±s）
2.2 两组不同时间点低血压发生率的比较
研究组患者麻醉后5 min、手术开始5 min、胎儿娩出后5 min的低血压发生率高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组不同时间点低血压发生率的比较[n（%）]
3 讨论
妊娠糖尿病（GDM）是糖尿病的一种特殊类型，大量研究表明妊娠糖尿病患者在剖宫产过程中经手术创伤、麻醉药物的影响，可使手术风险大大提高，甚至会影响孕妇和胎儿的生命健康[4]。在手术中麻醉药物会使患者肌肉松弛，大幅度减小腹壁肌的紧张度，再加上宫缩压迫的作用，使腹腔内静脉回流受到影响[5]。该研究结果显示，研究组患者（T1）、（T2）、（T3）低血压发生率高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者手术麻醉中输液量、低血压持续时间和胰岛素抵抗指数均高于参照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 在剖宫产麻醉手术中，肥胖患者低血压发生率要高于非肥胖患者，而且肥胖患者胰岛素抵抗指数高于非肥胖患者，这也说明肥胖患者的胰岛素抵抗指数与低血压发生率有着密切联系。因肥胖患者在剖宫产过程中产生生理疼痛、精神紧张较为强烈，极易引起机体的应激反应，从而提高胰高血糖素水平，在糖酵解过程中对酶的活性产生抑制，使机体减少对胰岛素的敏感性[6]。这不但造成患者术后出现胰岛素抵抗指数升高情况，还可使血压持续下降。因此，医务人员需要对肥胖妊娠糖尿病患者给予加强预防麻醉后低血压发生情况，该研究给予麻黄碱能有效纠正患者低血压情况。麻黄碱应用于剖宫产中安全性高，对孕妇与患儿无实质性不良反应。该药物能够兴奋交感神经，增强血管收缩功能，进一步增加回心血量，降低患者麻醉后低血压发生率。
综上所述，相比于非肥胖患者，肥胖型妊娠糖尿病患者在手术麻醉中血流动力学发生概率更高。妊娠糖尿病患者施行腰硬联合阻滞，不仅须要掌握好药物的剂量和浓度，还要控制注药的速度，以避免麻醉平面过高引起的血流动力学的改变。同时手术過程中应及时改变孕妇的体位、术中合理输液量，对行剖宫产的妊娠糖尿病患者给予适当的血管活性药物，可有助于降低患者低血压发生率。
[参考文献]
[1] 吕国栋，齐超，马改霞，等.丙泊酚复合瑞芬太尼对剖宫产孕妇血流动力学的影响[J].中国妇产科临床杂志，2019，20（3）：256-257.
[2] 冯麟，谢颖，李顺红，等.小剂量腰麻联合硬膜外阻滞麻醉对剖宫产孕妇术中血压、循环系统的影响[J].血栓与止血学，2019，25（2）：225-228.
[3] 谢凌燕，郭桂珍，刘晓军.全凭静脉麻醉对剖宫产术中孕妇血流动力学和新生儿Apgar评分及血气分析的影响[J].中国民康医学，2018，30（12）：1-3，18.
[4] 赵美贤.罗哌卡因腰-硬联合麻醉对剖宫产孕妇血流动力学及麻醉质量的影响[J].中国社区医师，2018，34（17）：51-52.
[5] 李元飞，李秋菊.静脉预注甲氧明对剖宫产腰-硬联合麻醉低血压患者的有效防治分析[J].中国医药指南，2017，15（3）：64-651.
[6] 李文锋.预注甲氧明对剖宫产产妇腰硬联合麻醉术中低血压的临床效果[J].临床医学研究与实践，2017，2（11）：42-43.
（收稿日期：2019-09-27）
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