剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗与分析

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　　【摘要】 目的 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断与治疗措施。方法 21例剖宫产术后瘢痕妊娠患者做为研究对象， 回顾性分析其临床资料， 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断与治疗措施。结果 1例患者行子宫次全切除术， 9例患者行开腹瘢痕妊娠组织清除术加瘢痕妊娠憩室修补术， 5例患者在经B超引导下局部注入甲氨喋呤加口服米非司酮， 6例患者行药物甲氨喋呤加米非司酮治疗后联合子宫动脉栓塞术， B超引导下行吸宫术。结论 对于剖宫产术后瘢痕妊娠患者， 宜早期诊断， 早期治疗， 根据不同类型选择适宜的治疗方法;对有剖宫产史的孕妇应及时进行阴道彩超检查， 以减少漏诊、误诊。
　　【关键词】 剖宫产;瘢痕妊娠;治疗与分析
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.026
　　剖宫产术后瘢痕妊娠是剖宫产术后的一种并发症， 是孕囊着床于前次剖宫产术后的瘢痕处， 是临床非常少见的异位妊娠， 妊娠过程中患者易出现子宫破裂， 难以控制的大出血， 所以对剖宫产术后瘢痕妊娠應早期诊断， 早期治疗[1]。随着临床上行剖宫产的产妇不断增加， 以前少见的剖宫产术后瘢痕妊娠也逐渐上升， 影像学技术的提高对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断率也不断提高。对于剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗现今缺乏统一标准， 一般包括药物治疗及手术治疗[2]。本院自2016年1月～2018年3月共收治剖宫产术后瘢痕妊娠患者21例， 对患者的临床资料进行回顾性分析， 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断与治疗措施， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年3月本院收治的剖宫产术后瘢痕妊娠患者21例， 年龄22～43岁， 平均年龄30.7岁。其中一次剖宫产14例， 二次剖宫产6例， 三次剖宫产1例;最后一次剖宫产距此次瘢痕妊娠时间1～13年;剖宫产均为子宫下段横切口。
　　1. 2 临床表现 21例患者均有停经史， 停经时间34～76 d， 平均停经时间（51.2±2.3）d。4例患者有停经史伴有不规则阴道无痛流血史;4例出现停经史， 下腹隐痛同时伴有不规则阴道流血史;8例误诊宫内早孕予以人工流产术， 术后阴道流血多， 转本院经B超检查考虑为剖宫产术后瘢痕妊娠;1例突然出现下腹剧痛， 阴道出血， 下腹压痛， 后穹窿穿刺抽出不凝血， 考虑子宫破裂;其余4例患者只有停经史无其他不适症状。所有患者血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值都有不同程度升高。
　　1. 3 诊断
　　1. 3. 1 超声检查 对剖宫产术后瘢痕妊娠， 目前经阴道B超检查为最主要诊断手段， 可早期发现病例， B超主要表现为：宫腔内无孕囊， 宫颈管内无孕囊， 孕囊位于子宫峡部前壁剖宫产切口处， 超声下可见原始心管搏动或者仅能见混合性回声包块（考虑妊娠组织）[3];膀胱壁与妊娠囊之间缺少正常肌层。
　　1. 3. 2 磁共振成像（MRI）检查 对于彩超不能明确的病例应用MRI检查， MRI检查对软组织分辨率高， 呈多方位多局面成像， 可以很清楚地显示妊娠囊着床在子宫前壁的位置， 分辨宫腔、孕囊、剖宫产切口的关系[4]， 缺点为检查费用较高。
　　1. 3. 3 β-HCG检查 宫腔内正常妊娠48 h β-HCG上升>60%， 而且β-HCG检测对治疗效果是重要的客观依据。
　　1. 4 治疗方法
　　1. 4. 1 药物治疗 适用于无腹痛、无子宫破裂、妊娠时间<8周、肌层厚度<2 mm的患者。超声引导下子宫瘢痕局部注入甲氨喋呤（50 mg）， 加米非司酮， 如果β-HCG值不降或下降不满意， 1周后再次全身肌内注射甲氨喋呤50 mg， 直到β-HCG下降满意。
　　1. 4. 2 药物治疗加子宫动脉栓塞术联合治疗 药物治疗的同时， 行超声检查妊娠物周围血流丰富， 于双侧子宫动脉明胶海绵栓塞， 1周内行清宫术。
　　1. 4. 3 手术治疗 一种为开腹行瘢痕妊娠组织清除术加瘢痕憩室修补术;另一种为患者大出血， 子宫破裂可能， 行子宫次全切除术。
　　2 结果
　　①5例患者停经史6～9周， 血β-HCG>3000 IU/L， 经阴式超声显示剖宫产术后瘢痕妊娠， 妊娠组织向宫腔突出大部分， 包块直径为3.2～4.7 cm， 在超声引导下子宫剖宫产瘢痕局部注射甲氨喋呤（50 mg）， 加米非司酮口服， 1周后再次肌内注射甲氨喋呤50 mg， 直到β-HCG下降满意。②6例患者行超声引导下子宫切口瘢痕局部注射甲氨喋呤50 mg， 加口服米非司酮， 1周后再次肌内注射甲氨呤（50 mg）， 超声检查显示妊娠物周围血流丰富， 在双侧子宫动脉明胶海绵栓塞1周内， 复查血β-HCG>100 IU/L， 给予超声下行清宫术。③9例患者行开腹剖宫产术后瘢痕妊娠组织清除术加剖宫产憩室修补术， 其中8例为误诊宫内孕予以人工流产术， 术后阴道流血转入本院患者， 经超声及MRI确诊为剖宫产术后瘢痕妊娠， 急行手术治疗;1例为药物治疗后血β-HCG>3000 IU/L， 而且出现包块长大， 突向膀胱， 改行经腹剖宫产术后瘢痕妊娠组织清除术加剖宫产憩室修补术。④ 1例患者突然出现下腹部剧烈疼痛， 阴道流血， 下腹部压痛， 后穹窿穿刺抽出不凝血， 考虑子宫破裂， 急行剖腹探查， 子宫峡部破裂， 病灶侵蚀大， 失血多， 行子宫次全切除术。
　　3 讨论
　　剖宫产术后瘢痕妊娠是剖宫产后一种远期并发症， 是较少见的异位妊娠。剖宫产术后瘢痕妊娠的原因可能与剖宫产后子宫切口愈合不好、炎症、子宫内膜缺损或是肌层不连贯有关系， 其在临床发病率低[4]。但随着剖宫产率的不断上升及二胎政策的执行， 临床发病率有逐渐上升趋势。所以对于剖宫产术后瘢痕妊娠应早诊断、早治疗， 防止子宫破裂、切除子宫影响生育、甚至大出血危及生命， 对于剖宫产术后瘢痕妊娠主要诊断手段为经阴道超声检查， 可早期发现病例， 准确率可达85%左右， MRI检查因费用较高， 可用于妊娠中期子宫瘢痕妊娠的患者及阴式超声检查显示不清、怀疑剖宫产术后瘢痕妊娠的患者， 影像学检查手段需结合血β-HCG检查， 以进一步明确诊断[5， 6]。 　　剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗目前尚无统一标准， 其治疗的原则主要为杀死胚胎， 清除妊娠物， 减少出血， 保留其生育能力。目前治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞联合治疗及手术治疗。治疗时应根据患者的病史、体征、血β-HCG值、影像学检查结果等选择适宜的治疗方法。本院对5例患者应用药物治疗， 6例患者应用药物治疗加子宫动脉栓塞加清宫术， 9例行开腹剖宫产瘢痕组织清除术加瘢痕憩室修補术， 患者均恢复良好， 治疗效果满意， 1例患者因急性大出血、子宫破裂、病灶侵蚀大急行子宫次全切除术， 以保全患者生命安全。
　　本文有8例患者误诊为宫内孕行人工流产术， 导致术后阴道流血， 转本院治疗， 总结误诊原因为对有剖宫产患者未能及时行阴道超声检查;基层医院对子宫瘢痕妊娠认识不足， 或者超声检查不细致， 未仔细辨别妊娠囊与子宫瘢痕的位置， 导致误诊或漏诊。因此， 对于停经要求终止妊娠的患者， 应详细询问有无剖宫产史， 详细进行阴道超声检查， 流产过程中如出血量大， 应暂停操作， 防止盲目操作导致严重后果。
　　综上所述， 对于有剖宫产史的孕妇应及早进行阴道超声检查， 以早期诊断， 防止漏诊、误诊， 对于确诊子宫瘢痕妊娠的患者， 应根据患者的具体情况， 医院的设备及医疗水平采取有效的治疗措施， 尽力保留患者生育能力。同时应降低剖宫产率， 加强缝合技术， 重在预防工作。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-03-25]
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