一体化急救联合综合康复干预对脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后生活能力的影响研究

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　　[摘要]目的探讨一体化急救联合综合康复干预对脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后生活能力的影响。方法72例脊柱骨折合并脊髓损伤患者，根据入院先后顺序分为对照组与观察组，各36例。对照组患者实施常规急救流程和康复指导，观察组患者实施一体化急救联合综合康复干预。比较两组患者干预前、干预后3个月神经功能评分和日常生活能力评分。结果干预后3个月，两组患者感觉神经功能评分、运动神经功能评分以及日常生活能力评分均明显高于干预前，且观察组患者感觉神经功能评分、运动神经功能评分以及日常生活能力评分分别为（72.45±10.02）、（74.80±10.99）、（49.36±5.73）分，均明显高于对照组患者的（61.33±9.95）、（68.75±2.45）、（45.38±5.61）分，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论一体化急救联合综合康复干预能显著提高脊柱骨折合并脊髓损伤患者神经功能和日常生活能力，值得推广应用。
　　[关键词]一体化急救;综合康复;脊柱骨折;脊髓损伤;日常生活能力
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.081.
　　随着交通事故发生率不断上升，脊柱骨折合并脊髓损伤患者不断增多，是一种极为严重创伤，具有较高致残性，该创伤抢救工作复杂，良好恢复也相对困难，通常会出现不同程度神经功能损害，对患者产生严重身心伤害。本院致力于脊髓损伤院内救治模式与术后康复的持续优化，2017年7月起实施一体化急救联合综合康复医疗服务模式取得较好效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选取2016年1月～2018年12月本院收治的72例脊柱骨折合并脊髓损伤患者，纳人标准：①均经120人院，CT确诊脊髓损伤;②符合手术指征并均签署知情同意书。排除标准：①病理性脊髓损伤者;②合并严重脏器功能障碍如心功能不全、颅脑损伤等影响康复训练者;③完全性截瘫者;④精神、言语和认知功能障碍者。根据人院先后顺序将患者分为对照组与观察组，各36例。对照组患者中，男20例，女16例，平均年龄（38.13±10.36）岁;观察组患者中，男18例，女18例，平均年龄（40.75±8.82）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2方法对照组患者实施常规急救流程和康复指导，120接入急诊室-办理入院手续-完善相关检查-CT确诊-手术室-病房对症治疗，出院时常规宣教。观察组患者实施一体化急救联合综合康复干预管理程序，具体方法如下。
　　1.2.1-体化康复团队建立全院选拔一批具有脊柱损伤和神经外科医学背景的医务人员组建专业组，1名主任医师任组长，组织团队成员学习培训，对组建团队有高度责任感。相关知识培训采取从分段技能到综合应用逐层训练、考核的方式如第一段为现场急救，第二段为院内急救，最后是综合康复，这遵循认识规律和学习曲线，有助于临床技能逐步提高;编写典型案例，定期开展救治流程模拟演练。
　　1.2.2出诊指导接到“120”指挥中心或患者及家属电话，首先指导自救如脱离危险环境、意识不清和出现呕吐后患者搬动指导等。选择合理路线，必要时嘱家属在路口接应，根据反馈信息在途中做好抢救准备，如果预估需专家团队进行远程指导则联系专家库。患者突然发病时，目击者或家属往往惊慌失措，实施电话指导除核实现场地址外，可以稳定患者情绪，引导提供更准确的病史资料，初步判断病情，提前完成问诊为后续抢救赢得时间。
　　1.2.3现场急救医务人员到达现场后，对伤情应用AVPU方法準确快速评估判断意识水平和监测生命体征并规范医疗处置，包括维持气道通畅、面罩氧气、静脉输注甘露醇、地塞米松等，对无意识者评估是否需要心肺复苏、气管插管等。评估过程中做屈、伸颈部动作时注意保护颈椎。对于救护车医务人员难以做出决策的患者则由远程专家团队做出转运决策。
　　1.2.4转运途中急救固定与搬运骨折端活动可以加重组织、血管、神经损伤，导致出血，损伤平面上升;且搬运中会出现严重急性疼痛，导致机体产生应激反应，引起脉搏、呼吸加快、血糖升高、耗氧量增加等，影响机体多个系统功能，延缓康复。因此正确科学地固定、搬运至关重要。搬运时要求使用专用工具铲式担架或3人协同，务必使身体纵轴保持同一直线，严禁头、颈、躯干扭曲加重再损伤。颈椎骨折使用颈托，枕头固定头颈两侧;胸腰骨折平卧硬板床，用肋骨固定带固定脊柱正直位。途中持续吸氧，维持静脉通畅，监测生命体征。与院内急救人员提前有效沟通，以便做好抢救和手术准备。
　　1.2.5院内急救和早期康复训练①患者人院进人绿色通道，绕行急诊实施先救治后缴费办理住院手序，120车医务人员继续陪同患者完善术前检查后直接送手术室实施手术。120人员及时补记病情及抢救处置，患者院内救治情况通过信息系统持续报送，实现患者院外院内救治信息完整化和共享。在转运和检查途中做好术前准备如术前药物、皮肤、留置尿管等，对患者讲解手术必要性，做好心理沟通。②术后多学科参与制订综合康复干预方案如实施营养支持、用药、呼吸道、体位、皮肤、饮食管理等，积极预防术后并发症。严密监测患者的生命体征，为其固定好头部和脊柱。③早期康复干预，术后3～5d患者床上被动运动和按摩四肢;术后7d对拔尿管后不能自行排尿者行膀胱功能训练，不能自主大
　　便者行排便行为管理;内固定解除后行腰部、胸部、腹肌训练;结合患者病情予坐位和站立训练，待能下床活动后，由家属搀扶步行、坐椅子、卧倒训练;对偏瘫者据其病情行拐杖、轮椅等工具训练;恢复期行自行大小便、上下阶梯训练等，同时鼓励患者主动穿衣、进食、刷牙等日常活动。④采用针灸治疗对昆仑、曲池、足三里、环跳等穴位进行针灸，并进行重复、有规律经颅磁刺激促进运动功能康复;对穴位采用中药离子导人、背脊部推拿等。⑤术后2～3d，为患者及其家属进行健康教育，首先保持床铺清洁干燥，定时翻身时要护理人员协助，避免挪动加重患处损伤和刺激性。进行定期按摩，防止深静脉血栓和压疮。选择高蛋白、高钙食物助于骨折愈合，避免含油脂高和刺激性食物，避免导致水肿或炎症反应，多饮水防止泌尿系感染;多食蔬菜水果防止便秘;注意保暖，防止着凉;鼓励患者加强肺部功能锻炼，禁止吸烟。⑥出院前1d评估病情、职业性质及社会支持等情况。然后根据患者出院后自我管理能力，结合循证医学证据，制订个性化居家自我管理方案，包括疾病相关知识和处理问题技巧，然后发放自我管理教育手册并详细讲解。⑦心理康复：脊髓损伤导致疼痛和意外打击，患者表现为恐惧、焦虑及痛苦呻吟，针对清醒患者术前及时给予疏导并提高其治愈信心，针对术后苏醒患者及时安抚其异常情绪，根据实际情况制定个性化心理康复方案。后期康复训练阶段，鼓励患者对于力所能及的事情自己完成，增加自主能动性以促进配合康复治疗。对患者家属开展健康教育和心理指导，让其了解康复基本知识以及密切关注患者的心理变化并实施及时的干涉[1]。 　　1.2.6出院后延续康复建立康复档案，详细了解患者个性特征、生活方式、自我管理现状和居家康复需求。开展居家自我管理康复宣教，使患者明白居家康复目的、意义。组建微信群，并告知患者如何接收宣教信息。研究成员共同编写疾病康复相关知识如健康行为、运动康复方案、用药、饮食、心理调整等，将以上内容制作成文字、图片、视频、语音等，经专家审核通过后在微信群发送。研究成员每天保持在线30min，接受患者康复锻炼和疾病相关问题咨询指导。对于康复依从性差的患者及时督导，同时注重掌握宣教过程的反馈互动。
　　1.3观指察标及判定标准两组患者均随访3个月。比较两组患者干预前、干预后3个月神经功能评分和日常生活能力评分。神经功能评分利用美国脊髓损伤协会（ASIA）量表评估患者的神经功能，包括感觉、运动，满分100分，得分越高说明神经功能越好[2]。日常生活能力采用Barthel指数进行评分，评分85～100分为完全自理型，评分61～84分为基本自理型，评分41～60分为需协助型，评分21～40分评为依赖明显型，≤20分为完全依赖型。
　　1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用x检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2结果
　　干预前，两组患者感觉神经功能评分、运动神经功能评分以及日常生活能力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后3个月，两组患者感觉神经功能评分、运动神经功能评分以及日常生活能力评分均明显高于干预前，且观察组患者明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　3讨论
　　脊髓损伤是一种严重致残性创伤，脊髓结构和功能发生损害，导致损伤水平以感觉、自主神经及运动功能发生障碍为主，表现为四肢瘫痪、大小便失禁等，如果治疗不当会导致损伤节段以下肢体出现严重功能障碍，不仅对患者生理、心理带来严重伤害，对患者生活造成严重影响，甚至会威胁患者的生命。目前我国脊髓损伤救治和术后康复现状并不乐观，仍存在終生残疾风险，因此必须采取高效院前急救、创造手术时机和实施术后综合康复干预才能保证手术效果。
　　既往急救流程因缺乏院前指导和流程衔接欠规范，常因急救人员操作的随意性及肓目性造成急救质量不佳。120值班人员通过有效出诊指导和规范院前处置，提前将患者病情传递给院内团队，快速激活院内救治系统，绕行急诊送往CT室检查，流程改造保证救治有序化开展，缩短救治时间。传统医疗模式是以疾病为中心，对功能恢复和延续管理并不重视，因此大部分患者出院后很长一段时间身心状态不佳。早期康复管理可促进脊髓神经运动功能恢复，减少并发症[3]，同时研究表明[4，5]，出院后延续康复可有效提升患者依从性，改善生活质量与神经功能。
　　综上所述，一体化急救联合综合康复干预能显著提高脊柱骨折合并脊髓损伤患者神经功能和日常生活能力，促进患者康复进程。一体化专业队伍建设，引导脊髓损伤救治流程高效运行，为临床患者综合救治提供新的借鉴，值得临床推广应用。
　　参考文献
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　　[4]强荧艳，陈维艳.基于家庭的延伸康复护理对脑卒中患者日常活动能力及神经功能的影响.护士进修杂志，2016，31（17）：1555-1557.
　　[5]蒙荣微.连续性护理干预对脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后康复效果的研究.中外医学研究，2018，16（14）：102-104.
　　[收稿日期：2019-11-07]
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