导乐陪伴联合硬膜外阻滞全程无痛分娩的临床研究 ??
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【摘要】 目的：探讨导乐陪伴联合硬膜外阻滞全程无痛分娩的临床应用价值。方法：回顾性分析2017年1月-2018年12月在笔者所在医院分娩的165例产妇临床资料，85例采用导乐陪伴联合硬膜外阻滞全程无痛分娩产妇作为研究组，80例硬膜外阻滞全程无痛分娩产妇作为对照组。比较两组母婴结局。结果：研究组第一、二产程时间均明显短于对照组，第一、二产程时VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组产后24 h出血量及会阴撕裂、器械助产率、中转剖宫产率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿1 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均未见宫内窘迫、新生儿窒息、缺氧脑病等不良事件发生。结论：导乐陪伴联合硬膜外阻滞全程无痛分娩有助于缩短产程、缓解疼痛，减少会阴撕裂、产后出血等并发症，保证母婴安全，可作为有效产时服务模式使用。
【关键词】 导乐陪伴 硬膜外阻滞 无痛分娩 母婴结局
[Abstract] Objective： To explore the clinical value of doule accompany combined with epidural block in painless delivery. Method： The clinical data of 165 parturients delivered in our hospital from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed. A total of 85 case were treated with doule accompany combined with epidural block in painless delivery as the study group， and 80 case were treated with epidural block in painless delivery as the control group. The maternal and infant outcomes of the two groups were compared. Result： The first and second labor processes in the study group were significantly shorter than those in the control group， and the VAS scores in the first and second labor processes were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The amount of bleeding 24 h postpartum， perineal tear， instrument midwifery and transfer caesarean section rate of the study group were significantly better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the 1 min Apgar scores between the two groups （P>0.05）. No adverse events such as intrauterine distress， neonatal asphyxia and hypoxic encephalopathy were found in both groups. Conclusion： Doule accompany combined with epidural block in painless delivery can shorten labor process， relieve pain， reduce perineal tear， postpartum hemorrhage and other complications， and ensure maternal and infant safety， which can be used as an effective delivery service mode.
近年来随着剖宫产对母婴近远期不良预后被发现，自然分娩重新成为产科提倡的分娩方式[1-2]。临床统计数据显示，仅有15%产妇几乎无痛，35%左右产妇存在中度疼痛，而重度、极度疼痛产妇在50%左右[3]。分娩过程中强烈的痛感不仅可引起产程延长、宫缩乏力等，同时可引起产妇心理、生理较大的应激反应，不利于分娩的安全进行。因此在产程潜伏期即给予分娩镇痛尤为必要。硬膜外阻滞全程无痛分娩在产科应用广泛，笔者所在医院近年来在部分产妇自然分娩中采用导乐陪伴联合硬膜外阻滞全程无痛分娩，效果确切，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年1月-2018年12月在笔者所在医院产科试行阴道分娩的165例产妇临床资料，入选产妇均为初产、头先露、单胎，无妊娠期高血压、妊娠期合并感染性疾病、妊娠期糖尿病、胎儿疾病等高危因素产妇及硬膜外麻醉禁忌证者（困难气道、脊椎间隙异常、穿刺部位感染或占位性病变）。按照分娩过程中是否使用导樂陪伴，将其分为研究组（85例）与对照组（80例）。研究组：年龄22～38岁，平均（28.39±2.10）岁;孕周39+1～41+2周;身高156～175 cm，平均（163.29±3.20）cm;体重58～88 kg，平均（69.29±4.00）kg。对照组：年龄21～38岁，平均（28.27±2.08）岁;孕周39～41+3周;身高155～175 cm，平均（162.87±3.11）cm;体重57～88 kg，平均（69.50±3.87）kg。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。 1.2 方法
产妇进入产房后，常规开放静脉通路并监测其心率、呼吸、血氧饱和度、胎心率等，于活跃期且宫口开至2～3 cm时，以L3～4或者L2～3间隙作为穿刺点实施硬膜外穿刺，成功向头端置入硬膜外导管4 cm，固定导管并引导产妇改为平卧体位，将1.5%盐酸利多卡因3 ml注入硬膜外，之后观察患者3～5 min，排除置入血管和蛛网膜下隙。注入6～8 ml镇痛液（1%盐酸罗哌卡因10 ml+枸橼酸舒芬太尼0.05 mg+0.9%氯化钠注射液至100 ml），以针刺法测量感觉阻滞平面，控制平面在T10以下。
研究组产妇在此基础上同时接受导乐陪伴，在产妇进入产房后，助产士即开展一对一陪伴，询问产妇感受，鼓励、引导、安抚产妇，为其提供心理、情感支持，对产妇分娩的生理过程、不同产程的变化及分娩过程中可能出现的问题等进行讲解，并告知产妇自己一直陪伴在侧，增加其安全感，并使其对分娩充满信心。分娩过程中，助产士将分娩经验、技巧传授给产妇，如腰骶部按摩、拉玛泽呼吸法、乳头刺激等，帮助产妇更好的分娩;对于要求家属陪伴的产妇，可允许一名家属入内陪伴。
1.3 观察指标及评价标准
（1）记录两组产妇第一产程、第二产程时间，并在第一产程、第二产程以视觉模拟评分法（VAS）评价产妇疼痛情况，用标记0～10的纸片代表无痛至剧烈疼痛，产妇根据自身痛感标记[4]。（2）记录产妇会阴撕裂、器械助产率、中转剖宫产率等，并以称重法记录其产后24 h出血量。（3）观察两组胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、缺氧脑病等不良事件发生率，并在新生儿出生1 min内进行Apgar评分，满分10分，>8分表明新生儿各项评价良好[5]。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，各产程时间、VAS评分、产后出血量、新生儿Apgar评分等计量资料以（x±s）表示，采用t检验;会阴撕裂、器械助产、中转剖宫产及新生儿不良事件发生率等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组第一、二产程时间及各产程VAS评分比较
研究组第一、二产程时间均明显短于对照组，第一产程、第二产程时VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组产妇分娩结局及产后24 h出血量比较
研究组会阴撕裂、器械助产、中转剖宫产发生率均明显低于对照组，产后24 h出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组新生儿结局及1 min Apgar评分比较
两组均未见宫内窘迫、新生儿窒息、缺氧脑病等不良事件发生;研究组新生儿1 min Apgar评分为（9.01±0.72）分，对照组新生儿1 min Apgar评分为（8.97±0.76）分，两组比较差异无统计学意义（t=0.347，P=0.364）。
3 讨论
自然分娩时，盆底扩张、子宫收缩及子宫周围组织牵拉等均可造成強烈的分娩疼痛，分娩疼痛可导致产妇过度换气，不利于心血管、内分泌等系统的调节，甚至导致胎儿缺氧等[6]。此外，大量研究证实，分娩疼痛对女性心理造成巨大的负面影响，是产妇产后抑郁的主要原因之一[7-8]。部分产妇无法承受会主动选择剖宫产，因此加强有效手段缓解疼痛，对于改善母婴预后、降低剖宫产率有着积极意义。
硬膜外阻滞全程无痛分娩是临床公认最有效、不良反应最少的镇痛方法，基本符合分娩镇痛标准[9]。研究显示，无痛分娩可抑制宫缩、减慢收缩频率，造成第一产程活跃期的延长[10-11]。本次研究中两组产妇第一产程、第二产程均在标准时间内，分析通过积极的医疗干预可抵消无痛分娩的不良影响。国内相关报道显示，98%的产妇在分娩中存在恐惧感，82%的产妇希望改善病房情况，而100%的产妇希望有人能够陪伴[12]。本次研究中研究组在硬膜外阻滞镇痛的基础上，接受导乐陪伴分娩，结果显示，研究组产程明显缩短，同时VAS评分明显低于对照组（P<0.05），分析认为导乐陪伴能够给予产妇心理、精神支持及安慰，可给予产妇生理帮助，使其保持最佳状态分娩，减少恐惧、紧张等情绪引起的疼痛、宫缩乏力及产程迟缓等，有助于分娩的顺利进行;而通过腰骶部按摩、拉玛泽呼吸法等，可促进宫缩、缓解疼痛，对分娩的顺利进行有积极意义。研究组产妇产后会阴撕裂、器械助产率均明显低于对照组（P<0.05），证明了导乐陪伴联合硬膜外阻滞全程无痛分娩的有效性。与剖宫产比较，自然分娩有着许多优势，对产妇创伤小，有助于其产后快速回复，同时分娩过程中产道挤压、子宫收缩等均有助于新生儿呼吸中枢兴奋性的提高，对降低新生儿肺炎、降低新生儿窒息等有积极意义。研究组产妇中转剖宫产率仅为7.06%，显著低于对照组的21.25%（P<0.05），分析认为在硬膜外阻滞麻醉镇痛时，虽然产妇生理上痛苦可得到一定的缓解，然而长期宫缩、体力消耗过度等仍然可能影响孕妇分娩意愿，而通过导乐陪伴，助产士在旁鼓励、监测孕产妇、胎儿健康情况，能够增强产妇自然分娩的信心，降低中转剖宫产率。研究组产后24 h出血量明显少于对照组（P<0.05），分析认为研究组在导乐陪伴时，能够及时发现产妇异常，并通过人工破膜缩宫素干预等方法增强宫缩、促进分娩、减少产后出血。此外，在分娩结束后，助产士对产妇进行心理安抚，可降低产妇情绪波动过大引起的产后出血的发生。两组均未见宫内窘迫、新生儿窒息、缺氧脑病等不良事件发生。两组新生儿1 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），由此可见，导乐陪伴联合硬膜外阻滞全程无痛分娩不会增加新生儿窒息、宫内缺氧等不良事件的发生，对新生儿无不良影响。 综上所述，导乐陪伴联合硬膜外阻滞全程无痛分娩能够缩短第一、二产程，缓解分娩疼痛，降低剖宫产率、不良事件发生率，对新生儿无不良影响，值得在临床推广使用。
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（收稿日期：2019-07-17） （本文编辑：桑茹南）
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