星状神经节阻滞 联合硬膜外腔填充治疗椎管内麻醉后头痛的疗效观察

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　　【摘要】目的 观察SGB复合硬膜外腔填充治疗椎管内麻醉后头痛的有效性和安全性。方法 将椎管内麻醉（硬膜外腔麻醉或腰硬联合麻醉）术后24小时后发生头痛的患者38例随机分为对照C组和观察S组，每组各19例。C组以0.9%生理盐水硬膜外腔填充4 d +补液4 d+卧床休息。S组以SGB联合硬膜外腔填充治疗：0.9%生理盐水硬膜外腔填充3 d+补液3 d+隔天SGB共2次+卧床休息。两组患者术后72小时内均采用硬膜外腔自控镇痛（PCEA）。C组患者术后第4天继续以0.9%NS 进行PCEA硬膜外填充，术后第5天拔除硬膜外导管。S组患者72小时后拔除硬膜外导管，并分次行左、右侧SGB，隔天1次共2次。结果 术后第2 d 和第3 d，两组患者起床或坐立后10 min头痛、颈肩痛VAS评分进行比较均无明显的差异（P>0.05）。在术后第4 d、第5 d第6 d ，S组的VAS评分明显低于C组（P<0.05），S组患者术后第6 d治疗的优良率明显高于C组（P<0.05）。结论 SGB复合硬膜外腔填充治疗椎管内麻醉后头痛安全有效，该方法比传统的单纯硬膜外填充疗效更好，无明显的并发症。
　　【关键词】椎管内麻醉后头痛;星状神经节阻滞;硬膜外腔填充;治疗
　　【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.33..03
　　【Abstract】Objective   To observe the effect and safety of stellate ganglion block （SGB） combined with epidural filling on post dural puncture headache.Methods   38 patients received the epidural anesthesia or combined spinal-epidural anesthesia with post dural headache 24 hours after operation were randomly divided into two groups： control group C and observation group S （n=19 each）. In group C，patients received epidural injection with 0.9% normal saline and intravenous transfusion during 4 days in bed.In Group S， patients stayed in bed for 3 days and they were treated with SGB combined with epidural filling with 0.9% normal saline，SGB was performed every other day on both sides of the neck and twice in total.All patients were treated with patient controlled epidural analgesia （PCEA）within 72 hours after operation. However， patients in group C received PCEA epidural filling with 0.9% normal saline on the 4th day after operation continuously and the epidural catheters were removed on the fifth day. The epidural catheters were removed 72 hours later in group S.Results   There was no significant difference in VAS score between the two groups of patients， who had headache， neck or shoulder pain after getting up or sitting for 10 minutes on the second and the third day after operation （P>0.05）. Comparison on the 4th， 5th and 6th day after operation， VAS score in group S was obviously decreased compared with group C（P<0.05）.The excellent rate in group S on the 6th day after operation was much higher than that in group C（P<0.05）.Conclusion   SGB combined with epidural filling is effective as well as safe in the treatment of post dural puncture headache and it works much better than the traditional epidural filling.
　　【Keywords】Post dural puncture headache;Stellate ganglion block;Epidural filling;Treatment
　　椎管內麻醉（硬膜外腔阻滞麻醉和腰-硬联合麻醉）是下腹部、盆腔、会阴部以及下肢手术较常用的麻醉方法之一，该麻醉具有起效快，麻醉完善，且便于术后镇痛等优点。在产科剖宫产术、分娩镇痛、痔疮手术以及骨科的下肢手术中应用广泛。在临床上1%～3%的患者在硬膜外腔麻醉或腰-硬联合麻醉术后出现起床后立位性头痛、头昏或伴颈部疼痛等，不仅影响患者术后的康复，同时给患者带来了极大的精神上的痛苦，也增加了患者的治疗费用。自2014年1月～2018年12月共有38例患者发生了硬膜外或腰硬联合麻醉后头痛，采用星状神经节阻滞（Stellate ganglion block，SGB）联合硬膜外腔填充治疗，收到了满意的疗效，现报告如下。 　　1 临床资料
　　1.1  一般资料
　　38例患者ASA I或II级男10例，女28例，年龄19～65岁
　　（30±7.2），体质重47～80 kg（70±10.2），其中剖宫产术24例，分娩镇痛2例，痔疮手术10例，下肢骨折内固定2例。
　　1.2  分组
　　将硬膜外或腰硬联合麻醉过程中已明确硬膜外穿刺针穿破了硬脊膜
　　24～48小时内患者起床后头痛，平卧位后症状消失，以及24小时内实施了椎管内麻醉，麻醉医生未发现明显的硬膜外穿刺针穿破硬脊膜而存在上所述典型的低压性头痛的患者均纳入本组研究中;患者ASAII级以上者或已明确粗针穿破了硬脊膜而术后无位性低压性头痛的患者不纳入本研究中。将符合入选标准患者随机分为两组C为和S组。每组19例。C组为对照组： 0.9%生理盐水硬膜外腔填充4 d+补液4 d+卧床休息。S组为观察组，SGB联合硬膜外填充治疗：0.9%生理盐水硬膜外腔填充3 d+补液3 d+隔天SGB共2次+卧床休息。
　　1.3  治疗方法
　　两组纳入研究的患者术后均采用硬膜外腔自控镇痛（PCEA）。两
　　组患者前3 d的镇痛药物配方：0.9% NS+吗啡2.0 mg+昂丹司琼8.0 mg共100 mL，启动PCEA之前硬膜外腔均填充吗啡1.0 mg+0.9% NS共10 mL。PCEA参数为0.5 ml/h，PCA 1.0 ml/次，Locktime 15 min。同时每天上午8：30增加一次0.9%NS 10 ml硬膜外腔填充。所有患者补液按30 ml/kg+口服生理盐水500 mL，并均卧床休息，可垫薄枕，以提高患者舒适度。C组患者术后第4天继续以0.9%NS PCEA硬膜外填充，术后第5天拔除硬膜外导管。S组患者PCEA硬膜外填充至术后至72小时后拔除硬膜外导管，拔管2小时后行左、右侧SGB，一侧SGB 40 min后，如无喉返神经、膈神经阻滞，无呼吸困难、头痛头晕、恶心、呕吐等不良反应后，再行对侧SGB。如患者低压性头痛未完全消失，隔天行左右侧SGB再治疗一次。
　　以左侧SGB操作为例，患者去枕平卧，肩下垫一薄枕，操作者先触及环状软骨向外侧旁开1.5 cm，并用左手食指和中指将颈总动脉推向外侧，与气管分开，触及C6横突后，常规颈部皮肤消毒，将带有镇痛复合液的注射器直接刺入C6横突，退针少许，回抽无血夜或流动的液体后，将神经阻滞治疗混合液10 ml注入，镇痛复合液配方为：1%利多卡因+VitB1100 mg+VitB650 mg+VitB12 0.5 mg+0.9%NS共10 ml。阻滞侧出现霍纳综合征为成功的指标，观察患者无头昏、耳鳴、声音嘶哑或呼吸困难等不适40min后，再行对侧SGB。隔天行第2次，第3次双侧SGB，镇痛混合液的配发及用量同前。
　　1.4  观察指标
　　两组患者术后第2 d、第3 d、第4 d、第5 d和第6 d下午2：00进行访视评估，观察两组患者起床或坐立后10 min头痛、颈肩痛VAS评分及术后第6 d治疗的优良率。
　　1.5  统计学处理
　　采用SPPS 12.0软件进行数据处理所有计量资料用以“x±s”，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，组间比较，采用x2检验，P<0.05具有统计学意义。
　　2 结 果
　　（1两组患者的一般情况包括年龄、性别、体重及术后第2 d起床或坐立10 min后头痛VAS评分的组间比较，均无统计学差异（P>0.05），见表1。
　　（2）两组患者术后第3 d、第4 d和第6 d起床后10 min头痛的VAS评分比较，两组患者在术后第3 d的VAS评分无明显的差异（P>0.05）。S组患者在术后第4 d、第5 d和第6 d的VAS评分明显低于C组（P<0.05），见表2。
　　（3）比较两组患者第6天治疗头痛的优良率，S组的优良率明显高于C组（P<0.05），见表3。
　　两组患者在进行硬膜外腔填充或SGB的治疗过程中，均未发生与其它相关的并发症。
　　3 讨 论
　　在临床上采用硬膜外腔麻醉或腰硬联合麻醉的患者术后或麻醉后起床或坐立后头痛是椎管内麻醉最常见的神经并发症之一，其特点是患者在坐立5～10分钟后出现前额、顶部或枕部非常剧烈的疼痛，伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐，有时会出现一侧或双侧颈肩部僵硬、疼痛。头痛以胀痛、刺痛或搏动性头痛为主，但患者平卧后头痛头晕症状明显缓解或消失，这一系列症状称之为硬膜外腔或腰硬联合麻醉后低压性头痛，也称之为腰椎穿刺后头痛（Post-dural puncture headache，PDPH）。头痛发生的机理与多种因素相关，其主要原是患者的脑脊液丢失后引起颅内压下降，可能直接激活腺苷受体造成颅内血管扩张和疼痛敏感部位脑结构拉伸引起头痛。当患者起床或坐位时，颅内压下降明显，脑组织失去了脑脊液衬垫作用，使颅神经受压，使脑膜受到刺激和牵引，并传递到头颈部或颈肩部引起较为剧烈的疼痛不适。椎管内麻醉约有1%～3%的患者因硬脊膜和蛛网膜被硬膜外穿刺针误穿破后脑脊液外流导致术后发生PDPH， 在临床上，也有麻醉医生在进行椎管内麻醉时没有发现硬膜外穿刺粗针穿破硬脊膜和蛛网膜发生明显的脑脊液外流或外渗，患者术后同样出现典型的椎管内麻醉后PDPH，这可能与在患者其的颅内压低的情况下，硬膜外穿刺针对患者硬脊膜损伤的破裂口小或者硬膜外穿刺针确实没有穿破硬脊膜，只是患者的脑脊液从更细的腰麻穿刺针的破口缓慢地外流至硬膜外腔而且患者的脑脊液生成的量小于流出只硬膜外腔的量，形成了失平衡状态有关。
　　椎管内麻醉后发生了PDPH，需要鉴别患者的头痛是属于PDPH低压性头痛
　　还是偏头痛的复发或者两者均并存，需通过询问病史并结合临床症状进行诊断，最典型的特征是PDPH的患者起床或坐立后头痛明显，而平卧后头痛症状消失或减轻，因此这对诊断和鉴别诊断并不困难。 　　对于PDPH的治疗原则上，首先应采取平卧位以减少脑脊液外流至硬膜外腔，或者采取封闭硬脊膜的破口，尽可能减少脑脊液的丢失。其次应采取补液等措施促进脑脊液的生成。最后应该采取调节患者脑血管的舒缩功能，比如使用收缩脑血管的药物等以及控制或减轻低压性头痛的相关症状。常规的治疗方法包括硬膜外填充、补液、硬膜外血补丁以及口服解热镇痛药等。自1960年首次使用硬膜外血补丁治疗椎管内麻醉后顽固性PDPH以来，尤其在国外以硬膜外血补丁（Epidural blood patch， EBP）作为治疗PDPH的主要方法，还有报道对PDPH达18个月的慢性头痛的患者仍有效[1]。采用患者自体血15～20 ml进行1～2次的治疗，第一次的有效率达60%～89%，约12%～20%患者为完全无效[2]。但是血补丁治疗为有创操作，存在并发急慢性腰背痛、感染、急慢性蛛网膜炎、视力障碍，甚至可能有严重神经并发症发生，包括脊髓或硬膜下血肿形成，颅内静脉窦血栓形等，后两种并发症有导致产妇死亡的报导[3]。正是由于存在上述严重的并发症的顾虑，因此，在国内以血补丁治疗PDPH并非常规使用。星状神经节是指由颈下神经、颈中神经节、第T1、T2神经节组成，其位于 C6和C7 之间形状如同星形，称之为星状神经节。C6 水平阻滞的实际上是颈中神经节或颈交感干，药物可扩散至星状神经节，其节后纤维广泛分布于C 3颈椎至第12胸椎节段的皮肤组织[4]。
　　本研究中的S观察组在先使用硬膜外生理盐水填充、硬膜外腔小剂量吗啡镇痛以及静脉补液等治疗的基础上，联合应用左、右侧SGB（非同时实施），其疗效较C组在术后第4 d、第5 d和第6 d同一时点的VAS评分明显更低（P<0.05），至术后第6天S组患者治疗的优良率明显高于C组（89.5% VS 73.7%，P<0.05），其主要的可能机理是一方面通过硬膜外填充治疗时，可以增加硬膜外腔的压力，有利于减少因椎管麻醉后腦脊液的漏出，并通过增加静脉补液，增加脑脊液的生成，对低颅压的恢复有一定的治疗作用。另一方面，非常关键的因素是通过采用局麻药进行SGB，抑制交感神经的过度兴奋，调节大脑及植物神经的功能，促进大脑神经的代谢，减少一氧化氮（NO）和前列腺素等缩血管物质合成与释放，提高脑血管的舒缩功能;可以加快大脑血液循环带走更多的有害刺激的物质，减少致痛物质及炎性物质的释放等作用达到治疗的目的。治疗混合液中含有B族维生素，对患者的神经系统具有营养作用。
　　综上所述，观察组的患者采用星状神经节阻滞复合硬膜外腔填充治疗椎管内麻醉后PDPH安全有效，其疗效较传统的单纯硬膜外填充治疗更好。该方法疗效确切，操作方便，并发症少，值得临床推广应用。
　　参考文献
　　[1] Spring A， McMorrow R. Successful treatment of a recurrent post-dural puncture headache with an epidural blood patch 18 months after the initial dural puncture. Int J Obstet Anesth. 2019，40：152-153.
　　[2] Kokki M， Sj?vall S， Kein?nen M， et al. The influence of timing on the effectiveness of epidural blood patches in parturients.Int J Obstet Anesth，2013，22 （4）：303-309.
　　[3] Russell R，Laxton C，Lucas DN，et al.Treatment of obstetric post dural puncture headache.Part 1：conservative and pharmacological management.2019，38：93-103.
　　[4] 辛广科，黄凯歌，陈娜娜，等.星状神经节阻滞治疗障碍综合征的疗效观察，中国疼痛医学杂志，2016，22（10）：792-793.
　　本文编辑：李 豆
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