监测血清甲状腺激素、Hcy、BNP水平在急性心肌梗死患者中的临床价值

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　　 【摘要】 目的：探讨血清FT3、T3、TSH、同型半胱氨酸（Hcy）及B型脑钠肽（BNP）水平在急性心肌梗死患者中的临床价值。方法：选取2017年1月-2018年12月笔者所在医院收治的急性心肌梗死患者135例为心梗组，1周后评估患者心功能;同时设60例健康人群为对照组，观察血清Hcy、BNP、甲状腺激素水平，分析Hcy、BNP及甲状腺激素水平之间的相关性，评估血清甲状腺激素水平预测心梗后心衰发生的敏感性和特异性。结果：与对照组比较，心梗阻血清FT3、T3较低，Hcy、BNP较高，差异均有统计学意义（P<0.01）;在急性心梗患者组中，血清Hcy与BNP呈正相关（r=0.869，P<0.01）;血清FT3、血清T3与BNP呈负相关（r=-0.612、-0.503，P<0.01）;血清FT3水平对于预测其后心衰发生的AUC 0.832，T3的AUC为0.768。结论：血清Hcy、BNP、甲状腺激素水平在急性心肌梗死患者诊断治疗中有很重要的临床价值，血清FT3，T3对心梗后心衰的发生有预测价值。
　　 【关键词】 Hcy BNP 甲状腺激素 急性心肌梗死
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical value of serum FT3， T3， TSH， homocysteine （Hcy） and B-type brain natriuretic peptide （BNP） levels in patients with acute myocardial infarction. Method： To observe the levels of serum Hcy， BNP and thyroid hormone in 135 patients with acute myocardial infarction admitted to our hospital from January 2017 to December 2018， and to evaluate cardiac function one week later， to analyze the correlation between Hcy， BNP and thyroid hormone levels， and to evaluate the sensitivity and specificity of serum thyroid hormone levels in predicting the occurrence of heart failure after myocardial infarction. 60 healthy people as control group. Result： Compared with the control group， the serum FT3， T3 in patients with heart obstruction were lower， Hcy and BNP were higher， the differences were statistically significant （P<0.01）. In patients with acute myocardial infarction， serum Hcy was positively correlated with BNP （r=0.869， P<0.01）. Serum FT3 and T3 were negatively correlated with BNP （r=-0.612， -0.503， P<0.01）. Serum FT3 level was a predictor of subsequent heart failure， and AUC of FT3 was 0.832， AUC of T3 was 0.768. Conclusion： Serum Hcy， BNP and thyroid hormone levels have important clinical value in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction. Serum FT3 and T3 have predictive value in the occurrence of heart failure after myocardial infarction.
　　
　　 急性心肌梗死是一种十分危重的临床疾病，严重威胁人类的健康与生命，主要临床表现是胸痛、心律失常和急性循环功能障碍等。近年来随着冠脉再灌注治疗水平的不断提高，使得急性急梗死患者的生存率有了较大的改善。目前已将血清Hcy、BNP水平列为心脑血管病的独立高危指标。甲状腺激素水平在众多疾病进展中有明显改变，在心血管系统疾病中，甲状腺激素可作用于心肌细胞，对心脏收缩和电生理活动产生作用。亦有报道，13%～30%的慢性心力衰竭患者中可出现甲状腺功能的异常[1]。本文拟探讨血清FT3、T3、TSH、Hcy及BNP水平在急性心肌梗死患者中的变化规律，为今后对急性心肌梗死的预防和治疗提供临床依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取门头沟区医院于2017年1月-2018年12月收治的急性心肌梗死患者135例，将其设为观察组，该组患者均符合对急性心肌梗死的診断标准，即血清心肌标志物升高，包括肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶并至少伴有以下其中一项：（1）典型的缺血胸痛症状;（2）新发生的缺血性心电图改变;（3）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;（4）均为首次发病[2]。选取同时间段来笔者所在医院门诊体检正常的健康者60例作为对照组。所有入选者在采血前1个月内未服用过华素片、胺碘酮等含碘药物。排除既往有甲状腺疾病病史、手术史、服药史;伴有严重肝肾功能障碍者，严重心脏瓣膜病者，心源性休克者，恶性肿瘤者，精神疾患者[3]。观察组中男73例，女62例;年龄37～79岁，平均（58.2±5.9）岁。对照组中男36例，女24例，年龄38～80岁，平均（57.4±5.2）岁。两组研究对象的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。 　　1.2 检测方法
　　 试剂与方法：所有研究对象均于清晨空腹抽取静脉血，3 500 r/min 离心10 min，分离血清。Hcy采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测，使用贝克曼公司试剂，采用循环酶法测定。试验参数按照说明书设置，试验过程中同时做好室内质控，确保检验结果准确可信[4]。
　　1.3 观察指标
　　 观察指标包括BNP，甲状腺功能数据。BNP、FT3、T3、TSH采用化学发光免疫法测定，仪器为贝克曼DXI800全自动免疫分析仪，试剂为原装配套试剂。
　　 心衰诊断标准：参考2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南，典型的心衰症状和体征;BNP升高：NT-proBNP>125 ng/L;同时发生下述内容之一：有结构性心脏病的证据;左心室舒张功能不全;左心室射血分数<50%[2]。
　　 敏感性=真阳性率=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%;特异性=真阴性率=真阴性例数/（假阳性例数+真阴性例数）×100%。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，相关性分析采用Pearson分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组血清甲状腺激素、Hcy、BNP水平比较
　　 与对照组比较，心梗阻血清FT3、T3较低，Hcy、BNP较高，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1;心梗组血清Hcy与BNP成正相关（r=0.869，P<0.01），见表2。
　　2.2 两组血清Hcy、FT3、T3、TSH与BNP水平相关性
　　 血清FT3、T3与BNP呈负相关（r=-0.612、-0.503，P<0.01）;血清FT3水平对于预测其后心衰发生的AUC为0.832，T3的AUC为0.768，见图1。计算ROC曲线上约登指数最大时，血清T3，FT3的临界值分别为1.35 nmol/L、3.85 pmol/L。135例患者中1周后发生心衰人数11例，未发生心衰例数124例。FT3的敏感性为81.82%，特异性为68.55%;T3的敏感性为72.73%，特异性为64.52%，见表3。
　　3 讨论
　　 急性心肌梗死发病率逐年增高，而且发病凶险，死亡率高。如果能早期发现、诊断，可以有效地降低死亡率，临床上多依据患者的临床表现和肌钙蛋白I的增高程度判断严重程度，此方法不够准确。因此，寻找新的、敏感度高、特异性强的指标对急性心肌梗死的早期诊治有着重要的临床价值。
　　 Hcy是蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物，在正常情况下，经肾脏代谢，血清中含量很低。在某些发病机制下，Hcy不能进一步转化，就会从滞留的细胞内释放入血，引起高Hcy血症。有研究显示，高Hcy可损伤血管内皮细胞，致病机制是高Hcy促使氧自由基和过氧化氢的生成，促进血栓调节因子的表达，使血小板内前列腺素合成增加，促进血小板的黏附聚集，加速血栓的形成和动脉粥样硬化，增加心肌梗死的发病危险[3，5]。
　　 血清甲状腺激素水平的改变可以出现在众多危重疾病，例如严重肾脏疾病、烧伤、重度感染、呼吸衰竭等疾病，以T3，FT3最为常见[6]。探讨其原因可能是肌体自我保护的反馈调节作用，而且其降低的程度与疾病的危重程度呈一致性。心血管系统也是甲状腺激素的主要靶器官之一[7]。甲状腺激素水平的动态变化对心脏收缩和电生理活动会产生明显作用，并可导致心血管功能出现紊乱[8]。甲状腺激素可以提高心率、增强心肌收缩力，降低循环阻力，减轻心脏后负荷。患者血清中T3，FT3含量的改变与BNP的改变呈显著性负相关，与心梗后急性心衰发生有显著相关。主要机制是由于缺氧、酸中毒、心肌损害等，均可使T3在组织中的利用增加，血中T3减少;同时机体处于严重应激状态，血中皮质醇增高，抑制了促甲状腺素释放激素的分泌导致T3分泌降低[9]。近年来甲状腺功能异常与冠心病病变的关系越来越受到关注，有研究提示甲状腺功能减退是动脉粥样硬化的一个独立危险因素[10]。
　　 血利钠肽具有血管扩张作用，能够利尿、利钠，并且能够抑制交感神经系统，抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统的作用，被临床上用作心衰的检测指标。心衰治疗过程中可以动态监测该指标。不过文献[11-12]显示，晚期心衰患者的BNP水平可能正常或因肥胖存在假性正常，同时存在血利钠肽生物半衰期时间短，仅为20 min，难以做到早期预测。因此需要找到不同的检测指标联合对心衰的诊治显得尤为重要。本研究中计算ROC曲线上约登指数最大时，血清T3，FT3的临界值分别为1.35 nmol/L、3.85 pmol/L。其中血清T3的预测敏感性高于FT3，FT3的特异性高于T3，可以作为心梗后心衰发生的早期监测手段。
　　 由此可以看出血清甲状腺激素、Hcy、BNP水平与急性心肌梗死均有密切相关性，可作为急性心肌梗死病情判断的重要指标，同时FT3、T3可作为心梗后心衰发生的早期监测手段，为临床诊治提供参考。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-08-05） （本文编辑：郎序莹）
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