H型高血压的中医研究进展

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　　 【摘要】 诸多研究结果证实，高血压患者在高同型半胱氨酸的协同作用下，其心脑血管意外的发生率明显高于单纯高血压患者。早期发现及干预H型高血压对患者预后具有重要意义。本文主要從H型高血压中医病因病机、辨证分型及治疗进展三个方面进行阐述，旨在为临床治疗H型高血压提供新的思路与方法。
　　 【关键词】 H型高血压 同型半胱氨酸 中医研究
　　 [Abstract] Many studies have confirmed that the incidence of cardiovascular and cerebrovascular accidents in hypertensive patients with high homocysteine is significantly higher than that of patients with hypertension alone. Early detection and intervention of type H hypertension is important for the prognosis of patients. This article mainly elaborates from three aspects of H-type hypertension TCM pathogenesis， syndrome differentiation and treatment progress， aiming to provide new ideas and methods for clinical treatment of H-type hypertension.
　　
　　 近年来，我国人群高血压的患病率呈升高趋势，但其治疗率和控制率却仍处于较低水平[1]。在《中国高血压防治指南（2018年修订版）》中将H型高血压定义为空腹血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平≥15 μmol/L的高血压，并明确将高同型半胱氨酸血症列为影响高血压患者心血管预后的重要因素之一。单纯西医治疗H型高血压在一定程度上可以降低脑卒中的风险，但临床上常常出现一些患者在严格降压治疗下，仍不能完全解决患者临床症状。近年来随着中医对H型高血压的深入探索发现，中医药治疗H型高血压在调节代谢紊乱和靶器官保护方面具有突出优势，能更有效地发挥“治既病”和“防未病”的特点。现从以下方面对H型高血压进行综述。
　　1 H型高血压的病因病机
　　 传统中医学中并未提及H型高血压这一说法，通常根据其临床表现将其归类于“眩晕”“胸痹”等范畴。H型高血压有其自身的发病特点，内外因素皆是其发病病因，但以内因为主。肝肾阴虚、肝阳上亢是其主要的内因。《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，因其喜条达而恶抑郁的特性又把肝称为刚脏。一方面，情志不畅，肝失条达，肝气郁结，耗伤肝阴，上扰清窍，故发此病。另一方面，肾精亏少，髓海失养，无以充盈于脑;肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。正如《类证治裁眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升;或由身心过动，或由情志抑郁，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木……以致目昏耳鸣，震眩不定”。外因多由于饮食肥甘厚味，脾胃受损。嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致脾失健运，脾喜燥恶湿，则形成湿痰，蒙蔽清窍。现代研究证实，H型高血压的发生与肥胖、超重及血脂异常密切相关，而这些大多数是由不良生活方式所致的，比如吸烟、饮酒等。有学者将血浆Hcy认为是水谷之精的一种[2]。《素问·经脉别论》有一段关于谷食和水饮入胃后其精气输布运行过程的论述，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，由此可见，水谷精气的生成输布过程是在五脏六腑的综合作用下进行的，尤与脾胃的升降运行功能相关，如果其中任何一个环节出错，都会阻碍人体对水谷精微的吸收和利用，而导致血浆Hcy在人体的蓄积。
　　 H型高血压的病因虽有上述诸多因素，但究其本质，不外乎虚实两端。虚证或因髓海空虚，或因气血不足，清窍失养;实证则为风、火、痰、瘀。张景岳在《景岳全书》中提出“无虚不能作眩”，而汉代张仲景则认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一。朱丹溪在《丹溪心法》中云“头眩，痰挟气虚并火……，无痰不作眩，痰因火动。”提出了痰水致眩学说。泉州市中医院刘德恒指出“痰、瘀”在H型高血压发病中起重要作用，其认为痰浊瘀血既是病理产物又是致病因素，可造成血Hcy积聚，引发诸病。一方面，痰浊在体内聚积，阻碍气血运行则成瘀血;另一方面，瘀血内阻，阻碍水津不散，酿生痰湿。刘老根据其临床经验，将“痰瘀互结”理论运用于临床，在治疗老年H型高血压时，提倡“治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰”的治疗法则，在临床上收效颇丰[3]。
　　2 H型高血压的中医证型
　　 H型高血压的证型是近年来中医学研究的热点，目前仍缺乏一致的认可。因眩晕是临床上H型高血压患者主要症状，目前仍然参考眩晕的辨证分型。H型高血压的中医证型随着地域、民族及年龄的差异，有其不同分布特点，而Hcy水平在不同证型中亦有差别。唐娜娜等[4]研究200例门诊和住院的H型高血压患者，测定血浆Hcy水平，发现H型高血压在证型分布上以肾虚血瘀最多，肾虚血瘀证及痰湿壅盛证Hcy水平明显高于其他证型，并认为肾虚血瘀型对患者影响及对人体的危害都是最大的。帕力旦·吾布尔等[5]研究144例乌鲁木齐市H型高血压患者，得出结论为该市区H型高血压患者以痰湿壅盛证最为常见，痰湿壅盛证的H型高血压患者Hcy值最高，年龄最大。张雪峰等[6]通过统计分析226名蒙古族H型高血压患者的中医证型，发现在男性患者中痰湿壅盛证型分布最多，而女性则以虚证多见，其次才是痰湿壅盛证。有学者专门研究南北方H型高血压中医证型分布特点，发现北部地区的H型高血压患者主要表现为实证以痰湿壅盛型为主，而虚证以阴阳两虚型为主，而在南方地区肝阳上亢及瘀血阻络型则更为常见。H型高血压的中医证型较多，目前并无统一的辨证分型，仍需更多这方面的相关研究[2]。 　　3 H型高血压的中医治法
　　3.1 单味中药
　　 既往临床研究表明多种中药尤其是活血化瘀类药物及其提取物，如山楂、丹参、天花粉、苦碟子、大蒜素、人参皂苷、葛根素、黃芪等能降低血Hcy水平，改善内皮功能，对高同型半胱氨酸血症诱发的动脉硬化具有延缓及干预作用[7-10]。山楂是一味治疗各种饮食积滞的要药，具有消食健胃、行气散瘀、化浊降脂之效。西方药理学研究表明，山楂在心脑血管疾病的治疗中具有降压、降脂、抗动脉粥样硬化的作用。陆素琴等[11]通过观察对比大鼠口服山楂颗粒及口服饮用水其体内Hcy浓度的变化，得出山楂可明显降低Hcy水平的结论。现代药理及临床试验表明，苦碟子具有很强的心血管方面活性，具有降血脂及抗肿瘤等作用。胡德奇等[12]将28只雌性Wistar大鼠随机分成模型组（n=8）、苦碟子组（n=6）、叶酸+VitB12组（n=7）及空白对照组（n=7），除对照组外均灌胃蛋氨酸复制高同型半胱氨酸血症动物模型，经过实验研究表明，苦碟子可以抑制动脉粥样硬化过程中的血管平滑肌凋亡。当归、川芎具有行气活血之功。经现代动物实验证明，川芎总生物碱、川芎嗪能降低麻醉犬的外周血管阻力，有显著而持久的降压作用，川芎、当归提取物具有清除氧自由基从而保护内皮细胞，改善血管内皮功能损害[13]。
　　3.2 中药汤剂内服
　　 近年来，关于中医汤剂在治疗H型高血压方面的研究越来越多，研究显示中药汤剂在降低血压，降低Hcy浓度都具有一定的疗效。黄连温胆汤具有清热燥湿，化痰逐瘀的功效，临床上常用来治疗痰热内扰所致眩晕。毛拉提·努尔沙德克等[14]将57例门诊H型高血压随机分为安慰剂（对照组）与黄连温胆汤（治疗组）对比研究，证实黄连温胆汤可降低H型高血压患者血压及Hcy水平，并能改善血管内皮功能。半夏白术天麻汤是临床上治疗风痰眩晕、头痛的常用方剂，庞华英[15]在治疗组口服依那普利片、硝苯地平缓释片的基础上加用半夏白术天麻汤，结果显示治疗组的总有效率明显高于对照组。王艳辉等[16]给予两组H型高血压左室肥厚患者常规西药治疗，此外，观察组加服天麻钩藤饮（天麻15 g，钩藤、川牛膝各12 g，生决明18 g，山栀子12 g，杜仲、黄芩、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神各9 g），3个月为1个疗程，结果显示，观察组血压、Hcy控制情况均优于对照组，观察组的左室射血分数显著高于对照组，且在后期的随访中发现，观察组的心血管事件发生率低于对照组。另外有多项研究显示犀角地黄汤、补阳还五汤等中药汤剂通过辨证施治治疗H型高血压患者，不仅显著改善患者症状，而且具有降压、降Hcy作用[17-19]。
　　3.3 中成药
　　 中药汤剂作为我国最古老，应用最广泛的传统剂型之一，其临床疗效得到国内外学者认可。但因中药汤剂煎煮携带不便等问题，患者治疗依从性往往较低。相比中药汤剂，中成药现成可用，能随身携带，省去了煎煮过程，也减少了煎剂服用时特有的异味和不良刺激，临床上患者的依从性更高[20]。研究表明，中成药在治疗H型高血压方面具有独到的优势[21-22]。何佳等[23]在常规西药的基础上加用化痰通脉片治疗H型高血压痰瘀互结患者，治疗后两组Hcy水平均降低，但试验组的证候积分明显低于对照组。郎立中[24]将100例H型高血压患者随机分成试验组和对照组各50例，对照组给予苯磺酸氨氯地平叶酸片，试验组加用复方丹参滴丸，观察比较治疗前后Hcy及其他血管内皮损伤标志物的水平，从而得出复方丹参滴丸联合苯磺酸氨氯地平叶酸片比单独使用苯磺酸氨氯地平叶酸片能明显改善H型高血压血脂指标及能增强对血管内皮功能的保护作用。芪苈强心胶囊是根据中医络病理论基础研发出的中成药，方中主要含有黄芪、葶苈子、附子、人参、丹参、红花、陈皮、泽泻、香加皮、玉竹和桂枝等成分。近年来诸多研究结果表明其治疗慢性心力衰竭疗效显著[25]，随着研究的深入，芪苈强心胶囊在治疗H型高血压方面亦得到关注。李毅等[26]通过对比芪苈强心胶囊联合马来酸依那普利叶酸片治疗316例H型高血压患者用药前后的临床指标，认为相比单纯应用马来酸依那普利叶酸片组，联合用药可更明显降低血压、血浆Hcy水平及改善心功能。另有一些自主研发中成药如蛭龙活血通瘀胶囊、脑心清片等在临床上亦取得不错疗效，但是中成药在世界范围内认可及接受程度仍不高，究其原因是对于中成药的作用机制及靶点目前仍未明确，仍需进行更深入的研究[27]。
　　3.4 中医外治法
　　3.4.1 耳穴贴压法 是临床上常用的中医外治法之一。《黄帝内经》中将耳称作宗脉之所聚之地，耳不是一个孤立的器官，十二经脉皆通过于耳，它和全身经络及五脏六腑都存在着密切的联系。研究证实，耳廓是反映人体疾病信息的一个窗口，甚至在疾病未暴露前，耳部相应部位就会出现所谓的“阳性反应点”[28]，其作用不仅体现在疾病治疗方面，也是早期发现疾病的重要手段。H型高血压的发病机制以肝肾阴虚为主，通过刺激耳穴中的肝、肾，可以达到控制血压的目的。吴华慧等[29]将120例H型高血压患者随机分成治疗组（叶酸组+耳穴贴压）、叶酸组（坎地沙坦酯+叶酸片）和对照组（坎地沙坦酯），治疗组的H型高血压患者在口服降压药与叶酸基础上定时规律按压贴敷在耳郭内分泌穴、交感等穴上的王不留行籽，结果发现治疗组内皮素、hcy水平较对照组均明显下降，且治疗组患者症状改善更明显。
　　3.4.2 时辰调护法 西医将一定时间内血压波动的程度称为血压变异性（blood pressure variability，BPV）。现代医学研究表明，H型高血压患者较单纯高血压BPV明显升高，降低BPV对预防高血压靶器官损害及心脑血管事件具有重要意义，因此降压药物的服药时间及对H型高血压患者的时辰调护是有一定讲究的。人体血压呈现昼夜节律有规律的波动，主要表现为辰巳时和申酉时两个高峰相。根据子午流注学说，辰时，流注于足阳明胃经，该经属多气多血，该时在阳气的鼓动下达于第一峰值;申酉时，流注于足少阴肾经与膀胱经，肾与膀胱相表里，此时肾阴不足，阴虚阳亢更突出，达第二次高峰。研究表明，重视这两个高峰时间段的饮食及情绪调护可降低H型患者血压变异性。低谷在子丑时，乃于阴中之阴，一天阴气最盛之时，此时最需要安静，患者在此时进入深睡眠能缓解心脏及血管的压力，从而使血压的波谷更深、更宽。周文娟[30]将57例门诊患者随机分成对照组和研究组，研究组在服用叶酸片的基础上，加用时辰调护法（在酉时、辰时加强对患者的陪护与观察，指导患者按照时辰有规律地进食与服药，提高子时的睡眠质量，减少血压升降波动）配合平肝降压汤，结果发现，研究组在降低血压、Hcy水平及改善病情方面效果更优。 　　4 问题与展望
　　 近年来，随着中医治疗高血压的理论基础不断被完善，中医药在改善H型高血压患者症状，控制血压及降低Hcy水平方面的优势也逐渐得到认可。但目前关于中医药治疗H型高血压的数据多是基于小样本量短期的临床观察得到的，仍需进一步试验验证。另外对于H型高血压的中医病因病机的阐述仍不尽完善，仍需进一步探讨其中医发病机制，统一中医证型，为临床工作者辨证施治提供更完善的理论基础。
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　　（收稿日期：2019-08-06） （本文编辑：马竹君）
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