PCNL联合逆行输尿管软镜手术治疗老年鹿角型肾结石的效果

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　　 【摘要】 目的：探讨经皮肾镜碎石取石术（PCNL）联合逆行输尿管软镜术（RIRS）治疗老年鹿角型肾结石的效果。方法：选取老年鹿角型肾结石患者72例，根据治疗方式的差异，分为对照组与观察组，对照组仅应用PCNL治疗，观察组应用PCNL联合RIRS治疗，比较两组结石清除率、手术指标及术后应激反应。结果：观察组结石清洁率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组手术时间及碎石时间均长于对照组，术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组血红素氧合酶（HO）-1、促肾上腺皮质激素（ACTH）、内皮素（ET）-1与皮质醇（Cor）水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：老年鹿角型肾结石治疗中PCNL联合RIRS的应用效果较好，不但可使结石清除率得以提高，同时可使患者机体应激反应减轻。
　　 【关键词】 经皮肾镜碎石取石术 逆行输尿管软镜术 老年患者 鹿角型肾结石 应激反应
　　[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） combined with retrograde ureteroscopy （RIRS） in the treatment of elderly patients with staghorn calculi. Method： A total of 72 patients with staghorn calculi were selected. According to the difference of treatment methods， they were divided into the control group and the observation group. The control group was only treated with PCNL， the observation group was treated with PCNL combined with RIRS. The stone clearance， surgical indicators and postoperative stress response between the two groups were compared. Result： The cleanliness rate of stone in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operative time and lithotripsy time of the observation group were longer than that of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， and the hospitalization time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The levels of heme oxygenase （HO）-1， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， endothelin （ET）-1 and cortisol （Cor） in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of PCNL combined with RIRS in the treatment of elderly staghorn kidney stones is better， which not only improves the stone clearance rate， but also seems to reduce the body’s stress response.
　　
　　 腎结石具有较高的发病率，疾病的发生会导致患者出现腰痛、腰酸等症状。肾结石可出现于机体肾盂、肾盏等部位，同时不同患者的结石数量、形状以及体积均存在较大的差异[1]。鹿角型结石是处于肾盂同时有分支进入到肾盏的结石，与普通结石相比，其清除难度更大，且复发率更高[2]。目前临床上在对鹿角型肾结石进行治疗时，所应用的方法主要为经皮肾镜碎石取石术（PCNL），但手术的开展需建立多通道，因此术后易发生出血等并发症。而逆行输尿管软镜术（RIRS）不具备足够的肾结石清除效率，但其依靠人体自然腔道实施手术，因此不会对机体产生严重创伤[3]。有资料报道称，通过将上述两种手术方式进行联合应用，可使结石清除率得到明显提升[4]。本次研究选取老年鹿角型肾结石患者72例，探讨PCNL联合RIRS治疗老年鹿角型肾结石患者的效果，报告如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2018年1月-2019年1月笔者所在医院收治的老年鹿角型肾结石患者72例。納入标准：符合鹿角型肾结石诊断标准[5];具备手术治疗适应证。排除标准：肝肾功能明显异常;凝血功能异常;恶性肿瘤疾病。根据治疗方式差异分为对照组与观察组，各36例。对照组男26例，女10例，年龄60～75岁，平均（68.2±3.6）岁，结石直径2.3～6.5 cm，平均（4.3±1.1）cm;观察组男25例，女11例，年龄60～73岁，平均（67.9±3.3）岁，结石直径2.1～6.9 cm，平均（4.6±1.2）cm。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均签署手术知情同意书。
　　1.2 方法
　　 观察组在手术治疗前2周，为患者应用双J管留置，使输尿管得到扩张，同时在手术开展前30 min，为患者应用抗生素实施感染预防。为患者应用斜仰卧位，全身麻醉后将双J管拔出，并采用斑马导丝插入，同时采用35～45 cm的CookF12/14输尿管导引鞘置入，通导引鞘将输尿管软镜置入，依靠软镜提供视野，以B超引导，采用穿刺针实施定位穿刺目标肾盏，然后采用斑马导丝置入，并参照结石的体积大小扩张至F16～24通道，将肾镜工作外鞘留置，同时采用F20.8神经置入，将钬激光开启，将患者机体肾盂及肾盏内的结石击碎，同时将其冲出体外。手术操作过程中需尽可能将镜体撬动幅度减小，从而使肾脏受到的手术创伤减轻，然后应用逆行输尿管软镜对肾盂与肾盏内的结石进行探查，同时采用10～20 W钬激光将结石击碎，经由皮肾通道取出，手术治疗后采用双J管常规留置，同时应用肾造瘘管，手术完成后第2天进行复查，如果存在直径超过4 mm的结石残留物，则根据具体情况在1周后实施2期手术治疗。对照组仅接受PCNL治疗，连续性硬膜外麻醉后取截石位，将输尿管导管经由尿道膀胱插入，固定输尿管导管与尿管，转换为俯卧位，C臂机引导下依据结石位置和肾积水情况，选择目标盏实施穿刺，在穿刺点开小切口，C臂机引导下通过穿刺针将金属导丝插入，应用扩张器扩大通道，建立经皮肾通道，采用灌洗泵进行冲洗，对结石情况进行观察，采用气压弹道碎石杆实施碎石处理，将较大结石夹出。并根据需求建立多通道。
　　1.3 观察指标
　　 （1）两组手术指标（手术时间、术中出血量、碎石时间）及住院时间;（2）结石清除率;（3）并发症发生率;（4）应激反应指标，包括血红素氧合酶（HO）-1、促肾上腺皮质激素（ACTH）、内皮素（ET）与皮质醇（Cor）水平。
　　1.4 统计学处理
　　 所得数据使用统计学软件SPSS 17.0处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术指标及住院时间比较
　　 观察组手术时间及碎石时间均长于对照组，术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组结石清除率及并发症发生率比较
　　 对照组结石有效清除28例，结石清除率为77.78%;观察组结石有效清除34例，结石清除率为94.44%。观察组结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.181，P<0.05）。对照组发生术后出血3例，胸腔积液1例，术后感染1例，并发症发生率为13.89%;观察组发生术后出血4例，胸腔积液2例，术后感染1例，并发症发生率为19.44%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（字2=0.400，P>0.05）。
　　2.3 两组术后应激反应指标比较
　　 观察组术后HO-1、ACTH、ET-1及Cor水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 鹿角型肾结石属于肾结石的特殊类型，其具备复杂的形态，同时容易深入到各个肾盏中，与黏膜发生粘连，因此具备较高的手术清除难度，且术后具备较高的复发率[6]。由于单通道PCNL通常无法将结石一次性清除干净，同时手术治疗过程中镜体摆动幅度大，易导致肾脏损伤与大出血的发生，而RIRS虽可依靠机体自然腔道实施手术，对机体造成的创伤小，但容易导致“石街”，因此在对鹿角型肾结石进行治疗时，将上述两种术式进行单独应用，存在一定的局限性[7]。因此本次研究通过将两种术式进行联合应用，分析其在老年鹿角型肾结石治疗中的应用效果。
　　 本次研究结果显示，对照组结石清除率为77.78%，观察组结石清除率为94.44%，相较之下观察组肾结石清除率更高，提示PCNL联合RIRS可有效提升老年鹿角型肾结石的清除效率。分析其缘由，可能是由于RIRS的应用可对PCNL由于角度或位置而无法清除的结石进行有效清除，同时RIRS的应用可防止单纯应用PCNL时，为提高结石清除率而对镜体实施大角度撬动，可使手术造成的肾损伤减少[8]。本次研究显示，相较于对照组，观察组手术时间与碎石时间均更长，但术中出血量更少，住院时间更短，分析其缘由，可能与PCNL联合RIRS开展需要更大的操作量有关[9]。除此之外，两组并发症发生率无明显差异，与文献[10]研究报道“PCNL联合RIRS治疗后并发症发生率为12.65%，低于单纯应用PCNL的并发症发生率26.50%”不符，分析其缘由，可能与本次研究选取的样本量较小有关，后期需开展更为深入的大样本量、多中心试验。
　　 手术创伤属于强烈应激源，其可使机体的应激反应被激活，对多种内分泌激素进行释放，同时随着手术创伤的加重，应激激素水平也会明显提高[11]。本次研究中，相较于对照组，观察组HO-1、ACTH、ET-1与Cor水平均更低，提示PCNL联合RIRS可减轻老年鹿角型肾结石患者的手术应激水平，效果优于单独应用PCNL，主要与联合手术对机体造成的损伤更小有关[12-13]。 　　 综上所述，老年鹿角型肾结石治疗中PCNL联合RIRS的应用效果较好，不但可使结石清除率得以提高，同时可使患者机体应激反应减轻。
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　　（收稿日期：2019-10-18） （本文编辑：马竹君）
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