宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术治疗植入型凶险型前置胎盘的临床分析

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　　 【摘要】 目的：观察宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术在植入型凶险型前置胎盘治疗中的临床效果。方法：将2017年11月-2019年2月在笔者所在医院确诊的52例植入型凶险型前置胎盘患者，随机分为观察组和对照组，各27例，观察组采用宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术，对照组采用传统常规剖宫产术，观察比较两组手术指标、血液学指标、新生儿情况及并发症发生情况。结果：观察组手术时间、术中出血量及术中输血量均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组手术前后血红蛋白差值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后纤维蛋白原、D-二聚体、CK-MB及LDH指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿出生体重及出生1、5、10 min后Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组行子宫切除2例，观察组未发生子宫切除病例，出现左下肢深静脉血栓1例，经溶栓治疗后恢复正常。结论：宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术治疗植入型凶险型前置胎盘效果良好，安全性高，明显减少术中出血，显著控制术后并发症，有较大的临床推广价值。
　　 【关键词】 植入型凶险型前置胎盘 宫腔填塞 腹主动脉球囊预置术 剖宫产术
　　 [Abstract] Objective： To observe the clinical effect of intrauterine tamponade combined with abdominal aortic balloon preset procedure in the implantation of sinister placenta previa. Method： A total of 52 patients with implanted sinister placenta previa were enrolled in our hospital from November 2017 to February 2019. The patients were randomly divided into the observation group and the control group， 27 cases in each group. The observation group used intrauterine tamponade combined with abdominal aortic balloon preset surgery， the control group used conventional cesarean section， the surgical indicators， hematological indicators， neonatal conditions and complications were observed and compared. Result： The time of operation， intraoperative bleeding and intraoperative blood transfusion in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The difference of hemoglobin between the observation group before and after surgery was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of fibrinogen， D-dimer， CK-MB and LDH between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in birth weight and Apgar score after 1， 5 and 10 min of birth between the two groups （P>0.05）. There were 2 cases of hysterectomy in the control group. There was no hysterectomy in the observation group， and 1 case of deep vein thrombosis in the left lower extremity. It returned to normal after thrombolytic therapy. Conclusion： Intrauterine tamponade combined with abdominal aortic balloon preset procedure for the treatment of implanted sinister placenta previa has good effect and high safety， significantly reduce intraoperative hemorrhage， significantly control postoperative complications， and has great clinical promotion value.
　　 兇险型前置胎盘是产科医师面临的巨大难题，是指既往行剖宫产术，此次妊娠胎盘位于剖宫产疤痕处，如果合并胎盘植入则危险系数更高，由于胎盘位置的关系，如果术中处理不当，会出现大出血引发失血性休克等严重情况，甚至危及患者生命[1-2]。由于植入的胎盘往往累及周围脏器，相对于其他类型的前置胎盘手术难度更大，极易损伤泌尿系统、肠道及盆腔软组织，并且新生儿健康也受到潜在威胁。所以选择合适的手术方法避免术中大出血及其他并发症成为植入型凶险型前置胎盘的治疗关键[3]。临床上本病一般行常规剖宫产术治疗，但是传统剖宫产术往往具有损伤大、疗效差、术后恢复慢、并发症多等缺点，目前，宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术治疗植入型凶险型前置胎盘日益增多，因其安全性高及并发症少的优点被患者广泛接受[4-5]。笔者对54例植入型凶险型前置胎盘患者进行分组手术治疗，并比较两组间的差异，发现宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术优势明显，现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2017年11月-2019年2月在笔者所在医院确诊的植入型凶险型前置胎盘患者54例，全部患者符合植入型凶险型前置胎盘诊断标准。纳入标准：（1）B超及MRI诊断明确;（2）治疗依从性佳;（3）凝血功能正常;（4）年龄<45岁。排除标准：（1）合并严重的内科疾病、血液系统病或自身免疫疾病;（2）凝血功能异常;（3）有精神病或痴呆史;（4）难以评估疗效及安全性;（5）麻醉药物过敏或有过敏史。随机数字表法分为两组。观察组27例，年龄25～39岁，平均（32.8±4.8）岁;既往行剖宫产1～2次，此次妊娠距上次剖宫产2～9年，平均（4.6±1.3）年;孕周31～39周，平均（35.6±2.1）周;既往有阴道流血史5例。对照组27例，年龄26～40岁，平均（33.2±4.9）岁;既往行剖宫产1～2次，此次妊娠距上次剖宫产2～8年，平均（4.5±1.2）年;孕周31～40周，平均（35.9±2.5）周;既往有阴道流血史4例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究在医院伦理委员会批准下进行，告知所有患者研究目的及注意事项，治疗前均签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　 观察组采用宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术，术前均常规行B超及MRI检查，确定好手术路径。进入手术室常规监测患者血压、心率及血氧饱和度，麻醉方式选择全身麻醉，术前准备结束后给予3 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯和0.6 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵静脉推注，诱导进行气管插管。在手术进行过程中持续微泵55 μg/（kg·min）丙泊酚，根据麻醉程度随时调节微泵速度。手术开始后首先由介入科医师选择患者右侧股动脉为穿刺入路，以Seldinger法进行穿刺，将球囊置入腹主动脉远端并固定，妇产科医师行子宫切开，注意尽量避免从胎盘部位选择手术切口，子宫切开后立即向腹主动脉球囊注入生理盐水以阻断子宫血供，血流阻断时间控制在30 min以内，尽快完成胎儿娩出并夹断脐带，然后进行胎盘剥离，由于子宫血供阻断保证了手术视野清晰，应尽量完整剥离胎盘，剥离面采用8字缝合，出血量较大时及时使用宫腔纱布填塞或COOK球囊止血，关腹后进行腹主动脉造影检查有无异常出血，经探查无出血后方可结束手术。对照组采用常规剖宫产术，麻醉方式同观察组，根据患者具体情况行子宫动脉结扎及宫腔填塞，必要时切除子宫。术后两组患者均入产科病房进行监护。
　　1.3 观察指标
　　 记录所有患者手术完成时间、术中出血量、输血量、住院时间手术相关指标。对所有患者进行采血，主要检验手术前后血红蛋白差值、术后纤维蛋白原、D-二聚体、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）。评估新生儿出生1、5、10 min后Apgar评分并进行比较，比较两组新生儿出生体重及窒息复苏情况。统计两组并发症发生情况。
　　1.4 统计学处理
　　 通过SPSS 20.0进行分析，计量资料以（x±s）表示，应用t检验，计数资料以率（%）表示，应用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术相关指标比较
　　 观察组手术时间、术中出血量及术中输血量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组血液学指标比较
　　 观察组手术前后血红蛋白差值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术后纤维蛋白原、D-二聚体、CK-MB及LDH比较差异无統计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3 两组新生儿各项指标比较
　　 两组新生儿出生体重及出生1、5、10 min后Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组发生新生儿窒息2例，对照组发生新生儿窒息3例，均经积极心肺复苏抢救成功，两组复苏率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.4 两组并发症发生比较
　　 对照组行子宫切除2例，观察组未发生子宫切除病例，出现左下肢深静脉血栓1例，此患者经低分子肝素5 000 U皮下注射，每12小时1次，溶栓治疗后逐渐恢复正常，其余患者未出现明显并发症。
　　3 讨论
　　 据统计，我国近50%育龄妇女行剖宫产术，从而使国内瘢痕子宫发生率居高不下，而且由于近年来我国生育政策的调整，瘢痕子宫再孕概率提高，发生前置胎盘并发胎盘植入的风险大大增加。植入型凶险型前置胎盘术中最主要的风险为术中大出血，严重影响了妇女的生命安全，如何保证此类患者的术中安全已成为妇产科、麻醉科及介入科医师共同面临的难题[6-7]。
　　 针对植入型凶险型前置胎盘的治疗，总的治疗原则是尽快止血，避免休克。常规的剖宫产术往往创伤较大，对手术者操作要求较高，同时手术时间较长，其安全性不能保证，因为靠单纯的局部缝扎、子宫动脉结扎及宫腔填塞很难达到满意的止血效果[8-9]。目前国内开展的术中球囊阻断主要分为髂内动脉球囊预置及腹主动脉球囊预置，两种方式的目的是通过阻断子宫血供达到减少术中出血，增加子宫保全概率的作用。由于女性盆腔子宫血供丰富，个别患者卵巢动脉及其他盆腔血管存在侧支循环，文献[4，10]报道，髂内动脉球囊预置术存在胎盘剥离术后难治性出血的风险，而腹主动脉球囊预置术则避免了上述情况，因为直接从腹主动脉大血管主干阻断血流，避免了受侧支循环的影响，配合宫腔填塞大大减少术中出血，而且由于手术时间较短，母体及胎儿发生放射线暴露的时间明显缩短。本研究显示，相对于传统手术，宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术明显缩短了手术时间，术中出血量及术中输血量指标均控制良好，通过对患者血红蛋白进行测定，发现宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术对患者血红蛋白含量的变化较传统手术更小，大大避免了患者出现术后贫血。 　　 腹主动脉球囊预置术操作时要尽量降低X线暴露以减少辐射损伤，球囊要选择与患者腹主动脉直径大小相符的型号，避免阻断时对腹主动脉内膜造成损伤，球囊要置于肾动脉远端处腹主动脉，避免球囊扩张时阻断肾血供引起肾脏损伤，同时腹主动脉血流阻断时间控制在30 min以内，以避免出现凝血异常、器官再灌注及血栓形成[5，7，11]。本研究显示术后患者纤维蛋白原、D-二聚体、CK-MB及LDH指标均无明显异常，说明腹主动脉球囊预置术对患者凝血及再灌注影响较小。但本组患者出现1例下肢深静脉血栓，因此术中要及时观察患者四肢体温、颜色，术后鼓励患者尽快下床活动，避免血栓的发生，如果出现血栓要及早抗血栓治疗。两组手术对新生儿Apgar评分影响较小，复苏率控制良好，与文献[12]报道相符。腹主动脉球囊预置术未出现子宫切除情况，相比传统手术保留了患者的生育能力。
　　 综上所述，宫腔填塞联合腹主动脉球囊预置术治疗植入型凶险型前置胎盘能够显著减少术中出血，缩短手术时间，患者治疗耐受性也较好，术后并发症控制良好，比传统常规剖宫产术更有优势，值得在临床进一步推广。
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　　（收稿日期：2019-09-04） （本文编辑：马竹君）
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