VitalStim电刺激对脑梗死伴吞咽障碍患者康复训练效果的影响

来源:用户上传      作者:李晓纯 周尤成 张明霞 李广兴

　　 【摘要】 目的：觀察VitalStim电刺激对脑梗死伴吞咽障碍患者康复训练效果的影响。方法：选取2017年5月-2018年5月于本院住院的脑梗死伴吞咽困难的中老年患者84例为研究对象，通过随机抽签将所有患者分为两组，奇数号为对照组，偶数号为观察组，每组42例。对照组给予常规治疗与吞咽功能康复训练，观察组在对照组的基础上实施VitalStim电刺激治疗。治疗4周后两组通过洼田饮水试验和标准吞咽功能评估量表（SSA）评估吞咽功能，采用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评价生活质量。结果：治疗4周后，两组吞咽功能分级情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗4周后，观察组治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗4周后，两组的SSA评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗4周后，两组的SWAL-QOL评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：电刺激疗法可提高脑梗死伴吞咽障碍患者康复训练的疗效，改善生存质量。
　　 【关键词】 电刺激 脑梗死 吞咽障碍 康复训练
　　
　　 [Abstract] Objective： To observe the effect of VitalStim electric stimulation on rehabilitation training of patients with cerebral infarction and swallowing disorder. Method： A total of 84 middle-aged and elderly patients with cerebral infarction and dysphagia hospitalized in our hospital from May 2017 to May 2018 were selected as the study objects. All the patients were randomly drawn， the odd number was the control group， the even sign was the observation group， 42 cases in each group. The control group was given routine treatment and rehabilitation training of swallowing function， the observation group was treated with VitalStim on the basis of the control group. After 4 weeks of treatment， SWAL-QOL was used to evaluate the quality of life （QOL）， and SWAL-QOL was used to evaluate the swallowing function by drinking water test and standard swallowing function assessment scale （SSA）. Result： After 4 weeks of treatment， comparison of swallowing function grades between the two groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the treatment effect of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， both groups had lower SSA scores than those before treatment， and the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， both groups had higher SWAL-QOL scores than those before treatment， and the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Electrical stimulation therapy can improve the effect of rehabilitation training for patients with cerebral infarction with dysphagia and improve the quality of life.[Key words] Electrical stimulation Cerebral infarction Swallowing disorder Rehabilitation trainingFirst-author’s address： Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Foshan 528000， China 　　
　　 脑梗死是一种发病率较高的心脑血管疾病，发病人群主要为中老年，脑梗死后常见并发症包括吞咽障碍，有研究表明，30%～65%脑梗死患者可并发吞咽障碍，43%～54%有吞咽障碍患者会出现误吸[1]。临床上，脑梗死又称缺血性脑卒中，约37%的患者在发生肺炎等一系列并发症后需要鼻饲饮食。鼻饲饮食不但会给患者带来巨大的痛苦，而且家属认可率低。吞咽困难是食物误吸入气道引发肺炎的重要因素之一[2]。传统的治疗方法是在常规治疗的基础上，进行早期物理康复训练包括基础吞咽功能训练、声门开闭训练和饮食过程训练等，加强患者自我控制能力，通过反复训练，在中枢神经系统建立新的吞咽反射。经临床试验显示，这种方法在患者脑梗死后早期确实有效，但耗时长，需要患者完全配合，作用局限性大。近年来，神经肌肉电刺激疗法在国内外备受关注[3]，为减轻患者痛苦，更科学高效减轻患者病症，提高其生活质量水平。现选取本院2017年5月-2018年5月脑梗死伴吞咽困难患者84例进行临床调查，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年5月-2018年5月于本院住院的脑梗死伴吞咽困难的中老年患者84例为研究对象，其中男50例，女34例，年龄46～71岁，平均（60.00±8.48）岁，病程3～24 d，平均（11.50±5.34）d。纳入标准：（1）经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实为脑卒中，符合《脑血管疾病分类》诊断标准[4];（2）临床检查软腭反射消失，洼田饮水试验达到Ⅲ级及以上;（3）患者通过标准吞咽功能评估量表（SSA）筛查，被证实患有吞咽障碍;（4）经简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分超过24分，患者没有严重的精神方面、认知方面的障碍。排除标准：（1）由食管病变引发的吞咽困难、精神异常造成的吞咽障碍患者;（2）伴有肝肾功能障碍、心肺系统或血液系统疾病等;（3）近期使用过影响吞咽功能药物者;（4）体内安装有心脏起搏器或其他金属制品者[5]。将所有患者随机抽签，由单、双号分为两组，奇数号为对照组，偶数号为观察组，每组42例。患者及其家属对整个治疗过程知情同意且签署知情同意书，研究经医院伦理学委员会批准。
　　1.2 方法 （1）对照组给予常规治疗与吞咽功能康复训练，常规治疗方法如下，患者均给予常规血管治疗，例如抗血小板凝聚、降压、降脂、降糖等，同时在不干扰试验的前提下继续治疗其他病症。嘱咐患者进行吞咽康复训练：①动作训练，嘱患者做空吞咽动作。②舌部运动，嘱咐患者张口伸舌，左右摆动，再依次舔及上下唇，用舌尖抵按硬腭部。③下颌、喉部运动，嘱咐患者张口吸气再闭口鼓腮，双颊充满气后轻吐出[6]。以上训练动作每日1次，每项训练均需完成10次，每周训练6 d，4周为一个疗程。不能自主咳痰的患者，每日叩背1次或2次，促进痰液咳出。④摄食训练，患者仰卧，头前屈，先喂食糊状物，再逐步从半固状，固状过渡。食时一般以一口量为原则，20 min/次，3次/d，4周为一个疗程。（2）观察组在对照组的基础上实施VitalStim电刺激治疗。Chatta-nooga国际集团公司研发的VitalStim第二代电刺激仪器—Intelect VitalStim吞咽障碍治疗工作站，频率30～80 Hz，波宽700 ms，波幅0～25 mA，双向方波。治疗操作：患者仰卧，头向后伸，使用placement3a通道，将电极于颈部中线两侧垂直排列，下方电极放于甲状软骨上切际上方。电流大小以患者能耐受为标准，感受到喉部有被抓捏的最大强度为宜，接受刺激同时，嘱咐患者同时进行常规治疗;电刺激治疗持续4周，30 min/次，2次/d，14次/周。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组吞咽功能分级情况及临床疗效，采用洼田氏饮水试验进行对吞咽功能分级评价。方法：患者均采取端坐或半卧体位，给予缓慢饮用总量为30 mL的温水，记录饮水时间和饮水次数。评定标准如下，Ⅰ级：患者能在5 s内顺畅且一次性完成试验，并且未出现呛咳;Ⅱ级：患者虽然能一次性完成，但是其完成时间超过5 s，无呛咳，或分两次以上无呛咳饮下;Ⅲ级：一次性完成，但有呛咳;Ⅳ级：两次以上喝完，多次呛咳;Ⅴ级：频繁呛咳，难以饮尽。其疗效以洼田饮水实验分级变化为指标，上升到Ⅰ级为痊愈，提升两级为好转，提升一级为有效，没有变化或情况恶化为无效[7-10]。（2）比较两组吞咽功能，采用标准吞咽功能评估量表（SSA）评估吞咽功能，该评分主要包括初步评价、饮一匙水、饮一杯水三项内容，其中初步评价评分范围为8～23分;饮一匙水的评分范围为5～11分;饮一杯水的评分范围为5～12分。该量表整体评分為18～46分。分值越低表示吞咽功能越好，分值越高则吞咽功能越低[10-12]。（3）比较两组生存质量，采用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评价生存质量，SWAL-QOL量表评分涵盖了11个维度，包括心理负担、进食时间、食欲、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康和社会交往、疲劳、睡眠和吞咽症状频率。共44条项目，每条项目评分为1～5分，量表整体评分为44～220分，分值高，吞咽功能优、生存质量优;分值越低，说明患者的吞咽功能越弱。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男28例，女14例，年龄51～68岁，平均（59.41±3.42）岁;病程3～24 d，平均（11.80±4.32）d;多发病灶11例，单发病灶31例;伴原发性高血压33例，伴高血糖12例，高脂血症8例。观察组男22例，女20例，年龄46～71岁，平均（61.35±8.13）岁;病程3～19 d，平均（12.00±1.16）d;多发病灶14例，单发病灶28例;伴原发性高血压者35例，伴高血糖13例，高脂血症7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　2.2 两组吞咽功能分级情况比较 两组吞咽功能分级情况比较，差异有统计学意义（Z=9.956，P=0.041），见表1。
　　2.3 两组的治疗效果比较 治疗4周后，观察组治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=8.672，P=0.034），见表2。
　　2.4 两组治疗前后SSA评分、SWAL-QOL评分比较 治疗前，两组的SSA评分、SWAL-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后，两组的SSA评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗4周后，两组的SWAL-QOL評分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　 脑梗死是一种临床上较为多见的急性发作性脑血管病，发病急、病情重，病死率较高，并发症多[12]。大部分脑梗死患者将发生不同程度的吞咽障碍，继而出现呛咳、误吸、肺炎及肺部感染等病情，严重者会产生窒息继而死亡[13]。吞咽障碍是由多种原因引起的吞咽困难，发生于上消化道的不同部位。研究证明，脑梗后患者多合并假性球麻痹或球麻痹，引发脑干下部以及双侧皮质核束等部位发病[14]，从而导致发病部位的神经障碍，致使其所支配的肌肉无法参与吞咽活动。人体具有一定的代偿功能，中枢神经系统中未受损部位能重构或重塑以补偿其代谢和功能，一侧神经受损，对侧重塑以建立新的平衡。为电刺激治疗吞咽障碍提供了理论基础[15]。而吞咽困难患者的摄食和营养吸收非常困难，同时患者因脑梗死入院，身体不健，免疫功能底下，将进一步危害身体健康影响康复质量。吞咽障碍患者进食主要采用鼻饲、静脉滴注，或食管滴入。但舌肌、食管上括约肌、食管、食管下括约肌等长时间不用亦会造成失用性萎缩，增加吞咽功能后期重建的难度，吞咽障碍严重者可发生呛咳，窒息，造成脑梗死预后不良[16]。且患者接受度低，使用时将承受很大痛苦，严重降低其生活质量。由此可见，提高患者吞咽障碍能力的首要任务是帮助患者重建吞咽功能，提高脑梗死患者接受度，缩短治疗周期，从而达到减少继发症、降低病死率、提高患者生存质量的目的。
　　 对脑梗死患者进行吞咽障碍的康复训练。既往国内外多采用口唇舌运动、颈部放松训练、构音训练、呼吸训练、寒冷刺激法、反复吞咽、轮换吞咽等间接吞咽动作训练配合阶段性直接摄食训练给患者进行康复治疗，但存在治疗周期相对较长、起效慢，需要患者高依从性等问题。所以要探寻更有效的方法减轻患者病症，脑梗死所引起的吞咽障碍多为功能性吞咽障碍，Vocastim-Master吞咽言语诊治仪以低频电流反复刺激咽喉部小肌群，可加强肌群的运动和扩张，防止咽部肌群失用性萎缩;同时反复电刺激可以兴奋周围神经，电信号传入后，刺激大脑的高级中枢。一方面，病灶周围突触受反复刺激后开始突触重构，传递信号，重构神经网，大脑皮质和延髓可以通过新构建神经网的介导连接咽喉部的运动传导通路，从而控制咽部的肌群调节吞咽活动，改善脑梗死患者吞咽障碍。另一方面，电刺激可激活休眠状态的神经突触，发现神经系统中某些潜在通路，从而促使新的反射弧建立，促进中枢神经系统吞咽活动控制区的重建，有利于恢复吞咽功能[17-20]。本研究结果显示，观察组治疗效果优于对照组（P<0.05），观察组的康复训练效果更好。这表明VitalStim电刺激可以促进脑梗死伴吞咽障碍患者的康复，与康复训练联合使用效果显著，帮助患者摆脱病痛，提高生活质量。较传统康复训练而言，电刺激疗法治疗周期短，患者接受度高，科学性地联合传统康复训练有效率大大提升。但这种方法仍有其不足之处，如这种方法不适用于体内装有金属物，患有其他类型的吞咽障碍，对电刺激抵触的患者等，使用具有局限性，且并不能保证完全安全有效。
　　 综上所述，电刺激疗法在脑梗伴吞咽障碍治疗康复训练过程中，效果较单独运用康复训练显著，值得推广使用，但为了更好地运用于临床仍需要广大医疗工作者不断改进。
　　参考文献
　　[1]陈文华，李雁萍，冯可祥.实施早期康复治疗对脑梗死后吞咽功能障碍患者治疗效果研究[J].中国医药科学，2018，8（3）：231-233，249.
　　[2]范秉林，李吕力，韦俊杰，等.李燕华脑梗死后卒中相关性感染的危险因素[J].中国神经精神疾病杂志，2017，43（11）：651-655.
　　[3] Xia W，Zheng C，Lei Q，et al.Treatment of post-stroke dysphagia by vitalstim therapy coupled with conventional swallowing training[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2011，31（1）：73-76.
　　[4]韦斌垣，唐芳芳，韦艳燕，等.神经肌肉电刺激结合吞咽功能训练治疗脑瘫儿童吞咽障碍的研究[J].重庆医学，2017，46（2）：232-234.
　　[5]李晏.神经肌肉电刺激联合康复训练对不同病理特点急性脑卒中患者吞咽障碍的疗效[J].中国老年学杂志，2018，38（1）：87-90.
　　[6]赖若芸，邓旭，张美花.临床护理路径在脑梗死吞咽障碍病人中的应用护理研[J].护理研究，2018，32（6）：936-937.
　　[7]张轶，李晶.针刺联合Vitalstim电刺激疗法治疗缺血性脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2017，24（4）：346-350.
　　[8]张生玉，刘哨兵，吴伟.Vitalstim穴位电针法联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].针刺研究，2017，42（2）：168-172.
　　[9]楚云杰，边静，张为民.针刺结合推拿手法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效[J].中国老年学杂志，2018，38（8）：1813-1815. 　　[10]孙丹，徐纬，陈娜，等.皮内针埋针对脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能和表面肌电图的影响[J].针刺研究，2018，43（2）：118-122.
　　[11]李庆彬，黄丽贤，王亮，等.功能训练联合舌针治疗多脑卒中吞咽障碍疗效研究[J].中華中医药学刊，2018，36（7）：1686-1689.
　　[12]杨兰，冯爽.通窍利咽中药复方雾化剂联合VitalStim电刺激对卒中所致吞咽障碍的疗效观察[J].中国医师进修杂志，2018，41（9）：793-796.
　　[13] He J W，Gong Q，Wang X F，et al.High stimulus rate brainstem auditory evoked potential in benign paroxysmal positional vertigo[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（9）：2095-2100.
　　[14]贾金金，吴立峰.舌三针配合Vitalstim吞咽治疗仪治疗急性缺血性脑梗死后吞咽障碍的临床观察[J].中国中医急症，2018，27（3）：515-518.
　　[15]梁艳桂，吴海科，谭峰，等.VitalStim电刺激联合舌三针治疗脑梗死后吞咽障碍的疗效观察[J].中华中医药杂志，2018，33（7）：3168-3171.
　　[16]周斌.综合康复治疗脑卒中吞咽障碍的疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（23）：2830-2832.
　　[17]刘燕妮，冯卫星，闫咏梅.地黄饮子结合VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究[J].现代中西医结合杂志，2018，27（29）：3200-3202.
　　[18]邓行行，吴灿.醒脑开窍针刺法联合Vitalstim吞咽治疗仪治疗脑卒中吞咽障碍临床研究[J].中医学报，2017，32（3）：466-469.
　　[19]韦华军，李煦昀，王树青，等.VitalStim吞咽治疗联合靳三针预防脑卒中后假性延髓性麻痹病人吸入性肺炎的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（5）：669-671.
　　[20]苏琼，卢慧娜，曹婷.Vitalstim吞咽治疗仪对脑瘫患儿吞咽障碍的疗效观察[J].重庆医学，2018，47（28）：3653-3655.
　　（收稿日期：2019-09-24） （本文编辑：姬思雨）
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