针刺联合神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及表面肌电图的影响

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　　【摘要】 目的 探讨针刺联合神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及表面肌电图的影响。方法 120例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象， 按照入院编号单双数法分为对照组与观察组， 各60例。对照组采用常规吞咽功能康复训练， 观察组在对照组基础上采用针刺联合神经肌肉电刺激。对比两组患者的治疗效果、吞咽功能及表面肌电图最大波幅。结果 观察组患者的治疗总有效率为96.67%， 高于对照组的78.33%， 差异具有统计学意义（χ2=9.219， P=0.002<0.05）。治疗前， 两组患者的进食量、食物残留、喉上升、误吸评分对比， 差异均无统计学意义（t=0.167、0.095、0.589、0.157， P=0.868、0.925、0.557、0.876>0.05）;治疗后， 观察组患者进食量评分为（7.62±2.18）分， 食物残留评分为（9.43±2.51）分， 喉上升评分为（8.46±2.27）分， 误吸评分为（9.75±1.57）分， 均高于对照组的（4.82±1.49）、（6.42±2.14）、（5.83±1.28）、（7.69±2.43）分， 差异均具有统计学意义（t=8.214、7.069、7.817、5.516， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。治疗前， 两组患者的表面肌电图最大波幅对比， 差异无统计学意义（t=0.286， P=0.775 >0.05）;治疗后， 观察组患者的表面肌电图最大波幅为（697.84±110.52）μV， 大于对照组的（473.42±108.28）μV， 差异具有统计学意义（t=11.235， P=0.000<0.05）。结论 通过对脑卒中后吞咽障碍患者进行针刺联合神经肌肉电刺激， 能够有效改善患者的吞咽功能， 提高治疗效果， 促进表面肌电图最大波幅的升高， 值得临床推广。
　　【关键词】 针刺;神经肌肉电刺激;脑卒中后吞咽障碍;吞咽功能;表面肌电图
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.082
　　脑卒中后吞咽障碍在临床上属于一种常见的并发症， 在全部卒中患者中其發生率高达45%～70%， 在发病后倘若得不到有效的治疗， 会给患者的生活造成严重影响。以往在对脑卒中后吞咽障碍进行治疗时， 通常采用吞咽功能康复训练， 其目的主要用于改善患者的吞咽功能， 以减少误吸， 然而实际的治疗效果却不理想。据相关研究结果显示[1]， 在对脑卒中后吞咽障碍患者治疗时通过针刺联合神经肌肉电刺激治疗， 取得了显著的治疗效果。此次研究以120例脑卒中后吞咽障碍患者为例， 研究针刺联合神经肌肉电刺激的应用效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2017年6月～2018年12月本院120例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象， 按照入院编号单双数法分为对照组与观察组， 各60例。其中， 对照组男36例， 女24例;年龄45～84岁， 平均年龄（64.5±8.7）岁。观察组男39例， 女21例;年龄47～84岁， 平均年龄（65.5±8.9）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 ①全部患者均符合脑卒中诊断标准;②经视频透视吞咽检查确诊存在吞咽障碍;③参加人员均签署知情同意书;④此次研究经医学伦理委员会审核并通过。
　　1. 2. 2 排除标准 ①患者存在明显的认知功能障碍或精神疾病;②患者资料不完善;③参与人员未签署知情同意书。
　　1. 3 方法
　　1. 3. 1 对照组 采用常规吞咽功能康复训练， 其主要内容如下。①呼吸训练。医护人员应正确指导患者开展腹式呼吸训练， 以增强其肺活量。②冰刺激。医护人员应协助患者处于半坐卧位或者坐位， 并采用冰棉签对患者的软腭、舌根、咽后壁部位进行相应的刺激， 对感觉不明显的患者可以改用冰柠檬， 以诱发吞咽动作， 持续进行5～20次。③口部运动训练。护理人员应指导患者进行唇部以及舌头的主动运动以及抗阻力运动， 以增强其口部力量。④咀嚼肌锻炼。医护人员应正确指导患者做咬合、张口以及吮吸等动作， 以起到锻炼颊部肌肉与口轮匝肌的作用。⑤摄食锻炼。医护人员应协助患者处于30°仰卧位， 以保证吞咽食物由稀流质食物过度到半固体食物， 然后再过度到固体食物， 进食应控制在一口量， 在训练时应特别注意采用点头吞咽、侧屈吞咽等技巧。训练时间为20 min/次， 2次/d， 持续治疗30 d。
　　1. 3. 2 观察组 在对照组基础上采用针刺联合神经肌肉电刺激， 其主要内容如下。①醒脑针刺法。取穴：医护人员选取人中、廉泉、内关、三阴交、完骨、风池、翳风等穴位。在对患者进行治疗时， 首先对内关穴进行针刺， 针刺深度为13～25 mm， 并采用提插捻转泻法， 施针1 min;其次对人中进行施针， 在鼻中隔方向斜刺进针8～13 mm， 并采用雀啄泻法， 凭借眼球的湿润程度作为观察指标;再者对三阴交进行针刺， 针刺深度为13～40 mm， 采用捻转补法， 施针1 min;同时对完骨、风池、翳风进行施针， 并向喉结方向进行施针60～75 mm， 采用小幅高频捻转补法， 施针1 min， 凭借咽喉麻胀作为观察指标， 最后对廉泉进行施针， 向舌根部施针40 mm， 采用提插泻法， 施针1 min。上述穴位均需留针30 min， 1次/d， 持续治疗30 d。②神经肌肉电刺激。采用吞咽障碍治疗仪（荷兰Enraf;型号：S84）， 刺激电流强度控制在0～25 mA， 脉冲频率30～80 Hz， 按照患者病情严重程度调节输出强度， 凭借患者的耐受程度为限， 同时把电极放置在颈部中线双侧垂直排列， 最下方电极处于甲状软骨切迹上方。由专业人员对仪器进行操作， 治疗20 min/次， 1次/d， 持续治疗30 d。 　　1. 4 观察指标及判定标准
　　1. 4. 1 治疗效果 以临床症状进行判定。显效：患者临床症状全部消除;有效：患者临床症状有所改善;无效：患者临床症状改善不明显甚至疾病加重。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
　　1. 4. 2 治疗前后吞咽功能 采用藤岛一郎摄食吞咽障碍评分进行评定， 其内容包括进食量、食物残留、喉上升、误吸， 采用10分制， 1～3分：严重吞咽障碍;4～6分：中度吞咽障碍;7～9分：轻度吞咽障碍;10分：吞咽能力正常。评分越高说明吞咽障碍越轻， 吞咽功能越好。
　　1. 4. 3 治疗前后表面肌电图最大波幅 采用美国Nicolet公司Viking Quest肌电图诱发电位仪采集最大波幅情况， 波幅越大所采集的数据越好。
　　1. 5 统计学方法   采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t檢验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者的临床治疗效果对比 治疗后， 对照组患者的治疗总有效率为78.33%（47/60）， 其中显效26例（43.33%）， 有效21例（35.00%）， 无效13例（21.67%）;观察组患者的治疗总有效率为96.67%（58/60）， 其中显效33例（55.00%）， 有效25例（41.67%）， 无效2例（3.33%）。观察组患者的治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=9.219， P=0.002<0.05）。
　　2. 2 两组患者治疗前后的吞咽功能对比 治疗前， 对照组患者进食量评分为（2.19±0.62）分， 食物残留评分为（3.47±1.13）分， 喉上升评分为（2.71±0.45）分， 误吸评分为（3.18±0.98）分;观察组患者进食量评分为（2.21±0.69）分， 食物残留评分为（3.49±1.18）分， 喉上升评分为（2.76±0.48）分， 误吸评分为（3.21±1.11）分;治疗后， 对照组患者进食量评分为（4.82±1.49）分， 食物残留评分为（6.42±2.14）分， 喉上升评分为（5.83±1.28）分， 误吸评分为（7.69±2.43）分;观察组患者进食量评分为（7.62±2.18）分， 食物残留评分为（9.43±2.51）分， 喉上升评分为（8.46±2.27）分， 误吸评分为（9.75±1.57）分。治疗前， 两组患者的进食量、食物残留、喉上升、误吸评分对比， 差异均无统计学意义（t=0.167、0.095、0.589、0.157， P=0.868、0.925、0.557、0.876>0.05）;治疗后， 观察组患者的进食量、食物残留、喉上升、误吸评分均高于对照组， 差异均具有统计学意义（t=8.214、7.069、7.817、5.516， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。
　　2. 3 两组患者治疗前后的表面肌电图最大波幅对比 治疗前， 对照组患者的表面肌电图最大波幅为（421.57±98.43）μV， 观察组患者的表面肌电图最大波幅为（426.71±98.49）μV;治疗后， 对照组患者的表面肌电图最大波幅为（473.42±108.28）μV， 观察组患者的表面肌电图最大波幅为（697.84±110.52）μV。治疗前， 两组患者的表面肌电图最大波幅对比， 差异无统计学意义（t=0.286， P=0.775 >0.05）;治疗后， 观察组患者的表面肌电图最大波幅大于对照组， 差异具有统计学意义（t=11.235， P=0.000<0.05）。
　　3 讨论
　　吞咽障碍在中医学中属“风痱”“舌喑”范畴， 该病的病症在咽喉， 疾病位于脑， 其病因机制为风、痰、瘀阻滞经络， 从而导致患者出现了气血无法正常的流通、经气阻塞、闭塞咽关。曾在《临证指南医案》中记载， 倘若发生肢体拘挛、半身不遂、舌强语謇等症状， 其原因为机体发虚， 阳夹痰而壅謇， 从而造成患者营卫经络失和。脑卒中后吞咽障碍主要是由于大脑神经传导发生障碍导致支配舌、咽、喉运动障碍， 从而造成食物无法经食管进入到胃部， 倘若得不到及时有效的治疗， 可能会失去功能恢复的最佳时机， 造成误吸及食管反流等并发症的发生， 从而对患者的生活造成严重威胁。因此， 对于脑卒中后吞咽障碍患者的治疗主要是为了改善、恢复患者的吞咽功能， 纠正其不良状况， 避免发生误吸、吸入性肺炎等疾病的发生。以往在对脑卒中后吞咽障碍患者治疗时采用吞咽功能康复训练， 通过开展康复训练虽然增强了患者咀嚼肌与舌肌的运动功能， 提高了相关肌肉的协调性， 但实际的治疗效果却极为有限， 从而无法从根本上解决患者疾病[2-4]。
　　针刺主要立足于“醒神”“调神”， 特别强调了“神”的作用， 取开窍启闭， 改善元神的效果。通过激活损伤的舌咽神经、迷走神经及舌下神经， 能够将兴奋快速的传递到神经元， 抵达大脑皮层， 从而能够加快双侧皮质脑干束损害的恢复。神经肌肉电刺激在临床上属于一种新型吞咽障碍刺激治疗技术， 该治疗技术通过对咽部肌肉进行刺激， 能够有效改善吞咽功能， 从而修复或者重建吞咽反射弧。神经肌肉电刺激的治疗原理是通过利用低频脉冲电流对外周神经进行刺激， 引起瘫痪的肌肉进行收缩， 从而对原本不活跃的神经突触进行激活， 迫使大脑高级神经中枢发生兴奋， 该方式有效避免肌肉发生废用性萎缩， 降低了并发症发生的几率。徐立军等[5]研究表明， 通过对颌下神经肌肉进行电刺激治疗， 能够有效增强颌下肌群肌肉力量， 从而加快吞咽障碍的康复速度。据相关研究表明， 在对脑卒中后吞咽障碍患者治疗时进行针刺联合神经肌肉电刺激治疗， 能够显著提高对患者的治疗效果， 加快患者疾病的康复速度。此次研究结果显示， 治疗后， 观察组患者的治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。胡小军等[6]研究中， 将70例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象， 观察组在对照组治疗的基础上给予神经肌肉电刺激联合针刺和吞咽训练治疗， 结果证实， 观察组患者治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。与此次研究结果一致。治疗前， 两组患者的进食量、食物残留、喉上升、误吸评分对比， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组患者进食量评分、食物残留评分、喉上升评分、误吸评分均高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗前， 两组患者的表面肌电图最大波幅对比， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组患者的表面肌电图最大波幅大于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。由此说明将针刺联合神经肌肉电刺激应用于治疗脑卒中后吞咽障碍患者中价值显著， 能够有效提高患者的治疗效果， 深受患者认可。
　　综上所述， 通过对脑卒中后吞咽障碍患者进行针刺联合神经肌肉电刺激， 能够有效改善患者的吞咽功能， 提高治疗效果， 促进表面肌电图最大波幅的升高， 值得临床推广。
　　参考文献
　　[1] 吴昊， 潘剑罡， 符家武， 等. 不同频率重复经颅磁刺激对脑卒中吞咽功能障碍患者吞咽功能及其表面肌电图的影响. 重庆医学， 2017， 46（32）：106-108.
　　[2] 张见平， 赵刚， 陈健， 等.益气活血方联合运动康复疗法对脑梗死恢复期偏瘫肢体功能及表面肌电图的影响.国际中医中药杂志， 2018， 40（11）：1029-1032.
　　[3] 闫双勇， 张海英. 神经肌肉电刺激联合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察. 中国民间疗法， 2018， 26（9）：42-43.
　　[4] 汤复喜. 神经肌肉电刺激联合针刺和吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍35例疗效观察. 临床研究， 2016（4）：147-148.
　　[5] 徐立军， 王娟， 田杏红. 自拟中药熏蒸联合针刺疗法治疗面神经炎疗效及对肌电图的影响. 现代中西医结合杂志， 2016， 25（36）：48-50.
　　[6] 胡小军， 余长江， 肖长江， 等. 神经肌肉电刺激联合针刺和吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍35例疗效观察. 海南医学， 2014（13）：1898-1900.
　　[收稿日期：2019-05-20]
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