胆囊穿刺置管造口引流术在老年急性化脓坏疽性胆囊炎患者治疗中的应用价值

来源:用户上传      作者:蔡伟升　杨锐远

　　 【摘要】 目的：探討胆囊穿刺置管造口引流术在老年急性化脓坏疽性胆囊炎患者治疗中的临床价值。方法：选取2016年1月-2018年12月本院收治的急性化脓性坏疽性胆囊炎老年患者52例，按随机数字表法分为对照组与观察组，各26例。对照组行腹腔镜下胆囊切除术治疗，观察组行胆囊穿刺置管造口引流术结合腹腔镜胆囊切除术治疗。比较两组治疗效果、围手术期指标、炎性因子、免疫功能及术后并发症情况。结果：观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）;观察组手术时间、体温、凝血功能、血压、白细胞计数恢复时间及总住院时间均短于对照组，且术中出血量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组术后1周肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）水平均低于对照组（P<0.05）;观察组术后1周CD3+、CD4+与CD4+/CD8+水平均高于对照组（P<0.05）;观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜胆囊切除术前行胆囊穿刺置管造口引流术治疗急性化脓坏疽性胆囊炎老年患者可提高疗效，促进术后恢复，减轻炎症反应，提高免疫功能，降低术后并发症的发生。
　　 【关键词】 胆囊穿刺置管造口引流术 腹腔镜胆囊切除术 急性化脓坏疽性胆囊炎
　　 Application Value of Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage in the Treatment of Elderly Patients with Acute Pyogenic Gangrenous Cholecystitis/CAI Weisheng， YANG Ruiyuan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-056
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical value of percutaneous transhepatic gallbladder drainage in the treatment of elderly patients with acute pyogenic gangrenous cholecystitis. Method： A total of 52 elderly patients with acute pyogenic gangrene cholecystitis admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected. They were divided into control group and observation group according to the random number table， 26 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic cholecystectomy， while the observation group was treated with percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined with laparoscopic cholecystectomy. The therapeutic effect， perioperative index， inflammatory factor， immune function and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The surgery time， temperature， coagulation function， blood pressure， white blood cell count recovery time and total hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group， and the intraoperative blood loss was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， and C-reactive protein （CRP） at 1 week after surgery in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ at 1 week after surgery in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Before laparoscopic cholecystectomy， percutaneous transhepatic gallbladder drainage in the treatment of elderly patients with acute pyogenic gangrenotic cholecystitis can improve the therapeutic effect， promote postoperative recovery， reduce inflammatory response， improve immune function and reduce postoperative complications. 　　 [Key words] Percutaneous transhepatic gallbladder drainage Laparoscopic cholecystectomy Acute pyogenic gangrenous cholecystitis
　　 First-author’s address： Puning Overseas Chinese Hospital， Puning 515300， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.013
　　 急性胆囊炎常因胆囊管堵塞引起胆汁淤积合并细菌感染的炎症反应[1-2]。治疗不及时，病情可迅速进展至急性化脓坏疽性胆囊炎，好发于老年人，常表现为严重的右上腹疼痛难忍、高热、休克等，病情可迅速进展至多器官功能衰竭，危及生命[3]。老年急性化脓坏疽性胆囊炎患者可能合并多个慢性基础疾病，手术条件差，往往难以耐受麻醉及急诊手术，但为挽救患者的生命，临床多行腹腔镜下胆囊切除治疗，但术后常导致严重的并发症[4-8]。随着医疗水平的提高，在患者行胆囊切除前目前可选择胆囊穿刺置管造口引流术，可有效地引流清除胆囊内脓性分泌物，减轻炎症反应，为后期手术争取更好的条件[9-11]。为提高治疗效果、改善机体炎症反应及免疫功能，本研究选取52例急性化脓性坏疽性胆囊炎老年患者作为研究对象，探讨腹腔镜胆囊切除术前行胆囊穿刺置管造口引流的临床价值，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年12月本院收治的急性化脓性坏疽性胆囊炎老年患者52例。纳入标准：确诊为急性化脓性坏疽性胆囊炎;年龄>60岁;具有手术指征;临床资料完整;愿意参与本研究。排除标准：存在手术禁忌证;存在严重肝、肾、心功能衰竭，不能耐受手术;存在恶性肿瘤，免疫功能低下者;存在严重腹部外伤者;存在严重贫血、呼吸功能衰竭、循环功能衰竭者;存在严重凝血功能紊乱，有明显出血倾向者。按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，各26例。患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 （1）对照组行腹腔镜下胆囊切除术，完善术前检查及术后准备，仰卧位，进行全身麻醉，麻醉完成后建立有效气腹，采用三孔法在腹腔镜下切除胆囊，胆囊切除完毕后在腹腔镜的帮助下，进行彻底的电凝止血，根据患者病情留置腹腔引流管。（2）观察组先进行胆囊穿刺置管引流，患者仰卧位，完善局部麻醉，在CT、B超引导下进行胆囊穿刺，经皮、肝脏穿刺胆囊，置入穿刺针后回抽可见胆汁抽出即确认穿刺针置于胆囊内，再留置导管，深度约4～6 cm，然后在CT、B超检查的基础上固定导管，最后进行置管造口引流。常规采用经验性抗感染治疗。待患者胆囊水肿、炎症消除后再进行后期腹腔镜下胆囊切除术，方法同对照组。
　　1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组临床疗效。症状消失，疼痛明显减轻为显效;症状逐渐消失，疼痛有所减轻为有效;临床症状、疼痛无减轻，甚至加重为无效。总有效=显效+有效。（2）比较两组围手术期指标，包括手术时间、体温、凝血功能、血压、白细胞计数恢复时间、总住院时间及术中出血量。（3）比较两组炎性因子水平，采用酶联免疫法（ELISA）检测术前与术后1周两组肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）水平。（4）比较两组免疫功能，采用流式细胞仪检测术前与术后1周两组外周血
　　T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。（5）比较两组术后并发症发生情况，包括胆瘘、腹腔出血、皮下气肿、胆管损伤及肠穿孔。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男10例，女16例;年龄65～78岁，平均（71.82±5.41）岁;既往史：高血压12例，冠心病6例，糖尿病8例。观察组男11例，女15例;年龄66～81岁，平均（70.95±5.52）岁;既往史：高血压11例，冠心病7例，糖尿病8例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.318，P=0.021），见表1。
　　2.3 两组围手术期指标比较 观察组手术时间、体温、凝血功能、血压、白细胞计数恢复时间及总住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.4 两组炎性因子水平比较 术前，两组TNF-α、IL-6及CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组TNF-α、IL-6及CRP水平均明显低于术前，且观察组TNF-α、IL-6及CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组免疫功能比较 术前，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+
　　水平均明显高于术前，且观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.6 两组术后不良反应发生情况比较 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.127，P=0.042），见表5。
　　3 讨论
　　 老年急性化脓坏疽性胆囊炎病情重，常伴有严重感染、高热、血压下降、凝血功能紊亂等，治疗不及时可迅速进展至多器官功能衰竭，导致死亡[12-14]。由于老年患者可能合并多个系统慢性疾病史，基础条件差，且急性期患者胆囊炎症反应重、水肿粘连明显、解剖位置不清晰，甚至可能合并穿孔，强行进行急诊切除胆囊可能损伤胆管、产生术后严重胆瘘、感染不能控制等，给患者预后带来严重影响[15-16]。故对于一期腹腔镜胆囊切除条件较差的患者，可考虑行胆囊穿刺置管造口引起术，待胆囊水肿、炎症缓解后再实施二期腹腔镜下胆囊切除术，目前已应用于临床[17]。 　　 本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）;观察组手术时间、体温、凝血功能、血压、白细胞计数恢复时间及总住院时间均短于对照组，且术中出血量少于对照组（P<0.05）。提示针对老年急性化脓坏疽性胆囊炎患者，行腹腔镜胆囊切除术前实施胆囊穿刺置管引流可提高治疗效果，促进术后的恢复，缩短住院时间。胆囊穿刺置管造口引流术是目前临床治疗胆囊疾病的新型术式，在B超、CT引导下穿刺安全性高、操作简单，可行性高。进行有效引流可快速排出胆囊内脓性渗出物，降低胆囊内压力，还可通过引流管进行胆囊内药物治疗，有效地减轻炎症反应。另外通过引流后，患者胆囊炎症、水肿消退，胆囊粘连减轻、使胆囊解剖位置更清晰，后期行胆囊切除时视野更清楚，同时术中减少胆囊减压、积液抽吸的操作，缩短手术时间，减少术中出血量，促进术后病情恢复，与国内相关研究结果相似[18-19]。
　　 对于急性化脓坏疽性胆囊炎老年患者机体存在严重炎症反应及免疫功能受损，手术创伤亦可加重患者炎症反应、损伤机体免疫功能。机体炎症反应与免疫功能是评估术后患者病情恢复能力的重要指标，本研究结果显示，观察组术后1周TNF-α、IL-6与CRP水平均低于对照组（P<0.05）;观察组术后1周CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于对照组（P<0.05）。提示腹腔镜下切除化脓坏疽的胆囊，有效清除感染源，明显减轻患者炎症反应、提高免疫功能。有研究表明手术时间、术中出血量等围手术期指标与机体炎症反应、免疫功能相关[20]。在胆囊切除术前进行胆囊穿刺置管引流，可明显缩短手术时间、减少术中出血量，故更好的减轻患者炎症反应、同时改善机体免疫功能。观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），说明胆囊切除术前行胆囊穿刺引流能减少术后并发症的发生。
　　 综上所述，腹腔镜胆囊切除术前行胆囊穿刺置管造口引流术治疗急性化脓坏疽性胆囊炎老年患者可提高疗效，促进术后恢复，减轻炎症反应，提高免疫功能，降低术后并发症的发生。
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　　（收稿日期：2019-09-25） （本文编辑：田婧）
　　通信作者：蔡伟升
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