腹腔镜胆囊切除术用于急性胆囊炎治疗的临床评价

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　　[摘要] 目的 分析腹腔镜胆囊切除术用于急性胆囊炎的临床效果。 方法 便利选取2017年2月—2018年4月该院收治的急性胆囊炎患者94例为研究对象，随机单双数法分为对照组观察组，各47例，分别采用开腹手术和腹腔镜胆囊切除术，对比两组患者观察指标情况以及疗效、并发症状况。结果 观察组患者术中出血量（61.37±13.15）mL更少、手术时间（43.25±12.22）h、住院时间（7.40±1.50）d、肠胃恢复时间（3.41±1.20）d更短，差异有统计学意义（t=14.015、10.712、15.060、4.231，P<0.05）；观察组患者临床疗效（97.87%）显著高于对照组（85.11%），差异有统计学意义（χ2=4.919，P<0.05）；观察组患者并发症率（4.26%）显著少于对照组（17.02%），差异有统计学意义（χ2=4.029，P<0.05）。 结论 为急性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除术可提升术后恢复效果，减少并发症，临床应用价值高。
　　[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；临床疗效
　　[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（c）-0064-03
　　[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Methods 94 patients with acute cholecystitis admitted to our hospital from February 2017 to April 2018 were convenient selected as the research object. 47 patients in the control group were randomly divided into the observation group and the control group， 47 patients in each group were treated with open cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy respectively. Results The patients in the observation group had fewer intraoperative blood volume （61.37±13.15） mL， shorter operative time （43.25±12.22） h， hospitalization time （7.40±1.50）d and gastrointestinal recovery time （3.41±1.20） d， with significant differences （t=14.015， 10.712， 15.060， 4.231， P<0.05）； the clinical efficacy of the patients in the observation group （97.87%） was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The control group （85.11%） had significant difference （χ2=4.919， P<0.05）； the complication rate of the observation group （4.26%） was significantly less than that of the control group （17.02%）， the difference was significant （χ2=4.029， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for patients with acute cholecystitis can improve postoperative recovery， reduce complications， and has high clinical value.
　　[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Acute cholecystitis； Clinical efficacy
　　腹腔鏡术由于自身创口小以及术后恢复快等各种特点，得到广泛使用。但有分析认为急性胆囊炎患者组织水肿较为严重，胆囊三角分辨较为困难，同时会受到肝十二指肠、胆囊床等出血影响，治疗中难度较大，因此选用开腹手术更为安全。为保证胆囊炎患者在治疗中进行安全有效的治疗方式，便利选取该院2017年2月—2018年4月收治患者为研究对象，分析94例急性胆囊炎患者采用不同治疗方式的效果，研究结果报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　便利选取该院收治的94例急性胆囊炎患者，对照组47例，男24例，女23例，年龄22～76岁，平均（53.14±3.14）岁，病程2～71h，平均（8.71±1.52）h；观察组47例，男25例，女22例，年龄23～75岁，平均（53.24±3.25）岁，病程3～70h，平均（8.64±1.40）h。所有患者均签署知情同意书，且研究通过伦理委员会批准。两组基本资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
　　1.2 纳入排除标准
　　纳入标准：所有患者均符合我国急性胆囊炎诊断标准，患者右上腹、剑突下出现压痛且白细胞计数出现显著上升，中性粒细胞比率也有显著上升。所有患者病程均在72 h之内。所有患者均无腹部手术史。排除标准：排除有合并其它严重疾病患者，排除抗拒治疗患者，排除沟通障碍患者。 　　1.3 方法
　　术前患者采用B超以及CT进行检查，分析患者胆囊炎程度和身体状况，也可进行MIR检查排除胆道系统肿瘤和胆总管结石，同时进行抗炎、生长抑素等基础性治疗。对合并其它系统和器官疾病患者可请医生共同诊断，并提出治疗方式，待患者炎症好转、生命体征平稳之后在进行手术治疗。
　　对照组患者主要采用传统开腹治疗。患者取平卧位，进行硬膜外麻醉，并于患者腹部直肌位置做8～14 cm切口。观察好患者腹腔内情况，并对胆囊进行游离。清除周围病灶和止血缝合处理，为减少感染要在进行术后之后采用抗生素治疗。
　　观察组患者主要为腹腔镜手术。首先患者取仰卧位，保证头高脚低，右侧可稍微提高，进行插管全麻，之后充入CO2，建立合适的腹压，保证压力始终维持于10～12 mmHg，多数患者可采用四孔法将腹腔镜置入腹腔。首先可分离胆囊和周围组织粘连，对胆囊压力过高的则可进行减压处理。术中可认真观察胆囊三角解剖结构，也可采用钝性分离辨认好胆囊管以及胆总管关系，确定胆囊血管位置，采用肽夹夹闭胆囊动脉、胆囊管，切断胆囊动脉和胆囊管以及病变胆囊。将切除之后的胆囊从剑突孔取出，也可采用电凝止血，之后采用生理盐水将术区冲洗干净。炎症炎症患者则要置腹腔引流管，对粘连较严重或出现胆囊癌时，可在术中快速冷冻切片，为保证患者生命安全也可转为开腹手术。
　　1.4 观察指标
　　①对比两组患者临床治疗效果，其中主要分析手术治疗时间、术中出血量、肠胃恢复正常时间、住院时间。②对比患者临床治疗效果，痊愈：患者临床症状完全消失，且并无严重并发症。显效：患者术后临床症状基本消失且未出现严重并发症。有效：术后患者症状得到缓解，存在并发症。无效：患者术后临床症状并无显著好转。总有效率=治愈率+显效率+有效率。③分析患者并发症情况，其中主要并发症为肺部感染、胆漏、伤口感染。总并发症率=并发症例数/总例数×100.00%。
　　1.5 统计方法
　　采用SPSS 28.0 统计学软件予以数据分析，临床观察指标资料标准差（x±s）表示，行t检验；疗效和并发症资料百分率（%） 表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 分析患者各观察指标情况
　　观察组患者术中出血量更少、手术时间、住院时间、肠胃恢复时间更短，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 分析患者临床疗效
　　观察组患者临床疗效显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 对比患者并发症情况
　　对照组患者并发症：肺部感染2例、胆漏3例、伤口感染3例，总并发症8例，并发症率17.02%。
　　观察组患者并发症：肺部感染1例、胆漏1例、伤口感染0例，总并发症2例，并发症率4.26%。
　　分析发现，观察组患者并发症率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.029，P<0.05）。
　　3 讨论
　　急性胆囊炎为临床常见多发疾病，有发病急以及病程快的特点。常见病因多为胆囊管梗阻、细菌感染、胆囊水肿、局部炎症、出血等。炎症也会使得胆囊和周围组织发生粘连，结构辨识困难[1]。临床治疗中多数研究认为腹腔镜手术无法进行，但随着腹腔镜的发展，应用领域也得到持续扩展，现主要分析老年急性胆囊炎临床疗效和安全性。
　　分析该次研究发现，急性胆囊炎患者胆囊出现高度水肿，且胆囊张力较高，出血量大。胆囊三角位置水肿粘连、胆囊结石多嵌顿于颈部，进而造成胆囊管缩短，胆囊动脉出现移位，出现此种状况时手术较难进行，胆管损伤的风险也极大提升，因此多数学者认为采用腹腔镜手术安全性较差[2]。但在该次研究中发现，在进行腹腔镜手术时首先要充分把握患者发病时间，于72 h内进行治疗的患者难度较低。处于此时间段患者水肿并未完全达到高峰，胆囊和周围胆囊三角粘连均较轻，胆囊比出现轻度水肿更有利于胆囊剥离。分析之后发现，进行腹腔镜治疗一定要保证于72 h之内进行。急性胆囊四周通常都会有显著粘连，甚至会将胆囊完全包裹、覆盖。分离四周粘连时会极易发生出血，甚至会因强行撕扯出现对应的器官损伤。有学者发现有采用强暴操作造成十二指肠、横结肠出现损伤[3]。因此在该次研究中主要对附着粘连进行电凝钩、分离钳进行分离，最终达到充分显露胆囊和三角区的目的。在解剖胆囊和周围粘连时，多为从底部或胆囊间隙位置开始，多采用电凝钩、电剪解剖胆囊和粘连间隙，多为分次少量凝切，避免发生组织组织器官热灼。对胆囊和粘连间隙出现不清的也可采用吸引器进行钝性推移充分显露出现界限。在进行胆囊提和进步抓持为腹腔镜手术的重要步骤，一定要合理利用抓持、牵拉，充分暴露十二指肠韧带。由于急性胆囊炎患者胆囊壁会出现水肿充血，进而加大张力，出现加持困难，严重妨碍胆囊颈管的暴露[4]。在进行此步操作时可先进行胆囊减压，降低内部张力便于胆囊抓持。胆囊壁高度水肿也会造成胆囊壁增厚进而增加抓持困难，我们在此时可直接抓持减压孔进行但胆囊牵拉暴露术野。对胆囊颈部出现嵌顿病例中，在无法抓持时可在颈部、体部做切口，且需将胆囊结石挤出胆囊，抓持好胆囊壁切口，有效进行胆囊牵拉和夹持[5]。胆囊结石也可于胆囊切除之后从腹壁穿孔取出，此种方式可避免持续爱你腹腔殘余感染。在进行手术时，将结石以及胆囊取出后要充分冲洗腹腔，此种方式也可避免出现腹腔感染。胆囊三角分离也为手术的重要步骤[6]。细致分离之后可有效避免发生胆管损伤以及大出血。出现胆囊急性炎症后，三角区通常会伴随高度水肿，甚至会出现冰冻改变。此时进行分离一定要辨析十二指肠韧带走向，采用电钩于胆囊三角胆总管右部将腹膜钩开。对难以辨清韧带的则可采用分离钳于胆囊壶腹位置撕开。该种方式可造成出血但采用电钩时十分安全，可极大减少胆道热灼伤，此种出血通常可采用纱条进行压迫，之后便可停止[7]。胆囊腹膜打开之后，会出现间隙，此时采用吸引器也可持续进行分离。也可先游离后三角，之后进行前三角解剖，确保始终靠近胆囊腹壶，对渗血较多的也可采用纱布进行压迫止血，适当冲洗之后保持术野清晰。对脂肪组织多的则可采用纱条将其向内推挤，暴露胆囊管[8-9]。杨光毅认为患者进行腹腔镜胆囊切除术时总有效率为95.20%，高于开腹手术的76.20%，差异有统计学意义（P<0.05）[10]。综合分析各种问题可知，在进行手术时只要充分掌握好指征，认真进行分离一定可以保证多数患者的腹腔镜手术安全。分析各种手术方式对患者各观察指标影响可知，腹腔镜手术有出血量（61.37±13.15）mL更少，手术时间（43.25±12.22）min、住院时间（7.40±1.50）d、肠胃恢复时间（3.41±1.20）d更短等优势，差异有统计学意义（P<0.05）。分析可知，患者腹腔镜手术由于自身的优势，可帮助患者预后康复。观察组患者临床疗效显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示可知，进行腹腔镜手术后患者身体状况有显著好转。观察组患者并发症率显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），分析可知，进行腹腔镜手术时，只要掌握好手术步骤，分清手术情况一定可以帮助患者安全手术，且降低并发症率。 　　综上所述，为急性胆囊炎患者进行腹腔镜手术可提升临床疗效，改善患者预后，且手术过程十分安全，可大力推广。
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　　[10] 杨光毅. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性发作期胆囊炎患者的效果[J]. 医疗装备， 2017， 30（10）：109.
　　（收稿日期：2018-12-29）
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