超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞在高龄患者股骨颈骨折内固定术中的应用效果

来源:用户上传      作者:孙雪峰 庞博

　　 【摘要】 目的：探討超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞在高龄患者股骨颈骨折内固定术中的应用效果。方法：选取2018年2月-2019年2月于本院就诊的高龄股骨颈骨折患者122例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各61例。对照组在传统神经刺激仪引导下行后路腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，观察组在超声引导下行腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞。比较两组的穿刺时间、平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化情况、认知功能评分及VAS评分。结果：观察组穿刺时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉穿刺前，两组患者MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;麻醉完成后10 min、手术开始时、手术结束后，观察组MAP、HR水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后认知功能各指标评分及总评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后2、12、24 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：予以高龄股骨颈骨折内固定术患者超声引导下腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞麻醉，效果理想，可推广应用。
　　 【关键词】 超声引导 腰丛 骶旁坐骨神经阻滞 股骨颈骨折内固定术
　　 Ultrasound Guided the Application of Low Back Plexus Combined with Parasacral Sciatic Nerve Block in Internal Fixation of Femoral Neck Fracture in Elderly Patients/SUN Xuefeng， PANG Bo. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： 0-050
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided low back plexus combined with Parasacral sciatic nerve block in internal fixation of femoral neck fracture in elderly patients. Method： A total of 122 elderly patients with femoral neck fractures treated in our hospital from February 2018 to February 2019 were selected and divided into control group and observation group， 61 cases in each group. The control group was anesthetized with posterior lumbar plexus combined with sciatic nerve block guided by conventional nerve stimulator， and the observation group was treated with ultrasound guided lumbar plexus combined with parasacral sciatic nerve block. The puncture time， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） change， cognitive function score， and VAS score were compared between the two groups. Result： The puncture time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before anesthesia puncture， MAP and HR were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. 10 min after the completion of anesthesia， at the beginning of the operation and after the operation， the levels of MAP and HR in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of indexes and total scores of postoperative cognitive function between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After surgery 2， 12， 24 hours， VAS score in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided low back plexus combined with parasacral sciatic nerve block anesthesia performed in elderly patients with internal fixation of femoral neck fracture， the effect is ideal， it can be popularized and applied. 　　 [Key words] Ultrasonic guidance Lumbar plexus Parasacral sciatic nerve block Internal fixation of femoral neck fracture
　　 First-author’s address： Jiamusi City Central Hospital， Jiamusi 154002， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.012
　　 股骨颈骨折为骨科常见疾病，其患者多以老年人为主;若不及时开展治疗，则极易引发压疮、严重肺部感染、骨不连等严重后果，严重威胁患者健康与生活质量[1-2]。手术是临床上治疗股骨颈骨折的常用手段，然而老年患者，尤其是高龄患者多合并有高血压、冠心病等多种慢性疾病，其身体条件较差、耐受度低，通常不能承受全身麻醉，加之多数患者还可见脊柱变形、骨质疏松等现象，故而极易造成椎管内麻醉失败[3-4]。因此，如何选择有效的麻醉方式一直是临床关注的重点。有研究显示腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞在减轻对患者呼吸及循环系统的影响方面可取得较好效果[5]，但既往多在神经刺激仪定位下进行，极易因定位不准而影响穿刺效果。本次研究中采用超声技术进行引导，以期能够进一步改善麻醉效果，具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年2月-2019年2月于本院就诊的高龄股骨颈骨折患者122例，纳入标准：（1）患者均经X线片诊断为股骨颈骨折;（2）患者均行内固定术治疗;（3）患者均对手术及麻醉药物耐受;（4）患者年龄均不低于75岁。排除标准：（1）合并有心肺功能不全者;（2）合并有其他严重系统疾病者;（3）临床资料不全者。将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组61例。研究通过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知晓研究内容，并签署知情同意书。
　　1.2 方法 两组患者术前均禁食、禁饮，常规检测患者生命体征，建立静脉通路，并予以患者面罩给药处理;术前予以患者地佐辛注射液（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20184150，规格：1 mL∶10 mg）0.1 mg/kg肌注、右美托咪定（生产厂家：湖南科伦制药有限公司，批准文号：国药准字H20183149，规格：
　　2 mL∶200 μg）0.5 μg/kg静注。（1）观察组在超声引导下行腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞麻醉，穿刺点取第4腰椎棘突旁3～4 cm部位，骶旁坐骨神经阻滞以骶旁入路，穿刺点取髂后上棘和股骨大转子连线中点向下5 cm处。超声探头频率：3.5～5.0 MHz，经超声扫描明确神经丛位置，穿刺时确保针尖部位在神经走行的肌肉间隙，穿刺成功、回抽无血后，注入0.33%罗哌卡因（生产厂家：河北一品制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20173027，规格：10 mL∶100 mg）1 mL，观察患者情况，未出现不良反应则继续给药。给药期间，于超声下对局麻药物扩散情况进行观察，以扩散情况为依据，对针尖位置进行调整，确保神经被药液有效包绕。腰丛阻滞注射药物共20 mL，骶旁坐骨神经阻滞注射药物剂量为15 mL。（2）对照组在传统神经刺激仪引导下行后路腰丛与坐骨神经联合阻滞麻醉。神经刺激仪初始电流设置为1 mA，穿刺成功后，待神经刺激仪诱发相应部位肌肉收缩后，调整电流为0.3～0.5 mA，回收无血后，注入0.33%罗哌卡因试验量0.3 mL，若无不良反应发生，则继续注入剩余剂量0.7 mL，其用药量与观察组相同。两组患者均于麻醉充分起效后，行右美托咪定0.2～0.4 μg/（kg·h）持续静脉泵注治疗，行维持麻醉。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者穿刺时间;（2）比较麻醉对两组患者心肺功能的影响，即分别在麻醉穿刺前、麻醉完成后10 min、手术开始时、手术结束后对两组患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化情况进行观察;（3）比较两组患者术后认知功能，以简易精神状态评定量表（MMSE）评估两组患者的术后认知功能，MMSE共30个项目，积分1～30分，其内容包括定向力（10项）、记忆力（6项）、注意力和计算力（5项）、语言能力（4项）、执行能力（4项）、视空间能力（1项）[6];（4）比较两组患者术后疼痛情况，以视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者术后2、12、24 h的疼痛情况，VAS评分为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛[7]。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0軟件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男38例，女23例;年龄76～91岁，平均（81.9±1.3）岁。观察组男39例，女22例;年龄75～93岁，平均（82.2±1.5）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组穿刺时间比较 观察组穿刺时间为（1.21±0.05）min，短于对照组患者的（5.22±0.38）min，差异有统计学意义（t=81.714，P=0.000）。
　　2.3 两组各时刻MAP、HR变化情况比较 麻醉穿刺前，两组MAP、HR比较，差异均统计学意义（P>0.05）;麻醉完成后10 min、手术开始时及手术结束后，观察组MAP、HR水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.4 两组患者术后认知功能比较 两组患者术后认知功能各指标评分及总评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.5 两组患者术后疼痛情况比较 术后2、12、24 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。 　　3 讨论
　　 股骨颈即股骨头与股骨连接的中间部位，股骨颈骨折即在各种因素作用下，造成该部分骨质的完整性与连续性被破坏，从而所引发的骨折现象。股骨颈骨折在临床上较为常见，各个年龄段均可发生，多以老年人为主，主要与老年患者多伴有骨质疏松、髋周肌肉群蜕变、反应迟钝等因素有关[8-9]。骨折后，可见轻度屈髋屈膝、外旋畸形、患肢肿胀、疼痛等症状，同时还可引发不同程度的功能障碍，对患者正常生活的影响极大。近年来，随着我国老龄化程度的加剧，该病的发生率逐渐呈明显升高趋势，成为威胁老年人健康的一项重要疾病[10-11]。
　　 手术是临床上治疗股骨颈骨折的常用方式，内固定术与牵引复位均为临床上治疗该病的常用术式，通过上述治疗以达到促进患者生活能力恢复的效果[12]。然而，手术过程中极易引发剧烈的疼痛感及应激反应，影响手术的顺利进行及患者预后情况。因此，有效的麻醉处理非常必要。全身麻醉因具有麻醉深度好、麻醉效果理想等特点而在临床手术中得到广泛应用。然而老年患者，特別是高龄患者常伴有多种基础疾病，全身麻醉往往会导致患者出现围术期心肺功能下降、认知功能障碍等不良后果，对患者术后恢复的影响极大[13-15]。此外，高龄患者因多伴有脊柱弯曲变形、严重骨质增生钙化等现象，从而也限制了椎管内麻醉的应用。故而，临床上仍需探究更为安全、有效的麻醉方式，在确保手术顺利进行的基础上，尽可能地降低患者手术应激、缓解患者术后不适感[16]。近年来，临床上逐渐将腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉应用于高龄股骨颈骨折内固定术患者中，该麻醉方式属于局麻的一种，其主要是利用穿刺针进入腰丛、坐骨神经附近，从而在腰丛神经走行的腰大肌间隙、坐骨神经走行的臀大肌下方注入局麻药物，从而实现较好的麻醉与镇痛功效。然而，既往临床上多依据神经刺激针定位，而穿刺及药物注入则主要依医生主观判断，极易造成定位不准确、剂量不合理等现象[17-18]。本次研究中采用超声引导方式进行腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，主要是利用超声的可视化特点，于直视下引导针尖穿刺，从而提高穿刺的准确性，促使麻醉药物能够直接注射至腰丛、骶旁坐骨神经周围，同时能够直观的了解麻醉药物的浸润情况，进一步强化麻醉药物对神经组织的作用;同时穿刺及注射准确性的提高还可在一定程度上减少麻醉药物剂量，减少对循环系统及血流动力学的影响[19]。
　　 本次研究结果显示观察组患者除麻醉穿刺前外，其余各时间点MAP及HR水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后不同时间点比较，观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组穿刺时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组认知功能各指标及总评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示超声引导下腰丛联合骶骨坐骨神经阻滞对高龄股骨颈骨折患者有较好的麻醉效果，不会对患者心肺功能造成明显影响，并可减轻患者术后疼痛感，可推广应用。
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　　（收稿日期：2019-06-21） （本文编辑：姬思雨）
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