股神经阻滞复合全身麻醉在老年膝关节置换术患者中的应用
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作者:刘宇权 邬文伟 曾志文 廖亿粦
[摘要] 目的 探讨股神经阻滞复合全身麻醉在老年膝关节置换术患者中的应用。 方法 将2018年1月～2019年6月在我院骨科行膝关节置换术的60例老年患者按麻醉方式不同分为两组，对照组仅用全身麻醉，观察组使用股神经阻滞复合全身麻醉，对比两组的不同时间点MAP和HR变化、各项麻醉指标变化、术后不同时间点VAS疼痛评分及MMSE评分变化。 结果 两组HR、MAP均在麻醉诱导后下降，术中较为平稳，各不同时间点两组比较无明显差异（P>0.05）;观察组麻醉时间明显长于对照组，而苏醒时间、拔管时间明显短于对照组，丙泊酚、瑞芬太尼用量、静脉镇痛自控用药总量明显少于对照组（P<0.05）;观察组术后12 h、24 h、48 h的VAS疼痛评分明显低于对照组，而MMSE评分明显高于对照组（P<0.05）。 结论 股神经阻滞复合全身麻醉在老年膝关节置换术患者中的应用效果显著，对血流动力学影响小，能有效减轻术后疼痛，降低对认知功能的损伤，抑制炎症反应，具有積极的临床意义。
[关键词] 老年;膝关节置换术;股神经阻滞麻醉;全身麻醉;应用效果
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）05-0137-04
Application of femoral nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with knee arthroplasty
LIU Yuquan WU Wenwei ZENG Zhiwen LIAO Yilin
Department of Anesthesiology， Meizhou People's Hospital in Guangdong Province， Meizhou 514000， China
[Abstract] Objective To investigate the application of femoral nerve block combined with general anesthesia in elderly patients undergoing knee arthroplasty surgery. Methods Sixty elderly patients undergoing knee arthroplasty in orthopedics department of our hospital from January 2018 to June 2019 were divided into two groups according to the type of anesthesia. The control group was only treated with general anesthesia， and the observation group was treated with femoral nerve block combined with general anesthesia. The changes of MAP and HR， changes of various anesthesia indexes， changes of VAS pain score and MMSE score at different time points after surgery between the two groups were compared. Results The HR and MAP of the two groups decreased after induction of anesthesia， and were relatively stable during the operation. There were no significant differences at different time points between two groups（P>0.05）. The anesthesia time in the observation group was significantly longer than that in the control group， and the wake-up time and extubation time were significantly shorter than those of the control group. The amount of propofol， remifentanil， and the total amount of intravenous analgesic self-controlled medication in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）. The observation group had significantly lower VAS pain scores at 12 h， 24 h， and 48 h after operation than those in the control group.And the MMSE score was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The application of femoral nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with knee arthroplasty has a significant effect， and has a small effect on hemodynamics， which can effectively reduce postoperative pain， reduce cognitive damage， and inhibit inflammatory reactions， and has positive clinical significance. [Key words] Elderly; Knee arthroplasty; Femoral nerve block anesthesia; General anesthesia; Application effect
膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常见手术类型，以老年人最为多见，旨在缓解膝关节疼痛、重建膝关节功能。但老年患者合并基础疾病多，对手术的耐受性明显下降，增加了手术风险，加之该术式术后疼痛剧烈，恢复时间长，手术创伤可引发明显炎症反应，释放大量炎性因子，甚至损伤老年患者的神经系统功能，导致认知功能受损[1]。因此如何选择安全可靠的麻醉成为手术顺利开展的重要环节，需要临床合理、审慎的选择。全身麻醉和椎管内麻醉是TKA常用麻醉方式，椎管内麻醉对循环呼吸影响大，术中血流动力学波动明显，不适宜老年患者[2]。近年来，超声引导下股神经阻滞麻醉在临床广泛应用，具有定位准确、操作方便的优点，不仅能提供和硬膜外镇痛同样的效果，还对呼吸、循环影响小，并减少了镇痛药物的用量[3-4]。本研究进一步分析股神经阻滞复合全身麻醉在老年TKA患者中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2018年1月～2019年6月在我院骨科行TKA的60例老年患者按麻醉方式不同分为两组。观察组30例，男3例，女27例，年龄54～75岁，平均（70.5±5.8）岁，体重47～77 kg，平均（60.2±4.6）kg，ASA Ⅱ级15例，Ⅲ级15例，心功能Ⅰ级11例、Ⅱ级19例;对照组30例，男6例，女24例，年龄54～80岁，平均（70.3±5.5）岁，体重45～82 kg，平均（60.6±4.8）kg，ASA Ⅱ级23例，Ⅲ级7例，心功能Ⅰ级12例、Ⅱ级18例;所有患者均行单侧TKA，美国麻醉协会（ASA）分级在Ⅱ～Ⅲ级，心功能分级在Ⅰ～Ⅱ级，术前合并高血压、糖尿病者，血压及血糖均控制在正常范围内;排除合并严重心肺功能障碍、重要脏器功能衰竭、严重认知功能障碍、凝血功能异常;对比两组的年龄、性别、体重、ASA分级及心功能分级等无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前30 min，所有患者入室后常规开放上肢静脉，采用GE Datex-Ohmeda Aisys麻醉系统监测仪监测心率（HR）、无创血压（NBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、脑电双频指数（BIS），在局麻下行桡动脉穿刺监测有创动脉血压（ABP）。对照组单行全身麻醉，麻醉诱导用咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼10 μg/kg、依托咪酯0.5～1.0 mg/kg静脉注射，待患者入睡后静脉推注阿曲库铵0.6 mg/kg，肌松后行气管插管，连接麻醉机机械通气，通气频率10～12次/min，潮气量8～10 mL/kg;麻醉维持续吸入0.8%七氟醚，并静脉泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min），根據BIS值、HR等指标调整药物用量及速度，缝关节囊时停止吸入七氟醚，缝皮时停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼[5-6]。观察组行股神经阻滞复合全身麻醉，在完成麻醉诱导后，进行股神经阻滞，采用便携式超声诊断仪（日本阿洛卡Prosound α7），线阵高频探头，频率为6～13 MHz，暴露患侧腹股沟区，常规消毒皮肤，探头涂上无菌超声耦合剂，找到波动的股动脉，当探查到2支搏动的动脉时，向头端移动探头，找到2支动脉汇合成1支动脉的部位，在此外侧可见一高回声区三角结构，即为股神经所在区域，获得清晰股神经横截面图像，使用0.375%罗哌卡因20 mL在其周围穿刺注射，确保完全浸润股神经，完成股神经阻滞[7]。两组术中均根据HR及NBP变化及时用药，SBP<90 mmHg或HR<50次/min时，给予静注多巴胺1～2 mg或阿托品0.25～0.5 mg;SBP>160 mmHg或HR>100次/min时，给予静注乌拉地尔10～25 mg。术毕使用舒芬太尼1～2 μg/kg 维持术后镇痛[8-9];对于术后急性疼痛患者，给予静脉推注曲马多2～3 mg/kg。
1.3 观察指标
①记录麻醉诱导前（T1）、全麻诱导后即刻（T2）、手术开始（T3）、手术开始30 min（T4），手术开始60 min（T5）、麻醉苏醒时（T6）的HR和MAP变化，根据心电监护仪记录的数值统计HR及MAP，评估麻醉对血流动力学的影响;②记录各项麻醉及苏醒指标，包括麻醉时间、苏醒时间、拔管时间、丙泊酚、瑞芬太尼用量、静脉镇痛自控用药总量;③记录术前、术后12 h、24 h、48 h的VAS疼痛评分及MMSE评分变化，评估疼痛情况及对认知功能的影响。VAS评分总分10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极重度疼痛[10]。MMSE评分，总分30分，27～30分为认知功能正常，<27分为存在认知功能障碍[11]。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，组内不同时点计量资料比较采用方差分析，P<0.05表示有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者术中不同时间点HR及MAP变化比较
两组HR、MAP均在麻醉诱导后下降，术中较为平稳，各不同时间点两组比较无明显差异（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者各项麻醉及苏醒指标比较
观察组麻醉时间明显长于对照组，而苏醒时间、拔管时间明显短于对照组，丙泊酚、瑞芬太尼用量、静脉镇痛自控用药总量均明显少于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后不同时间点VAS疼痛评分及MMSE评分比较 观察组术后12 h、24 h、48 h的VAS疼痛评分明显低于对照组，而MMSE评分明显高于对照组（P<0.05），两组术前VAS疼痛评分及MMSE评分无明显差异（P>0.05）。见表3。
3 讨论
老年患者行TKA有一定特殊性，其年龄较大、合并基础疾病多、机体对手术及麻醉的耐受性降低，手术风险较大。以往椎管内麻醉是主要的麻醉方式，操作相对简单，且能减少心血管并发症及术后下肢深静脉血栓发生率[12]。但老年患者脊椎骨质增生、韧带钙化，增加了穿刺难度，同时也存在术中血流动力学波动剧烈、术后尿潴留、头痛、短暂性神经综合征等并发症，麻醉风险较大[13]。全身麻醉是目前TKA最常用的麻醉方式，能够控制麻醉深度，稳定术中血流动力学，老年人使用可获得较好的麻醉效果。但单纯全麻存在阿片类药物使用剂量较大，可能会影响呼吸及术后苏醒速度较慢等问题。2014年美国麻醉和骨科专家共识建议TKA围术期镇痛宜采用以神经阻滞为主的多种方法和药物联合的多模式镇痛[14]。
膝关节周围神经支配丰富，股神经、坐骨神经、隐神经、闭孔神经等均对膝关节功能有不同程度支配，因此，神经阻滞麻醉具有一定可行性。考虑到单纯依靠神经阻滞需要阻滞多支神经，老年人使用具有麻醉药过量中毒风险，且操作时间长，不利于临床广泛开展[15]。股神经对膝关节的支配较大，在超声引导下能够精确定位，其穿刺位置表浅，实施股神经阻滞不仅操作简便，单次注入足量低浓度局麻药能有效阻滞膝关节前、内侧区域的痛觉神经传导，达到良好镇痛效果[16]。与全身麻醉协同使用，一方面增强了镇痛强度，另一方面还可避免局部操作给患者带来的恐惧及痛苦[17]。同时，全身麻醉能够弥补单纯股神经阻滞的阻滞不全面问题，并大大减少了阿片类药物的使用量，降低不良反应发生率，更有利于稳定术中血流动力学，加快术后苏醒速度，减少麻醉及手术风险，达到满意的复合麻醉效果[18-19]。
本研究结果显示，两组HR、MAP均在麻醉诱导后下降，术中较为平稳，各不同时间点两组比较无明显差异（P>0.05）;观察组麻醉时间明显长于对照组，而苏醒时间、拔管时间明显短于对照组，丙泊酚、瑞芬太尼用量、静脉镇痛自控用药总量明显少于对照组（P<0.05）;观察组术后12 h、24 h、48 h的VAS疼痛评分明显低于对照组，而MMSE评分明显高于对照组（P<0.05）。充分证明全身麻醉基础上行股神经阻滞能够达到确切麻醉效果，镇痛力强，使患者获得了完善而持久的镇痛效果，从而避免手术刺激所引起的应激反应，有效减少了血流动力学的波动，在使用较少全麻药物的同时获得了更高的安全性，加快了术后苏醒及恢复速度[20]。
综上所述，股神经阻滞复合全身麻醉在老年TKA患者中的应用效果良好，术中血流动力学稳定，麻醉药物用量明显减少，且镇痛确切，认知功能恢复良好，炎症反应较轻，值得在临床推广使用。
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（收稿日期：2019-10-22）
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