后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床效果
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作者:蒋志俊
[摘要] 目的 探讨肾肿瘤患者采取后腹腔镜肾部分切除手术治疗的效果。 方法 选择2013年10月～2018年10月我院收治的肾肿瘤患者86例，根据入院时间先后分为观察组与对照组，对照组采取传统经腹腔行肾部分切除手术治疗，观察组采取后腹腔镜肾部分切除手术治疗，记录并分析两组患者临床相关指标差异，计算两组患者术后发生并发症的发生率。 结果 两组患者手术用时较为接近，无统计学意义（P>0.05），观察组患者术中热缺血时间（19.01±2.12）min，术后肠道功能恢复用时（1.88±0.34）d、患者住院总时间（7.12±0.55）d均明显短于对照组，且术中出血量（111.27±9.48）mL相较对照组更少（P<0.05）。观察组患者术后发生并发症的发生率明显低于对照组，差异存在明显统计学意义（P<0.05）。 结论 肾肿瘤患者采取后腹腔镜肾部分切除术治疗效果显著，具有用时短、术中出血量少、患者术后恢复快、并发症少等优势，提倡临床推广应用。
[关键词] 后腹腔镜;肾部分切除术;肾肿瘤;临床效果
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）05-0052-03
Clinical effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors
JIANG Zhijun
Urology Department， Yixing People's Hospital in Jiangsu Province， Yixing 214200， China
[Abstract] Objective To explore the effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor patients. Methods A total of 86 patients with renal tumor at our hospital were enrolled in the study from October 2013 to October 2018. According to the order of admission， they were divided into t the observation group and the control group. The control group was treated with traditional partial nephrectomy via abdominal cavity， and the observation group was treated with nephrectomy via retroperitoneal cavity. The differences of clinical indicators were recorded and analyzed between the two groups. The complications rate was calculated. Results The operation time of the two groups was similar， and there was no statistical significance（P>0.05）. The warm ischemia time in the observation group was （19.01±2.12） min， and the recovery time of intestinal function（1.88±0.34） d， the total hospitalization time （7.12±0.55） d， and the bleeding amount in the operation（111.27±9.48） mL in the observation group were less than those in the control group（P<0.05）. The total probability of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is effective in the treatment of renal tumor. It has the advantages of time saving， less intraoperative bleeding， quick recovery and less complications. It is worthy of promotion and application.
[Key words] Retroperitoneoscope; Partial nephrectomy; Renal tumor; Clinical effect
隨着目前生活水平的逐步提高，人们的日常习惯、饮食等均出现了较大的改变，由此造成肾肿瘤患病率逐年升高。一般来讲，原发性肾肿瘤疾病多属于恶性肿瘤，如肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞癌等，对患者的身心健康、生命均造成威胁[1]。随着医疗水平的提高，影像技术的发展与广泛应用使多数肾肿瘤疾病得以更早发现与治疗，提高了患者的生存率。目前临床治疗肾肿瘤多以手术方法，效果良好，仅需将肾脏进行小部分切除即可达到控制肿瘤、治愈疾病的目的，同时可以留存患者部分肾功能[2]。如何选择手术方法就需医疗界深入研究。本文以2013年10月～2018年10月我院收86例肾肿瘤患者为例，探讨后腹腔镜肾部分切除术的疗效，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年10月～2018年10月我院就诊的肾肿瘤患者86例，根据入院时间先后分为观察组与对照组。纳入标准：（1）所有患者经临床确诊患肾肿瘤疾病，符合相关标准要求;（2）所有患者均自愿参与本次研究，签署同意书。排除标准：（1）排除存在手术禁忌的患者;（2）排除精神疾病患者。对照组43例患者中，男23例，女20例，年龄最小36岁，最大67岁，平均（49.4±1.3）岁，其中左侧患病25例，右侧患病18例，肿瘤直径最小1.03 cm，最大3.89 cm，平均（1.95±0.11）cm。观察组43例患者中，男22例，女21例，年龄最小37岁，最大69岁，平均（49.5±1.5）岁，其中左侧患病24例，右侧患病19例，肿瘤直径最小1.05 cm，最大3.90 cm，平均（1.96±0.10）cm。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组经腹腔行肾部分切除术 患者行全身麻醉，以气管插管方式给药，体位选择健侧卧位，并适当将腰部抬高。入路位点选择在第11肋骨中间，做斜向切口，经腹膜向肿瘤病灶、肾脏的位置剥离组织[3]。静脉滴注肌苷2 g，并借助碎冰对创口周围进行冰敷，从而刺激肾脏血管的收缩，阻断对肿瘤组织的血液供给。切除肿瘤和部分肾脏后使用可吸收缝合线对创面进行缝合，并使用填塞方式压迫止血，对肾脏部分主血管开放，预留引流管后缝合下腹创口。
1.2.2 观察组行后腹腔镜肾部分切除术 患者麻醉方式和体位选择与经腹腔手术完全一致。入路位置选择腋中线的髂嵴，作大约2 cm的切口，对皮下背筋膜、肌肉层等开展钝性分离。切口腹膜后放入气囊，大约向气囊内注入600 mL的空气，保持气囊充盈状态4 min左右，完全排气后将其取出。将该切口作为基点，在腋窝后侧肋缘、在腋中线分别作1 cm左右切口，分别放置Trocar，规格为10 mm，然后将切口缝合。建立人工气腹后需将气压维持在13 mmHg左右，腹腔镜固定后需对腰大肌的位置进行确认，并分离脂肪囊，以保证肾蒂能够完整游离[4]。同时对肾主动脉、肿瘤主供血动脉独立分离并夹闭，顺腰大肌方向对肾脏周围的脂肪囊和肌膜进行切割，完整暴露肾脏肿瘤。同样选择注射肌苷2 g，良性肿瘤者紧贴肿瘤周围包膜对其和部分肾脏组织进行切除;恶性肿瘤者则需选择电凝枪先对肿瘤组织进行标记，要求标记范围需超过肿瘤病灶边缘约1 cm，然后按照标记范围切除病灶和部分肾脏组织。手术过程中如发生主动脉失血、肾脏系统损伤，可使用可吸收缝合线进行处理，如创面直径过大，则必须使用止血纱布进行按压覆盖。缝合肾脏组织时需借助微荞线进行固定，缝合后需松解夹闭的肾主动脉血管，并观察是否存在渗血现象。如创面渗血量较大，可使用“8”字缝合法进行二次缝合。手术结束后将各Trocar全部拔除，并预留一处作为引流管通路，其余全部缝合[5]。
1.3 观察指标
统计两组患者的治疗效果。两组患者均顺利完成手术，无异常情况判定为有效;手术中出现异常或未能完成手术判定为无效。记录两组患者临床相关指标，包括手术用时、术中热缺血时间、术后肠道功能恢复用时、患者住院总时间及术中出血量。计算两组患者的术后并发症发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0 软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05為差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
两组患者均顺利完成手术，治疗效果均为100.00%，差异无统计学意义（χ2=0.00，P>0.05）。
2.2 两组患者临床相关指标比较
两组患者手术总用时较为相近，而观察组其他临床指标均明显优于对照组（P<0.05），见表1。
2.3 两组患者术后并发症发生率比较
观察组患者术后出现并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
以往泌尿外科治疗肾脏肿瘤时均采用经腹腔行肾部分切除，但上个世纪末国际医学界中腹腔镜应用技术逐渐完善，加之首例后腹腔镜肾部分切除手术的顺利成功，使得泌尿外科医生对该手术方式的认可度不断提升，且该技术相较于传统经腹腔手术更加安全可靠[6-8]。但在实际应用中并不是所有患者均能使用后腹腔镜肾部分切除术，必须具备以下适应证的患者才能开展，首先患者肾脏功能相对较差，如选择根治手术会导致肾代谢功能严重失常，诱发单侧或双侧合并肾癌者，其必须选择该手术方式;其次，手术对侧肾脏存在结石、糖尿病肾病、肾血管病变、全身性高血压等，也可考虑使用该手术方式;第三，肾脏肿瘤直径低于4 cm，或肿瘤存在恶性发展潜质、或对侧肾脏功能相对完整者。目前我国临床应用后腹腔镜肾部分切除手术的适应证均选择肿瘤直径低于4 cm，肿瘤生长部位为肾脏组织浅表层或外生型肿瘤等[9]。
两种肾部分切除手术均难以避免地会对肾脏的功能造成损害，其中后腹腔镜肾部分切除术产生损害的主要诱因在于热缺血时间。国内部分学者的研究指出，可利用早期不阻断动脉的方式缩减热缺血时间，并指出如热缺血时间控制在30 min以内，则对肾脏功能造成的影响基本可以忽略不计，但如果不阻断肾动脉，就会产生出血的风险[10-11]。因此就需要严格控制对肾健康组织的切除体积，以保证剩余肾组织闭合、止血等操作的顺利开展。另外，后腹腔镜肾部分切除术的手术创口相对较小，不需完全打开腹腔，因此术后感染率相对较低，且腹腔镜本身并不会对腹腔内其他脏器造成损伤，术后患者胃肠道功能的恢复速度更快。
无论哪种手术方式，在术前均需借助超声影像学技术对腹腔进行扫描，确定肿瘤具体位置，并对肾脏血管和肿瘤供血血管进行影像重建，从而确定治疗方案。在切割肿瘤病灶时，为了确保病变组织能够完全切除，应选择超出肿瘤病灶边缘1 cm左右的范围，可有效降低残留的可能性，也能为后续病理检验提供更完整的样本。另外需要注意的是，运用后腹腔镜肾部分切除手术后容易出现的并发症为尿漏、渗血等，其中导致术后尿漏的原因在于切除肾脏组织时对肾盂等结构造成损伤，可通过增加缝合精度的方式进行预防;渗血则是术中止血操作不当，可根据创面大小选择缝合的方式，必要时可利用“8”字缝合法[12-14]。在未来的发展中后腹腔镜肾部分切除术的适应证范围必然会逐渐扩大，其应用范围也会越来越广，有利于为肾脏肿瘤患者的治疗提供安全性、舒适度更高的方法，降低更多患者的病痛。 本研究结果显示，观察组患者术后发生并发症的发生率2.33%明显低于对照组的23.26%，差异存在统计学意义（P<0.05），与李保安[15]的研究结果相一致。
总之，肾肿瘤患者采取后腹腔镜肾部分切除术治疗效果显著，具有用时短、术中出血量少、患者术后恢复快、并发症少等优势，值得临床推广和应用。
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（收稿日期：2019-11-05）
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