中医湿邪伤阴浅析
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作者:钱昌盛 李青 吕春艳
摘要：湿邪为多脏腑功能异常均可产生的病理产物，其性重着、黏滞，湿邪本为阴邪，因其为水液代谢异常的病理产物，水液停聚而不布散，使得机体阴液出现相对不足，出现阴伤化燥的病理表现，属于津液不布、机体无以濡养，是一种间接的津液不足，与《伤寒论》四逆散证之阳气郁结不达四末有着相似情况，因此在治法上便可采取温阳利湿、化痰布津之法，以自身之阴液养自身之阴亏，温病学非常重视保护阴液，随着学术逐渐发展则形成了一套新的辨证模式和治疗思路，创立了许多化痰利湿之方剂，可供临床运用治疗此类湿邪伤阴化燥。
关键词：湿邪伤阴;津液不布;化湿布津养阴
中图分类号：R22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）03-0017-04
1 中医学对痰、湿、饮的认识
湿与痰、饮是水液停聚形成的病理产物，在中医学上并没有严格的界限，但是却有着程度的差异，水聚成湿，湿凝成痰、饮，湿当利，痰当化，饮当逐，从治法上可以看出湿邪进一步深入可转化为痰饮。本文论述湿邪伤阴，其中也包含了痰饮相似的规律，因为在病理性质上，三者并无太大的区别，故统一论述为湿。湿性重着、黏滯、趋下，说明痰湿之人症状主要表现在人体的下部，然而湿邪为患，极容易流窜全身、无处不有，上可达巅顶、胸膈，中可盘踞脾土、肠胃，下可滞留膀胱，外可伏于肌表、腠理，内可陷于筋骨、关节，《内经》有“诸湿肿满，皆属于脾”、“因于湿，首如裹”及“伤于湿者，下先受之”的论述，也涉及了“内湿”和“外湿”的论述，内湿易阻滞气机、易停滞关节、易遏伤阳气，最为难治，尤其是湿遏阳气，在温病学中湿热蕴结，清热则苦寒更助湿、化湿则易生燥热，因此治疗极其困难。
2 六淫皆可化燥
六淫者，风寒暑湿燥火。属阳者：风、暑、燥、火，均为阳邪，易伤津耗液，致机体阴液受损而化燥;属阴者：寒与湿，寒为阴邪，其性收引、凝滞，易阻遏阳气、耗伤阳气，使阳气温煦作用减弱，气化功能失常，水液代谢异常以致不能濡养全身化燥;虚寒者，因阳气不足，气化不利，同样可出现水液代谢异常，不能流注全身，致使机体出现阴伤，犹如釜底无薪，水液无以沸腾气化。湿为阴邪，本为水液停聚而成，本身便是阴液所化，水、痰饮、湿本为一类，而温病学非常重视保护津液，防止阴伤，而湿为阴邪，如何伤阴，在此做一浅析。
3 湿邪伤阴化燥
导师李青教授师从于温病学大家刘景源教授，认为在温病学或是内伤杂病中，湿邪为阴邪，亦可伤阴化燥。
《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”，这是对人体水液正常代谢的高度概括，水液代谢虽由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，但人体水液的正常运行，三焦是最后一关。因此，三焦水道的通利与否，必然影响到水液的输布与排泄功能。胃之受纳，脾之运化，肺之通调水道，膀胱之气化，三焦之输布，因此，当上述任一环节出现问题时便可出现水液停聚而形成痰湿、水饮。
诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥，是对“燥”产生的病机概括，机体产生燥，不论内燥与外燥，是由于津液不足、无以濡养所致，刘完素按症状增补“燥”这一病机，也只说“风热胜于水湿而为燥”，风热外犯伤津耗液，揭示机体阴液不足致燥。李青教授认为燥邪形成是津液无以濡养所致，津液正常濡养除了津液不足外，津液不能正常输布同样无以濡养。因此，从病机来看，“阴伤生燥”的落脚点在于缺乏津液濡养，津液不布同样造成机体津液不足无以濡养而阴伤生燥。（1）津液绝对不足，很多医家都是从阴液的绝对不足考虑，采取滋阴润燥、补充阴液的方式，如增液汤为代表的方剂，这是很常规的思路，外感热病，尤其是温病，容易伤津耗液，出现阴伤的情况，“留得一分津液便留得一分生机”是强调保存津液的重要性，以外燥居多，这是毋庸置疑的。（2）津液相对不足 李青教授认为阴伤化燥与痰湿有关，湿本为阴邪，湿邪的产生与上述水液代谢环节密切相关，但是最终还是要落到“水津四布”一环上，因为“布”才是最后一环，阴液都变成痰湿了无法输布，人体不能得到正常濡养，自然也就出现了阴伤化燥的病理现象。这是由于水液代谢异常形成痰湿造成的，是机体阴液的相对不足，即是三焦功能正常、水液运行的通道畅通，也同样会出现阴伤化燥，李青教授形象地比喻为天降大雨却被集中在水库，不开闸大地同样干涸;自来水池只蓄水不放水，水管固然通畅，但并未输送到每家每户，仍然是缺水的。笔者认为这与《伤寒论》中四逆散与四逆汤的病机相似，前者是因为阳气郁结不达四末而出现四逆，属阳气相对不足;后者是阳气亏虚、阴寒内盛而出现四逆，属于阳气绝对不足。所以，湿邪伤阴化燥，并非机体阴液亏虚，而是因水液停聚，内湿为患，津液不布，机体缺乏濡养而伤阴化燥，以内燥多见。这便是湿为阴邪，亦可伤阴。
因此，论述湿邪伤阴化燥，是结合机体水液代谢的异常产生痰湿、水饮，导致机体津液生成异常，即“不生津而生湿”，继而出现机体阴液相对不足，无以濡养所致，属于津液不布的情况，因为内燥产生的最终落脚点是“津液无以濡养”，水液代谢的最后一环是“水津四布”，水饮内停、痰湿内阻，津液输布障碍，同样会出现阴伤化燥。在治法上，李青教授认为针对此类阴伤化燥，断不可用滋阴增液之法，以防止助纣为虐，使痰湿愈盛，“病痰饮者，当以温药和之”，故温阳化湿，布津养阴为治疗大法，因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故温阳化气之药可以杜绝水饮之生成，恢复人体气化功能，使人体内津液输布代谢得以正常[1]。
4 痰饮内生以致阴伤
胃之受纳。胃气虚则不欲饮食，无以受纳，不得通降，甚至胃气上逆饮水即吐，这是水液运行的第一个环节，是人体水液来源的第一关卡，胃的正常受纳才能保证有足够的阴液。若是痰饮内停、胃阳被遏，无以受纳则水入则吐，机体自然没有充足的津液来源而致阴伤。 脾之运化。脾主运化，生成水谷精微物质，将水液化生为“水汽”，即“脾气散精”，但是这种运化能力是有限的，超出了脾的运化限度，水液便停聚成湿，脾反为湿所困，因此便谈不上后续的“上输于肺，通调水道……”，津液无以荣养周身而出現阴伤化燥的现象。
肺之通调水道。肺为水之上源，为华盖，若雾露之溉，正常情况下肺之宣肃功能正常，通调水道，将水液布散全身，如天降甘霖，津液运达全身有赖于肺之宣发肃降，向内至筋脉、脏腑，向外至皮肤、腠理;功能异常时，轻则宣肃失常，重则痰饮伏肺甚至产生悬饮，水液不能正常布散，天不降雨，机体同样不能得到阴液濡养。
膀胱之气化。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。津液聚集在膀胱，气化功能正常则津液能出，气化不利，津液越聚越多、痰湿越来越重，再一次加剧了气化负担，水多薪少，津液无以得到气化输布，周身无以濡养而阴伤化燥。若是膀胱气化不利，水液蕴结于下焦，如五苓散之太阳蓄水证亦有口渴，则聚而成湿，无法输送至各个脏腑、肌表而出现阴伤化燥。
三焦之输布。三焦是水液代谢的最后一个环节，水津四布全赖三焦运行，犹如自来水管道，或是运达全身或是排出体外。三焦为人体水液运行的主要通道，《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决读之官，水道出焉。”《灵枢·本输》也有记载：“三焦者，中读之腑，水道出焉，属膀肌，是孤之腑也。”说明三焦是人体管理水液的器官，司疏通水道，运行水液。因此，三焦运行水液，是对脾、肺、肾等脏腑主管水液代谢作用的综合概括。如果三焦水道不利，则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现，引起水液代谢的失常，水液输布与排泄障碍，产生痰饮、水肿等病变[2]。《类经·藏象类》有云：“上焦不治，则水泛高原;中焦不治，则水留中院;下焦不治，则水乱二便。”刘景源教授解释为既是水道，又是气道，又是人体脏腑划分的三个部位，概括为：阳气推动水液在三焦通道中运行，从而经历上中下三焦的各个脏腑，供给各个脏腑阳气和水液，用阳气温煦脏腑，用津液濡润脏腑，水液要正常输布，三焦是最后一个重要环节[3]。因此，三焦出现病变时，津液自然不能正常输布全身，自然也就造成了机体缺乏阴液濡养而出现化燥。
5 上中下焦治痰饮而润燥的方剂
《伤寒论》及中医基础教材将痰饮、湿视为病邪，除之以求病安，而温病学重视保护津液，防止阴伤化燥，尚有“存得一分津液，便留得一分生机”之说，故对于此类阴伤情况，局限地化痰化湿以祛邪，更容易伤阴化燥，因此温病学家创立了许多方剂用于化痰养阴。
心肺居上焦，但心与水液代谢关系不密切，在此侧重于叙述肺，肺为储痰之器，痰饮易聚集于肺，此时则当温肺化饮（痰），当用小青龙汤引水归壑，《伤寒论》“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴……小青龙汤主之”中“渴”一症，便是此类情况，由水饮不化所致，温肺化饮使痰饮由肺通调水道而走，更依赖肺通调水道之能，若雾露之溉，布散全身，主要依赖生姜、细辛、五味子，在温病学中，吴鞠通则创立了三仁汤，刘景源教授认为此方宣表作用不足，应酌加霍香、白芷、紫苏叶等辛宣芳化药物[4]。
脾胃肠居中焦，既为气血生化之源，又为气机升降之枢纽，痰湿阻滞中焦，则需要化湿健脾和中，脾胃既健，痰湿既化便可随气机运达全身，便是散精，此时当用茯苓泽泻汤，《金匮要略》“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之（17.18）”，此处“渴”一症，缘于水饮内停、胃阳被遏、津液不化而渴，法当振奋中阳，蠲饮化湿为主，兼以健脾，恢复脾胃运化之功，使痰湿得化而成阴津，主要药物为茯苓、桂枝、白术，在温病学中则发展为雷氏芳香化浊法，以霍香、佩兰醒脾化湿，用于治疗此类湿邪伤阴化燥。
肝肾膀胱居下焦，一般来说痰饮蕴结下焦多于膀胱腑鲜于肝肾脏，因此可选用五苓散利湿化气，《伤寒论》“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之（74）”中的“渴”一症，系由膀胱气化不利不能使津液上承所致，因此温阳化气，水湿便可由膀胱气化而由痰湿变成水汽，濡养全身，主要药物为泽泻、桂枝，在温病学中则发展为桂苓甘露饮，增强气化之力量。
部位三焦：阳水为邪气，法当蠲逐水饮，“腰以上肿，当发汗乃愈;腰以下肿，当利小便”，如《金匮要略》之防己黄芪汤、越婢加术汤，温病学则具体为热重于湿者三仁汤，湿重于热者藿朴夏苓汤，可做部位三焦病变时选方，宣上、畅中、渗下，此类水饮为外来邪气，起病急，可直接发汗而解或是峻下渗湿，祛邪则自安，便不会出现阴伤化燥的情况。
总的来说，不论是上焦、中焦还是下焦的痰湿内停、津液不化以致水液代谢失常，不能输布全身，都可致机体津液相对不足形成的阴伤，虽然《伤寒论》记载了许多有名的方剂，但是张仲景在创立这些方剂时并非用来治疗阴伤，而更多的是为了蠲饮化痰祛邪，在温病学中则有所发展，并创立了许多合适的方剂来化湿养阴，并不拘泥于《伤寒论》的影响，这是温病学医家的重要贡献，是中医学的一个新发展。
6 温病派保津的方法
温病派重视养阴保津，顾护阴液贯穿着温病治疗的过程，因此也有许多直接和间接的方法养阴保津，总的来说，温邪在表宜辛凉解表，邪热入里则急下存津、入血则凉血熄风，温病后期则生津养阴。
张含志[4]认为祛除温邪消除病因，以清热解毒直接泄热存阴，另一方面也可养阴生津扶正，调整机体代谢、维持阴阳平衡，以增液汤为代表。此外，具体则可有如下方法：辛凉保津，温邪切忌辛温发汗，应辛凉解除，如银翘散、桑菊饮;清热保津，温邪传入气分，热结旁流之大承气;甘寒生津，甘寒玉女煎主之;凉血散血，凉血含有清热养阴之意，活血化瘀是调整耗津伤阴之基本病因，宜犀角地黄汤、清宫汤。
罗元恺[5]则概括为温邪在表时，用辛凉解表，不用辛温发汗;邪热内炽时，用甘凉清热，不用苦寒化燥;邪热内结时，可“急下存津”，不可妄行误下，此三者为间接护阴的原则。甘寒生津或甘咸养阴法则属于直接生津养阴，以增强机体的物质基础和抗御功能。 项琪[6]指出保护津液间接方法有：辛凉保津、清热保津、泄热存津、清心保津;而直接方法有：甘寒生津、咸寒滋阴法、滋阴熄风法、滋阴凉血。辛凉保津法指运用具有辛凉解表作用的方药，以祛邪为主，防止伤损津液;清热保津法为温病邪热传入中焦气分，急宜辛凉重剂治疗;泻热存津法是通过攻逐体内郁热而达到祛邪解结，以保护津液;清心保津法具有清心辟秽，制火保津的作用，适用于温邪由肺逆传心包，闭塞清窍，神昏等危急病证。直接保津适用于温病后期，津血受伤，正气已虚，用甘寒或咸寒之品，直接滋阴养阴。具体为甘寒生津、咸寒滋阴法、滋阴熄风法、滋阴凉血。
邵学鸿[7]提出以热盛伤阴为主导时，重在清热以保津;以阴液亏损为紧要时主以养阴，力补其虚。并具体为卫分证宜辛凉合甘寒，气分证宜辛寒合甘寒或咸苦合甘寒，营分证宜咸寒合辛凉，血分证宜咸冷甘凉，阴虚火炽证宜咸寒合甘酸苦，肾阴亏耗、脏失濡润宜甘润存津，肝肾阴虚、虚风内动宜咸寒甘润;此外，以阴液亏损时宜甘凉合辛凉或甘寒合生津。
而针对湿邪内阻，伤阴化燥，李青教授则提出利湿以复气化，布津以养其阴。一方面，通过淡渗利湿祛邪，宣畅气机，恢复机体正常的水液代谢过程则津液正常恢复;另一方面，气机升降正常，益于津液正常输布，间接起到养阴的作用。即：化湿以祛邪、复津以扶正，先治湿后复阴，这是养阴的另外一条途径，也是张子和攻邪理论的一种应用。
7 湿邪伤阴的证治
结合现代人群的体質，《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）》中我国成人超重及肥胖评判标准：24≤BMI<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。中医认为肥胖属于痰湿不化，尤其是老年人，脏腑功能衰退严重，肺、脾、膀胱等多脏腑虚弱，痰饮内生更为多见，因此某些津液代谢异常的疾病，或可从津液不布论治，以温阳利湿，化痰布津为大法进行辨证论治，以自身之阴液养自身之阴亏。如燥症、消渴、口糜等病，属津液代谢异常而属于痰湿内生、津液不布者，笔者将进行下一步的临床观察研究。
8 小结
湿邪为多脏腑、多途径异常均可产生的病理产物，其性重着、黏滞，湿邪本为阴邪，因其为水液代谢异常的病理产物，水液停聚而不布散，使得机体阴液出现相对不足，出现阴伤化燥的病理表现，如《伤寒论》中小青龙汤证的“渴”、茯苓泽泻汤证中的“渴”、五苓散证中的“渴”，是一种间接的津液不足，与四逆散之阳气郁结不达四末有着相似情况，因此在治法上便可采取温阳利湿、化痰布津之法，以自身之阴液养自身之阴亏，而在温病学的发展过程中，结合温病的特殊传变规律，创立了许多对应的方剂可供运用，对于痰湿内生、津液不布之津液代谢异常的疾病，有着一定的指导意义。
参考文献：
[1]岳崇俊.汗证从痰饮论治探赜[J].中国民族民间医药，2017，26（22）：3.
[2]赵柯心.中医三焦功能之我见[J]中医临床研究，2014，6（22）：37.
[3]刘景源.刘景源温病学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2018：67、208.
[4]张含志.对温病保津养阴的认识[J].中国实用医药，2010，1（5）：231.
[5]罗元恺.温病保津养阴的重要意义[J].新中医，1975，1（31）：16-18.
[6]项琪.对温病保津养阴法的探讨[J].山西中医，1985（1）：4-5.
[7]邵学鸿.对温病保津养阴治则的探讨[J].中医杂志，1997，9（5）：520-522.
（收稿日期：2019-12-18）
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