张怀亮教授黄芪桂枝五物汤经验
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作者:王艳阳
摘要：黄芪桂枝五物汤为临床治疗血痹著名方剂。张怀亮教授系国家中管局第五批名老中医专家学术经验继承指导老师，临证思路独特、学验俱丰，张怀亮教授临证灵活运用黄芪桂枝五物汤，效果显著，认为黄芪桂枝五物汤证症状特点为人体局部的麻木、疼痛、失用，舌脉特点为舌质淡、脉沉细弱，证候特点为本虚标实，临床上凡属气血亏虚，经脉血行不利所导致的一系列证候，皆可辨证用之，临证具有重要的指导意义，值得效法。
关键词：张怀亮;黄芪桂枝五物汤;气血亏虚;麻木;临床经验
中图分类号：R746 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）03-0007-04
黄芪桂枝五物汤由桂枝汤去甘草倍生姜并加黄芪而成，包括黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣五味药，李雨彦[1]统计首届国医大师治疗痹证遣方用药发现黄芪桂枝五物汤为高频方剂，吾师张怀亮教授临证喜用此方，且疗效颇佳，认为其可用于一切虚寒类全身痹证，包括现代医学的脑卒中后肢体麻木、颈椎病、肩周炎、产后身痛、周围神经病、汗证、雷诺病、荨麻疹等疾病，只要辨证属于气血亏虚，皮肤、肌肉、关节局部痹阻不通者，均可用之。笔者跟师临诊多年，受益良多，现以部分验案为例，介绍如下，以飨同道。
1 典型病案分析
1.1 中风案 孙某，男，58岁，2016年4月30日初诊。主诉：中风后肢体麻木3月余。现病史：患者于3月前因脑梗死住院治疗，出院时肢体肌力恢复，遗留左侧肢体麻木，服用甲钴胺及维生素B1数天无效，现为治疗麻木来本处，患者现症见，左侧肢体麻木，全身乏力，畏寒肢冷、面白，纳差，睡眠欠佳，小便自利，大便稀，舌暗淡苔薄白，脉细涩。中医诊断：中风，证属辨证：阳气亏虚，经脉痹阻。方药：黄芪30 g，桂枝15 g，炒白芍12 g，当归15 g，细辛15 g，川芎20 g，川牛膝15 g，乌梢蛇30 g，桑枝30 g，生姜3片、大枣3枚。7剂水煎服，次诊肢体麻木减轻两分，守方黄芪加至60 g，连服14剂后，肢体麻木减轻七分，继服14剂后肢体麻木基本恢复正常。随访1年未复发。
按：中风后肢体麻木或烧灼疼痛感为丘脑梗死后临床常见病症，患者久治不愈，深受折磨，吾师认为中风病后气血亏虚，经络痹阻，遂发本症，黄芪桂枝五物汤切合病机，效果显著。该患者脑脉闭阻，发病3月有余，正气损耗，现一派虚寒证候，方中黄芪桂枝五物汤益气补血，温通经络，细辛、川芎、牛膝增强活血辛散之力，乌梢蛇祛风通络。赵满等[2]发现黄芪桂枝五物汤联合针灸提高中风后遗症期活动、认知能力优于常规西药加针灸。
1.2 项痹病 刘某，女，43岁，2011年7月2日初诊。主诉：左上肢麻木疼痛2年余，加重 1 个月。现病史：患者2年前无诱因出现颈部强痛、左上肢困重、麻木、疼痛，逐渐加重，颈椎五位片示颈椎退行性变，颈椎5-6椎间盘突出，西医诊断为神经根型颈椎病。用B族维生素营养神经治疗，麻木疼痛缓解不明显，面白，全身无力，纳差，眠可，舌暗苔白，脉细弱。中医诊断：痹证。证属气血亏虚，治当补气活血，温经止痛，方药：黄芪30 g，桂枝20 g，炒白芍20 g，鸡血藤15 g，白芥子10 g，葛根 30 g，姜黄10 g，羌活9 g，丹参40 g，生姜15 g，大枣7枚。7付日1剂分两次温服。次诊疼痛减轻七分，饮食较前改善，麻木减轻两分，加乌梢蛇20 g，服药14症状消失，随访半年无复发。
按：神经根型颈椎病典型症状为颈脊神经所支配的区域相一致范围的肢体麻木、疼痛等，属感觉神经纤维受损症状，中医虽没有相关名词，但认为“荣气虚则不仁”、“不荣则痛”，不正是风痹、血痹的症状吗？指麻木、疼痛是或血瘀或血虚导致血不荣经引起;气为血帅，气虚则血瘀，气虚则血虚，也可血虚为主，气虚为辅，黄芪桂林五物汤切合病机。魏戌等[3]通过检索发现黄芪桂枝五物汤是治疗神经根型颈椎病的高频方剂。神经根型颈椎病属中医项痹范畴，吾师认为同样适用于该方证。
1.3 产后身痹 张某，女，38 岁，2017 年1月 12日初诊。主诉：全身疼痛1周。现病史：患者于2月前产子，1周前夜间小孩哭闹劳累又未及时防寒，次日出现咳嗽、周身汗出、身痛，自服感冒药后咳嗽缓解，仍身痛、恶风汗出，保暖后稍缓解，面色白，口中和，纳食欠佳，睡眠差，二便正常，舌淡苔薄白，脉沉细。中医诊断：产后身痛，证属：气血不足，营卫不和，治当补气养血，调和营卫。方药：黄芪 30 g，桂枝15 g，炒白芍12 g，鸡血藤15 g，当归15 g，炮姜6 g，浮小麦30 g，大枣5枚、炙甘草10 g，7剂水煎服。次诊：患者身痛完全缓解，出汗减少六分，饮食较前改善，续服药7剂，症状消失。
按：产妇产后失血较多而气血亏虚，易经络失养或痹阻，发身痛、汗出，属黄芪桂枝五物汤方证。该患者系产后气血亏虚、夜间休息差，外感风寒，机体正气不足，无力祛邪，风寒之邪留滞肌肤，经络气血不能伸展，不通则痛，寒则收引而痛，舌淡苔白、脉沉细均为气血亏虚之像。其中黄芪、当归实表、补血，取当归补血汤之意，桂枝汤调和营卫。属“风痹”病机，故选黄芪桂枝五物汤加减。葛跃[4]通过大量临床实践发现黄芪桂枝五物汤对产后风湿症疗效确切。
1.4 肩痹证 刘某，女，52岁，2010年2月10日初诊。主诉：右肩疼痛2月。现病史：患者于2月前劳累后出现右肩疼痛，关节活动受限，以外展、上抬、后旋更为明显，肩关节周围压痛，当地医院诊为肩关节周围炎，先后服用布洛芬、依托考昔等，外贴风湿膏、热疗等，用时疼痛稍减，遇冷再次加重，面白，饮食欠佳，二便正常。舌淡、苔薄白，脈沉弱。中医诊断：痹证，证属阳气亏虚、寒邪外侵。治当：益气温阳，通经活络。方药：黄芪30 g，桂枝20 g，炒白芍12 g，炒白术15 g，当归15 g，威灵仙30 g，羌活9 g，黑附子9 g，生姜3片，大枣3枚，细辛15 g，白芥子15 g，桑枝30 g，炙甘草6 g。7剂水煎服，次诊：肩部疼痛缓解四分，仍不能后伸，加乌梢蛇20 g，并嘱其加强肩关节功能锻炼活动，续服药14剂，症状消失，随访1年无复发。 按：肩周炎属中医肩痹范畴，多由于年老体衰，劳累过度，汗出当风，或感受寒湿，经络不通，遂发本病。该患者系长期劳累，损耗正气，汗出当风，又频繁接触冷水，寒湿凝滞机体肌肉、关节，经络不通、关节拘急而痛作，虚实夹杂，故选黄芪桂枝五物汤加减，补益气血、温通经络。
1.5 痹证（不宁腿综合征） 许某，女，50岁，2008年4月25日初诊。主诉：夜间双下肢不适感3年余。现病史：患者于3年前无诱因夜间出现双下肢不适，酸胀麻木蚁行感、瘙痒，自觉无处安放，以致频繁时夜间無法入睡，烦躁异常，终日坐卧不安，并有贫血病史，至西医院诊断为不宁腿综合征，并给予阿普唑仑及B族维生素口服1个月，效不明显，经介绍来求治，全身无力，饮食欠佳，睡眠差，舌淡红、苔白，脉沉细。中医诊断：痹病，证属气血不足、经络失和;治当益气补血、舒筋活络，方药：黄芪30 g，桂枝20 g，炒白芍30 g，当归15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，生姜3片，大枣3枚，木瓜20 g，炙甘草6 g。7剂水煎服。次诊：下肢症状较前减轻四分，睡眠较前好转。守方继服14剂，症状消失，随访1年未复发。
按：不宁腿综合征属于中医的 “痹证”、“痉病”范畴，又叫不安腿综合征，是一种发生于下肢的对称性的、自发的、难以忍受的感觉异常，通常为下肢深部瘙痒、疼痛、蠕动或烧灼感。以腓肠肌常见，下肢近端也可出现，中医多因气血不足，经络失养所致。本案患者为中老年女性，贫血病史，气血不足，下肢经脉运行不畅，经络失养，则感觉异常，酸麻沉胀。给予黄芪、当归、川芎、白芍益气补血，桂枝、白芍调气血、和营卫，白芍、木瓜缓急，牛膝引药下行、活血通经。
1.6 汗证 杨某，男，58岁，2007年7月10日初诊。主诉：不自主出汗5年余，加重1个月。现病史：患者于5年前腹部肿瘤切除手术后逐渐出现汗多，昼夜均发作，甚至大汗淋漓，常年携带毛巾拭汗，天热更明显，曾在当地医院服用多剂中药（具体不详），效果不佳，现稍动则汗出更甚，全身乏力，恶风，面白，纳差，寐差，小便自利，大便溏，舌暗淡苔薄白，脉弱。中医诊断：汗证;证属肺脾气虚，营卫失和。方药：黄芪50 g，桂枝20 g，炒白芍30 g，炒白术15 g，党参12 g，生姜15 g，大枣3枚，煅龙牡各30 g，浮小麦30 g。7剂水煎服。次诊出汗减轻六分，口稍干，苔薄白，脉沉细。守方加知母9 g继服10剂，症状基本消失，后给予配服玉屏风散剂善后，随访1年未复发。
按：汗证因阳虚或气虚不密，或阴虚火旺，迫津外出成汗，而现代腹部手术过后多见阳虚或气虚汗出，符合黄芪桂枝五物汤病机。该患者系术后气血受损，气虚不固，而出现自汗。方中以黄芪益气实表，桂枝、白芍及生姜、大枣2组对药，一敛一收，调和营卫，炒白术、党参补脾气，助运化气血，加浮小麦、煅龙牡加强敛汗。该方切中病机而虚汗得止。
1.7 肢痹 孙某，女，50 岁，2008年4月11日初诊。主诉：双足麻木发凉1年余。现病史：患者糖尿病史5年余，平素口服格列齐特缓释片、二甲双胍控制血糖，血糖稳定，双足麻木发凉1年，膝关节以下明显，呈对称性，长期口服甲钴胺效不明显，夜间加重，全身无力，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断：消渴，证属阳气虚弱，经脉痹阻。方药：黄芪30 g，桂枝20 g，炒白芍20 g，当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，川牛膝15 g，黑附子9 g，白芷10 g，生姜3片、大枣3枚。7剂水煎服，次诊肢体发凉减轻三分，麻木减轻两分，守方加乌梢蛇20 g，继服14剂后，肢体发凉、麻木基本恢复。随访1年未复发。
按：糖尿病周围神经病变属中医肢痹范畴，久病消渴，气血暗耗，肢末经络最易失养，遂发肢痹，符合黄芪桂枝五物汤病机。患者消渴五年，常年久病，气血暗耗，肢体经络瘀阻，而肌肤发凉麻木。经云：”荣气虚则不仁”，病机为阳气衰，经络气血虚亏而麻木不仁。给予黄芪桂枝五物汤补益气血，温经通络，加黑附子、白芷增温通之功，桃仁、红花活血通络，川牛膝引药下行直达病所。刘长青[5]比较加味黄芪桂枝五物汤和甲钴胺改善糖尿病周围神经病的麻木疼痛症状发现黄芪桂枝五物汤优于甲钴胺。高莉等[6]同样比较黄芪桂枝五物汤及针刺与甲钴胺组治疗糖尿病周围神经病发现前者明显优于后者。
1.8 风痹 蒋某，女，25岁，2007年3月10日初诊。主诉：双手青紫发凉疼痛2年。现病史：患者2年前无诱因出现本症，双手发凉青紫，至腕关节，指尖明显，稍遇冷水更甚，严重时出现面部青紫，遇热症状缓解，指尖转红，饮食睡眠正常、二便调，舌质淡，苔薄白，脉弱，中医诊断：风痹证，证属阳气虚衰，经脉痹阻。法当益气温经、和血通痹，方药：黄芪30 g，桂枝20 g，炒白芍12 g，当归10 g，黑附子15 g，细辛5 g，通草10 g，生姜3片，大枣10枚。7剂水煎服，次诊双手疼痛减轻七分，发凉减轻四分，守方继服20剂后，肢体发凉疼痛恢复正常。随访1年未复发。
按：雷诺病属中医血痹、风痹或四肢逆冷范围，为经典黄芪桂枝五物汤证。患者素体阳气虚弱，虚寒内生，寒则涩而不流。《诸病源候论·虚劳四肢逆冷候》：“经脉所行皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢，故四肢逆冷也。”给予黄芪桂枝五物汤补益气血，调养营卫，温经通络，方中黄芪、大枣、白芍、当归益气养血，桂枝、附子、细辛、生姜温经散寒，通草通阳利小便，全方共奏益气温经、和血通痹之功。 2 讨论
黄芪桂枝五物汤出自医圣张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，主治血痹、风痹，原文有两段话，一曰：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”，指出患病体质为尊荣人，即平素饮食肥甘，养尊处优又极少体力劳动的人，多卧少动，体型肥硕，体质偏弱之人;“重因疲劳汗出……加被微风，遂得之”，稍稍劳动，易劳汗出，加被褥的微风就可中经络发血痹;“但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈”，“脉自微涩”是血虚不滑利之像，仲景脉法中“寸口、关上”均候表，“小紧”为寒邪令经脉收引，是指肌表虚，寒邪入中，经络失畅，“阳气”是气血津液，用针法使阳气重新充斥于表，使营卫和，则“紧（寒邪）去”而愈。所以血痹指气血虚而不通、郁闭的证候。二曰：“血痹阴阳俱微……外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，“阴阳俱微”指脉浮取沉取均弱，候气血津液之不足，“ 外证身体不仁”指在表肌肉麻木不仁，“风痹”与“血痹”区分在于疼痛与否，病机类似。该方主治气血亏虚、阳气不足、外感风寒，气血痹阻不通，肌表营卫失和或不仁或疼痛。方中黄芪甘温之品，补中益气实表，因表阳气不足，用黄芪使气血生化有源，桂枝汤调阴阳，和营卫，其中桂枝、生姜温通表里散寒，芍药养血敛阴，使温性之黄芪、桂枝助阳而不助热，大枣健中和胃生血，去甘草，因甘草性缓，不利祛邪，共奏益气养血，温通经脉之功效。黄芪桂枝五物汤符合现代人“骨弱肌肤盛”的体质特点，临床应用广泛。导师张怀亮教授认为黄芪桂枝五物汤在临床运用中，需紧扣以下病机，气血虚衰，或感受外邪，或兼寒凝、血瘀、或痰湿，临床表现为机体局部麻木、疼痛、发凉、失用或兼而有之，似西医感觉神经或兼运动神经病变的一类证候，其舌脉为舌质淡、脉沉细弱多见。黄芪桂枝五物汤方证属本虚标实，无论证候多么新奇，凡辨证属气血或阳气亏虚、或血行淤滞、或机体失养之病证，均可用之，如阳虚甚者，可加黑附子、巴戟天;寒凝明显，可加四逆汤类;若气虚甚者，可加大黄芪剂量，吾师对于辨证确属气虚病人，如重症肌无力病人，黄芪最大量可用至320 g[7];若血瘀明显，加桃仁、鸡血藤、姜黄、水蛭、红花、地龙及合用桂枝茯苓丸等;若挟痰，可加白芥子、僵蚕、茯苓之类;兼关节湿盛可加白术、苍术、羌活类;若疼痛明显，酌加细辛、白芷等;如肢体痉挛明显，可加木瓜舒筋活络或加大白芍用量;若麻木不仁，酌加乌梢蛇、蜈蚣、白花蛇等。根据临证特点，谨守病机，随证治之。
参考文献：
[1]李雨彦，刘良.首届国医大师治疗痹证学术思想与临床经验撷要[J].世界中西医结合杂志，2015（10）：1451-1455.
[2]赵满.黄芪桂枝五物汤加减联合针灸对急性缺血性脑卒中后遗症期患者相关指标的影响[J].吉林中医药，2018，38（11）：1339.
[3]魏戌，朱立国，高景华，等.经方治疗神经根型颈椎病的临床应用进展[J].世界中西医结合杂志，2017，12（2）：149-152.
[4]葛跃，张秦.王玉明治疗产后风湿症经验[J].北京中医药，2015，34（8）：638-640.
[5]刘长青.加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病神经病变40例临床观察[J].天津中医药，2016，33（9）：536-537.
[6]高莉，吴琳，鹿晓君.针药结合治疗糖尿病周围神经病变80例[J].吉林中醫药，2015，35（5）：527-529.
[7]周媛.张怀亮临证经验录[M].郑州：中原农民出版社，2017：88.
（收稿日期：2019-11-04）
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