单侧与双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术在脊柱退行性疾病中的临床应用效果比较

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　　[摘要]目的 比較单侧与双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术治疗脊柱退行性疾病的效果。方法  选取2017年6月～2019年3月我院门诊收治的40例符合脊柱退行性疾病诊断标准的患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A组（20例）和B组（20例）。A组采用单侧置入椎弓根螺钉，B组采用双侧置入椎弓根螺钉。比较两组患者的手术时长、出血量、住院时间、术后并发症，观察两组患者的腰部和腿部视觉模拟量表（VAS）评分以及功能障碍指数问卷表（ODI）评分变化情况。结果  A组患者的手术时间、住院时间均短于B组，出血量少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术后融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。另外，经过手术治疗后，两组患者的腰部、腿部VAS评分以及ODI评分均低于手术前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术治疗后的腰部、腿部VAS评分以及ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  单侧与双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术治疗脊柱退行性疾病在手术效果方面相近，但单侧椎弓根钉内固定法相对而言具有手术时间短、出血量少、住院时间短等优点，值得临床进一步研究应用。
　　[关键词]单侧;双侧;脊柱退行性疾病;椎弓根钉;脊柱融合术;随机对照研究
　　[中图分类号] R681.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）4（a）-0105-04
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of spinal fusion with unilateral and bilateral pedicle screw fixation in spinal degenerative diseases. Methods From June 2017 to March 2019， 40 patients who met the diagnostic criteria of spinal degenerative diseases were selected as the subjects of the study， they were randomly divided into group A （20 cases） and group B （20 cases） by the random digital table method. Group A was treated with unilateral pedicle screw， and group B was treated with bilateral pedicle screw. The length of operation， the amount of bleeding， the length of hospitalization and postoperative complications were compared between the two groups. The changes of visual analogue scale （VAS） score of waist and leg visual analog score and the changes of Oswestry disability index （ODI） score of the two groups were observed. Results The operation time and hospitalization time of group A were shorter than those of group B， and the amount of bleeding of group A was less than that of group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative fusion rate between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. In addition， after surgical treatment， the VAS score and ODI score of waist and leg in the two groups were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in VAS score and ODI score between the two groups after operation （P>0.05）. Conclusion The operative effect of unilateral and bilateral pedicle screw internal fixation spinal fusion is similar in the treatment of spinal degenerative diseases， but unilateral pedicle screw internal fixation has the advantages of short operation time， less bleeding and short hospitalization time， which is worthy of further clinical study and application. 　　[Key words] Unilateral; Bilateral; Spinal degenerative disease; Pedicle screw; Spinal fusion; Randomized controlled study
　　導致老年人腰腿疼常见的主要原因之一是腰椎退行性疾病[1]，其在临床上的主要诊断结果为退行性腰椎间盘突出症、退行性腰椎管狭窄症等。据不完全统计，骨科日常门诊患者中有1/3左右是腰痛，该类疾病发病率高，且容易复发，严重影响患者的生活质量和劳动能力，引起了一系列的社会和经济问题[2]。
　　腰椎退行性疾病的治疗包括保守治疗和手术治疗两方面，对于疼痛严重的患者，保守治疗则不能达到治疗要求，需要进行手术干预。目前，临床上较为成熟的手术方法包括单侧与双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术。该类方法具有良好的内固定效果和融合率，因此，椎弓根钉系统已成为内固定的经典手术方式[3]。本研究选取我院门诊收治的40例符合脊柱退行性疾病诊断标准的患者作为研究对象，旨在探讨单侧与双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术治疗脊柱退行性疾病的效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年6月～2019年3月我院门诊收治的40例符合脊柱退行性疾病诊断标准的患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A组（20例）和B组（20例）。A组中，男10例，女10例;年龄为28～57岁，平均（39.9±6.5）岁;其中腰椎管狭窄症9例，椎间盘突出症6例，退行性腰椎滑脱5例;Meyerding分型：Ⅰ度14例，Ⅱ度6例。B组中，男9例，女11例;年龄为26～58岁，平均（41.4±5.2）岁;其中腰椎管狭窄症8例，椎间盘突出症6例，退行性腰椎滑脱6例;Meyerding分型：Ⅰ度13例，Ⅱ度7例。两组的年龄、性别比例、病理类型以及患病情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究得到了医院医学伦理委员会批准，且参加研究的患者均知情并全部签署知情同意书。纳入标准：①临床症状主要表现为腰部疼痛、下肢疼痛或下肢具有感觉障碍等;②符合世界卫生组织关于脊柱退行性疾病的评判标准[4]，影像学确诊为腰椎间盘突出症、退变性椎管狭窄和退变性腰椎滑脱;③存在有症状的腰椎管骨性狭窄、有症状的腰椎滑脱、有症状的腰椎不稳以及重度椎间盘突出等手术适应证。排除标准：①有糖尿病、严重骨质疏松、长期口服抗炎药物等可能影响预后的情况者;②脊柱肿瘤、结核及脊柱畸形患者;③峡部裂性腰椎滑脱患者;④双侧神经根受压需要双侧减压患者;⑤精神疾病患者;⑥既往腰椎手术史者。
　　1.2方法
　　全身麻醉后患者取仰卧位，腹部处于抬空状态，留置导尿管，将消毒巾铺在手术处，“C”形臂X线机透视下确认患者病变位置的椎间隙。
　　A组患者采用单侧置入椎弓根螺钉。于后正中部位行1个3～4 cm的切口，然后依次由表皮皮肤深入，最终剥离竖脊肌显露椎板及关节突，然后放置单侧椎弓钉2个，“C”形臂X线机透视显示位置无误后连接好单侧钉棒。去除黄韧带，切除椎体椎板边缘及关节突起部位，进行开窗减压，将硬膜囊、突出的椎间盘、神经根等病变部位凸显出来[5]。向内侧牵开神经根及硬膜囊，用小尖刀切开纤维环，采用髓核钳、刮匙及椎间盘绞刀彻底清除椎间盘。撑开椎间隙，逐级将椎间融合器（Cage）试模放入椎间隙，试模满意后将切下的部分椎板及小关节突软组织和软骨去除，咬骨钳咬碎后部分填充于Cage内，其余填充于椎间隙前方，然后将填满骨粒的Cage斜行敲入椎间隙。最后通过钉棒系统对植骨进行加压固定[6]，放置引流管，逐层缝合切口。
　　B组患者采用双侧置入椎弓根螺钉。同样取正中部位切开3～4 cm的切口，自棘突椎板骨膜向两侧剥离竖脊肌暴露椎板及小关节突，按A组的标准方法在双侧均置入椎弓根钉2枚，对患者疼痛的一侧进行开窗减压措施[7]。
　　两组患者手术结束后需要静脉注射抗生素消炎，同时维持导尿管24～48 h引流，之后需要抬高双下肢进行正常的肢体训练。术后2周内主要以卧床休息为主，随后可下床走动，4周后可以正常活动，但是3个月内禁止弯腰和腰部扭转[1，3，8]。两组患者术后均随访半年。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组患者的临床诊治情况（包括手术时长、出血量、住院时间、术后并发症发生率及融合率情况）、临床治疗效果[主要指腰部和腿部的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分以及功能障碍指数问卷表（Oswestry dability index，ODI）评分）][9]。所有患者在术前和每次随访后进行VAS评分和ODI评分[9]，然后根据影像结果判断患者恢复情况，具体如下。
　　1.3.1 VAS评分  其灵敏度较高，实验结果较为可靠，在我国临床中使用较为广泛。具体做法是在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为“0”，表示无疼痛感;另一端为“10”，代表最强的疼痛感;中间部分分别表示不同程度的疼痛感。患者根据自己的疼痛感受在横线上做标记来记录自己的疼痛感结果。0～3分代表轻度疼痛，>3～7分代表中度疼痛，>7～10分代表重度疼痛[10]。
　　1.3.2 ODI评分  ODI评分由10个有关手术治疗后身体各项活动恢复情况的问题组成，包括疼痛感强弱、生活自理能力、走路等。每个问题包括6个选项，从第一个选项到最后一个选项得分依次为0、1、2、3、4、5分。记分方法为实际得分总和/（题目数量×5）×100%。其主要用于了解患者术后各项身体功能障碍的情况，0～100%表示不同程度的功能障碍，其中0表示功能正常，100%表示严重功能障碍[4]。
　　1.3.3椎弓根钉内固定的并发症情况  观察、统计两组患者治疗后的感染、神经系统障碍、邻近椎间盘退变等手术并发症情况，医师可通过病史询问、体格检查及必要的辅助检查确认患者的并发症。 　　1.3.4患者融合情况评判标准  观察患者手术后的脊柱正侧位片及动力位的X线片，根据SuK的标准评估患者手术后植骨的融合情况[11]，统计两组患者手术后植骨的融合率。其中椎体间的骨头与植骨进行肢体弯曲，活动度≤4°视为植骨已融合;骨小梁不连续，骨小梁观察不清或融合区有间隙，伸屈位椎体活动度>4°则视为植骨未融合。根据上述标准无法准确判断是否融合的患者，需要进行CT扫描进一步确认。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者临床诊治情况的比较
　　A组患者的手术时间、住院时间均明显短于B组，出血量少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术后融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患者并发症发生率的比较
　　两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组患者治疗前后VAS评分及ODI评分的比较
　　两组患者治疗前的腰部、腿部VAS评分及ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两組患者治疗后的腰部、腿部VAS评分及ODI评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后的腰部、腿部的VAS评分及ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　3讨论
　　脊柱退行性疾病有多种治疗方法，针对不同患者如何选择最佳手术方式成为许多医生研究的重点。单侧锥弓根钉内固定可以用于脊柱退行性疾病的治疗，其是一种较好的固定方式[12]。
　　本研究对单侧与双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术治疗脊柱退行性疾病的临床应用效果进行了比较，结果显示，单侧椎弓根钉内固定组和双侧椎弓根钉内固定组治疗后的腰部、腿部VAS评分以及ODI评分均低于手术前（P<0.05），但是两组患者治疗后的腰部、腿部VAS评分及ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），这一结果验证了林伟文等[13]的研究结果，提示单侧与双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术治疗脊柱退行性疾病具有良好的稳定脊柱的效果，均能有效缓解患者的腰腿疼痛，改善其身体功能障碍。在术后植骨融合率以及并发症总发生率方面，杨贤玉等[14]的研究显示，单侧椎弓根钉内固定脊柱融合术治疗的并发症总发生率低于双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术，其认为是由于双侧椎弓根钉内固定时需要显露的范围广，会增加感染风险，另外双侧椎弓根钉内固定的固定强度较大，容易造成临近椎间盘退变;而单侧椎弓根钉内固定属于非坚强内固定，理论上能够减少坚强固定系统带来的应力遮挡，减少因此导致的关节退变情况。但是本研究中应用单侧与双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术治疗的术后植骨融合率以及并发症发生率相近（P>0.05），这可能是由于本研究纳入的样本量过少，使得结果产生偏差。本研究结果还显示，单侧椎弓根钉内固定组患者的手术时间、住院时间短于双侧椎弓根钉内固定组，出血量也少于双侧椎弓根钉内固定组，差异有统计学意义（P<0.05），这一结果与成东亮[15]的研究结果一致，提示与双侧椎弓根钉内固定相比，单侧椎弓根钉内固定具有手术创伤小、手术时间短、出血量少、住院时间短等优点。但目前该类研究仍然较少，且本研究纳入样本量有限，因此需要长期调研和大数据分析来进一步验证该结论的可靠性。
　　综上所述，单侧与双侧椎弓根钉内固定脊柱融合术治疗脊柱退行性疾病在手术效果方面相近，但单侧椎弓根钉内固定法相对而言具有手术时间短、出血量少、住院时间短等优点，值得临床进一步研究应用。
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　　（收稿日期：2019-07-22  本文编辑：祁海文）
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