老年骨质疏松脊柱压缩骨折应用单侧与双侧入路椎体成形术临床疗效对比

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　　 【摘要】 目的：探討应用单侧穿刺入路椎体成形术及双侧穿刺入路椎体成形术在老年骨质疏松脊柱压缩性骨折中的临床疗效。方法：选取笔者所在医院于2015年10月-2018年6月收治的53例单节段骨质疏松脊柱压缩性骨折患者（无脊髓神经损伤），根据手术入路方式不同分为单侧穿刺组（单侧穿刺入路椎体成形术）及双侧穿刺组（双侧穿刺入路椎体成形术），比较手术治疗前后的临床表现和术中操作情况如伤椎前缘高度、Cobb角度、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、手术时间及骨水泥用量。结果：本组53例术后随访6个月～3年，平均22个月，术后两组病例伤椎前缘高度、Cobb角度及VAS评分均较术前有改善，两组病例在术后Cobb角度、伤椎前缘高度及VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;双侧穿刺组较单侧穿刺组骨水泥用量多，手术时间长（P<0.05）。结论：采用经单侧穿刺入路手术时间方面优于双侧穿刺入路，双侧穿刺入路骨水泥用量较多，填充量较单侧穿刺组满意。
　　 【关键词】 单侧穿刺入路椎体成形术; 双侧穿刺入路椎体成形术; 骨质疏松脊柱压缩骨折; Cobb角度; 骨水泥; VAS评分
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.028 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）27-00-04
　　 Comparison of Clinical Efficacy between Unilateral Approach Vertebroplasty and Bilateral Approach Vertebroplasty for Osteoporosis Spinal Compression Fractures in the Elderly/GAO Xiang，ZHANG Xumin，HE Wubin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-67
　　 【Abstract】 Objective：To explore the clinical effects of unilateral puncture approach vertebroplasty and bilateral puncture approach vertebroplasty in patients with osteoporosis spinal compression fractures.Method：From October 2015 to June 2018，53 cases of patients with segmental osteoporotic spinal compression fractures（without spinal cord injury）in our hospital were selected.According to the different surgical approaches，the patients were divided into unilateral puncture group（unilateral puncture approach vertebroplasty）and bilateral puncture group（bilateral puncture approach vertebroplasty）.Before and after surgical treatment，the clinical manifestation and intraoperative operating conditions such as vertebral body height recovery，Cobb angle，visual analogue scale（VAS）score were observed，and the bone cement dosage and operation time were anylzed.Result：This group of 53 cases of postoperative were follow-up of 6 months to 3 years，an average of 22 months，the anterior margin height，Cobb angle and VAS score of the two groups were improved than before.There was no significant statistical differences between the two groups of cases on postoperative Cobb angle，the anterior margin height and VAS score（P>0.05）.The bone cement dosage was more in the bilateral approach group than that in the unilateral approach group，and the operation time of bilateral puncture approach group was longer than that of unilateral puncture approach group（P<0.05）.Conclusion：The operation time of the unilateral puncture approach is better than that of the bilateral puncture approach.The amount of bone cement in the bilateral puncture is more，and the filling volume is satisfactory compared with the unilateral puncture. 　　 【Key words】 Unilateral puncture approach vertebroplasty; Bilateral puncture approach vertebroplasty; osteoporosis spinal compression fractures; Cobb Angle; Bone cement; VAS score
　　 First-author’s address：Fujian Provincial Hospital，FuZhou 350001，China
　　 椎体成形术是一种脊柱微创手术疗法，其原理为通过专用手术器械通道向椎体内注入凝固性材料以达到减轻疼痛和增加椎体稳定性的目的[1]。1984年Galibert等[2]于法国亚眠（Amiens）首次在患有侵袭性血管瘤的C2椎体内注入医用骨水泥，术后疼痛症状缓解，其后于1987年作者报道7例类似操作并将其命名为椎体成形术，由于该手术经皮穿刺操作，故又称之为“经皮椎体成形术”（percuteneous vertebroplasty，PVP）。我国在20世纪末和21世纪初开展这项手术，早期国内学者主要关注这项手术技术在椎体血管瘤的应用，现今这种治疗方法的适应证扩大到其他肿瘤（骨髓瘤、椎体转移性肿瘤）和骨质疏松引起的椎体压缩性骨折[3-4]，目前临床上将其广泛应用于保守治疗无效的骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗中[5]。OVCF作为骨质疏松症的最常见并发症，对患者的生活、工作及社会效益造成严重影响[6]，PVP采用经皮穿刺的方法达到增强椎体强度和稳定性，缓解胸腰背部疼痛，提高患者生活质量，减少因保守治疗而长期卧床引起的一系列并发症，如下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等[7]，手术的入路选择方面从初始的经双侧椎弓根穿刺入路开展至经单侧椎弓根穿刺入路，二者均有优缺点[8]，笔者针对老年骨质疏松脊柱压缩性骨折患者采取不同穿刺入路的治疗方式，通过对术前术后相关指标的对比分析，评价不同治疗方式的疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2015年10月-2018年6月收治的53例老年骨质疏松脊柱压缩性骨折患者进行研究，均为单节段骨质疏松脊柱压缩性骨折，MRI证实均为脊柱前柱压缩性骨折，无椎体爆裂性骨折及脊髓神经损伤表现，骨折椎体的后壁完整，排除不稳定骨折及脊柱转移癌或病变破坏椎体后壁。其中男24例，女29例;年龄65～88岁，平均（72.5±7.5）岁;手术时机均为伤后2～3 d;致伤原因：平路跌倒32例，搬重物12例，骑行跌倒9例。术前与患者及家属沟通手术方案，根据手术入路方式不同分组，23例患者采用单侧穿刺入路椎体成形术治疗（单侧穿刺组），其中男11例，女12例;年龄68～88岁，平均（73.6±7.1）岁。30例患者采用双侧穿刺入路椎体成形术治疗（双侧穿刺组），其中男13例，女17例;年龄65～82岁，平均（72.1±8.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 手術方法
　　 术前两组患者均卧床休息、轴线翻身处理，必要时留置导尿，伤椎水平垫薄枕以利于压缩椎体复位，麻醉方式采用局麻监护。
　　1.2.1 单侧穿刺组 采用单侧穿刺入路PVP（以左侧椎弓根穿刺为例），患者取俯卧位于脊柱托上，腹部悬空，术区常规消毒铺巾，X线机透视定位病椎（图1），同时调整C臂角度排除椎体旋转干扰，使得棘突投影位于正中线，于体表进行左侧椎弓根投影标记后于投影区旁开2 cm进行1%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉深度达椎板骨膜表面，做一长约0.5 cm纵形切口，穿刺针自切口进入，外展15°，穿过皮肤、皮下组织、筋膜及肌层后到达椎板骨膜，进针点为椎弓根外上侧缘（左侧为10点钟方向）全过程均在X线透视下进行，侧位像上穿刺针针尾与病椎终板平行，缓慢置入穿刺针，使得其在椎弓根内通过，至其于正位片上达到椎弓根投影内侧缘、侧位上达椎体后壁时加大外展角度，继续缓慢转入穿刺针至侧位片上达椎体前中1/3处，拔出穿刺导针，分别应用直开口推杆及侧开口推杆注入“拉丝期”骨水泥（图2）。
　　1.2.2 双侧穿刺组 采用双侧穿刺入路椎体成形术，患者取俯卧位于脊柱托上，腹部悬空，术区常规消毒铺巾，X线机透视定位病椎（图3），同时调整C臂角度排除椎体旋转干扰，使得棘突投影位于正中线，于体表进行双侧椎弓根体表投影标记，于穿刺侧椎弓根投影处旁开2 cm进行1%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉深度达椎板骨膜表面，做一长约0.5 cm纵形切口，穿刺针自切口进入，外展15°，穿过皮肤、皮下组织、筋膜及肌层后到达椎板骨膜，进针点为椎弓根外上侧缘（左右两侧的方向分别为10点钟及2点钟方向）全过程均在X线透视下进行，侧位像上穿刺针针尾与病椎终板平行，缓慢置入穿刺针，使得其在椎弓根内通过，至其于正位片上达到椎弓根投影内侧缘、侧位上达椎体后壁时继续缓慢转入穿刺针至侧位片上达椎体前中1/3处，拔出穿刺导针，分别应用直开口推杆及侧开口推杆注入“拉丝期”骨水泥（图4）。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）术前及术后1周，由同一测量人员进行随访测量Cobb角度、伤椎前缘高度、视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评分（表1）[9]。（2）比较手术时间及骨水泥用量。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术前、术后Cobb角度、伤椎前缘高度、VAS评分比较 　　 53例术后随访6个月～3年，平均22个月，无失访。术前，两组Cobb角度、伤椎前缘高度、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组Cobb角度、伤椎前缘高度、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.2 两组手术时间及骨水泥用量比较
　　 单侧穿刺组手术时间短于双侧穿刺组，骨水泥用量少于双侧穿刺组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3 临床症状
　　 53例患者术前均无四肢脊髓神经损伤表现，术后均无脊髓神经损伤症状发生，3例患者术后随访过程中出现临近椎体骨折（单侧穿刺组3例，均位于胸腰椎节段），1例单侧穿刺组术后疼痛改善欠佳，行CT检查提示伤椎单侧充填（图5），后行对侧穿刺PVP后症状改善明显（图6）。研究试施行后路椎旁肌间隙入路椎弓根短节段固定创伤小，同时伤椎行PVP部分恢复伤椎高度及填充并穩定椎体，纠正力学失衡，提高伤椎节段稳定性，同时预防椎体塌陷（图7）。
　　3 讨论
　　 骨质疏松压缩性骨折是中老年人的常见病，经常导致患者严重的胸腰背部疼痛，日常功能活动受限，轻度压缩性骨折可以采用卧床休息、止痛、支具保护及康复锻炼等保守治疗方案[10]，但临床上有较多保守治疗患者仍存在疼痛不缓解，后期复查X线椎体塌陷加重，椎体骨折不愈合[11]。PVP作为一种可以有效缓解胸腰背部疼痛及改善患者日常生活自理能力的手术方式，目前临床上开展较为普遍，单侧入路及双侧入路的手术方式对比是目前临床上骨科医生们讨论的热点，有研究认为骨水泥的注入剂量不是越多越好，多篇文献报道骨水泥的注入量同患者术后疼痛症状的缓解无明显相关性[12-13]，本例研究随访发现单侧穿刺PVP组同双侧穿刺PVP组术后VAS评分大致相当。当然，如果对于技术成熟的手术医师，单侧入路能做到骨水泥填充充分并分布良好，对于患者及医师来说都是省钱省精力减少放射暴露的优先选择。但是临床上胸腰椎压缩性骨折患者多为高龄患者，多存在脊柱侧凸、后凸畸形，单侧入路可能出现骨水泥弥散不充分、单侧椎体填充、术后疼痛无缓解等症状（图5），另外单侧椎体填充致应力集中，增加相应负荷传递，临近椎体骨折发生率增高，故对于此类患者，除术前仔细定位调整C型臂透视角度以排除脊柱畸形影响穿刺入径准确性外，双侧穿刺入路不失为更安全的手术选择方式。
　　 术后手术节段椎体再骨折或术后临近椎体再发骨折是目前临床上一个讨论热点问题，是生理自然发展过程还是因局部强化应力改变所致仍有争论[14-15]。有研究认为PVP术后临近椎体易新发压缩性骨折，但亦有相关研究认为PVP会降低临近椎体骨折的发生率[16]。目前较为肯定的观点是高龄、女性和骨密度减低是PVP术后临近椎体新发骨折的危险因素，当然，骨水泥分布不均或骨水泥过量注入后局部强化致应力改变，临近椎体间出现强度阶梯差，导致PVP区临近椎体骨折也是危险因素之一[17]，骨水泥在椎体内未均匀分布，虽然一定程度上增加了椎体的强度和硬度，但椎体间存在未被强化的区域，周围骨质间存在薄弱点，损伤椎体内不平衡的应力传导，使得应力集中并传导至骨水泥分布较差一侧从而发生侧屈活动[18]，骨折愈合将受到影响，甚至伤椎出现再次塌陷。对于手术技术的改进临床上有多项措施，对于围手术期的治疗尚需我们更加施加关注。经皮椎体成形术理论上为填充椎体骨塌陷区域，增强椎体稳定性，缓解疼痛，防止椎体再塌陷，术后早期恢复日常生活工作，减少卧床并发症风险，但疼痛的消失不代表着骨折的愈合，骨折的生理愈合需要配合规范化抗骨质疏松治疗：调整生活方式，骨健康基本补充剂：钙源、活性D3，抗骨吸收药物：双磷酸盐、降钙素类、雌激素、选择性雌激素受体调节剂，促进骨形成药物：甲状旁腺激素（PTH）等均为骨质疏松治疗的重要组成部分[19]。
　　 是否有更加理想的手术方式既能纠正并维持椎体高度，对患者的创伤打击又相对有限？后路短节段经多裂肌入路椎弓根钉内固定联合伤椎PVP治疗是否可以更好地纠正椎体前缘高度并维持，降低术后伤椎高度丢失率，是可以考虑的一个可行选择[20-21]。笔者试施行后路椎旁肌间隙入路椎弓根短节段固定创伤小，出血量少，手术时间短，可以达到恢复骨折高度复位，同时伤椎行PVP部分恢复伤椎高度及填充并稳定椎体，纠正力学失衡，提高伤椎节段稳定性，同时预防椎体塌陷（图7）。
　　 上述两者综合进行，在PVP恢复伤椎高度及稳定性同时，施加于脊柱节段后方的坚强内固定给予伤椎空间保护，给予其充分的骨愈合时间，预防伤椎体再塌陷及降低临近椎体骨折发生率。当然，此类患者的纳入及排除标准应详细界定，对于全身基础疾病较多、心肺疾患不耐受全身麻醉者、局部感染或软组织情况不佳不适宜切开复位者应优先选择手术创伤小、手术时间短、局麻下可完成之手术方案。
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　　（收稿日期：2019-05-20） （本文编辑：郎序莹）
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