探讨老年骨质疏松性椎体爆裂骨折围手术期护理体会
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【摘要】目的：探討老年骨质疏松性椎体爆裂骨折患者围手术期护理方法。方法：骨质疏松性椎体爆裂骨折患者13例， 行骨水泥椎体强化结合椎弓根螺钉固定术， 严格制定患者围手术期护理方案， 评价患者手术安全。结果：所有患者均安全完成手术。随访时间6～24个月， 平均随访时间135个月。VAS评分及ODI评分明显改善。1例出现肺部感染， 1例术后脂肪液化， 1例出现下肢深静脉血栓， 均经治疗好转。无截瘫、肺栓塞、死亡等情况发生。结论：通过合理规范的围手术期护理， 制定个性化护理方案， 完全可以避免严重并发症发生， 安全有效地促进患者康复。
【关键词】老年；骨质疏松性；椎体爆裂骨折；椎体强化；外科护理
【中图分类号】R840.5
【文献标志码】A
【文章编号】
1005-0019（2019）16-194-01
随着我国逐渐步入老年社会， 骨质疏松症的发病率逐年增多， 因骨质疏松引起的脊柱骨折也明显增加。经皮椎体后凸成形术（PKP）目前广泛应用于治疗单纯椎体压缩性骨折， 因其微创、安全、临床疗效确切， 已经取得了临床共识。但因骨质疏松导致的严重椎体爆裂骨折仍占有相当比率， 这类患者是PKP手术的禁忌证， 仍需减压内固定治疗。因疏松骨质对内固定材料的把持力差， 内固定失败率高[1]。本院脊柱外科改良手术方法， 采用骨水泥椎体强化结合椎弓根螺钉固定技术， 通过椎体内注射骨水泥增加骨的生物力学强度， 有效减少了内固定失败率， 取得了良好的临床疗效。上述手术的开展， 对于围手术期护理提出了新的要求。
1资料与方法
1 1 一般资料本院2016年12月～2018年1月入院的骨质疏松性椎体爆裂骨折患者共35例， 均经X线及CT检查， 确定病例选入标准为椎体骨片后移超过椎管矢状径1/3， 需行手术减压者， 共13例。其中女8例， 男5例， 年龄63～84岁， 平均年龄717岁。12例患者为胸腰段单椎体爆裂骨折， 其中T12骨折2例， L1骨折 7例， L2骨折3例；1例患者为双骨折， L2、L4椎体爆裂骨质。
1 2手术方法采用全身麻醉， 患者取俯卧位， C形臂X光机透视， 确定骨折椎体。以骨折椎体为中心行背部后正中切口， 显露骨折椎体及上下各一椎体， 分别确定骨折椎相邻椎体椎弓根置钉点， 以35 mm钻头沿椎弓根钻一骨性孔道， C臂透视确定骨道位于椎弓根内并达到椎体前部80%处， 经椎弓根骨道放置直径为35 mm的骨水泥套管至椎体前缘处， 制备调匀聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA， 椎体成形专用， 强生公司）， 在面团期以椎体成形技术沿骨水泥推杆向椎体内注射骨水泥， C臂全程监视骨水泥注射过程， 当出现外漏时立即停止注射。每侧椎弓根注入骨水泥15 ml。注射完成后立即拔出骨水泥套管， 沿骨道置入椎弓根螺钉。常规减压骨折椎体椎板、减压硬膜， 松解神经根， 待骨水泥彻底凝固后进行上棒固定和矫形。骨水泥注入过程严密监测患者血压、心率和血氧饱和度等指标。术后全身麻醉清醒， 生命体征平稳即可送返病房。术后给予正规抗骨质疏松治疗， 应用鲑鱼降钙素50 IU 1次/d肌内注射。术后3 d行腰背肌锻炼， 术后2周带支具保护下床活动。
1 3观察指标记录每例患者手术时间、出血量。术前、术后第1天、术后1周、术后1个月、术后6个月分别采用视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者术后腰部疼痛和功能改善情况。术前、术后常规行正侧位X线片及椎体CT平扫检查， 比较骨折椎体高度恢复情况， 观察骨水泥在骨质疏松椎体内的分布情况， 观察骨水泥对螺钉包绕情况。所有患者出院后均获得门诊随访或电话随访。
2结果
2 1本组患者均安全完成手术手术平均失血量338 ml， 平均手术时间为131 min。本组患者均获门诊或电话随访， 无失访病例。随访时间6～24个月， 平均随访时间135个月。VAS评分及ODI评分明显改善， 且随时间推移改善更为显著。
2 2通过测量手术前后侧位X线片， 选取椎体前缘、椎体中线及椎体后缘， 比较椎体高度改善情况。手术前后椎体前缘及中线处椎体高度改变有显著性差异， 椎体高度恢复满意。通过椎体CT平扫观察骨水泥在强化椎体内分布情况， 骨水泥分布良好， 椎弓根螺钉周围骨水泥均匀填充， 骨水泥完整包绕椎弓根钉尖部及前中部。骨折椎体椎管内骨片压迫解除。本组病例未出现骨水泥渗漏情况。
2 3本组患者1例出现肺部感染， 经呼吸内科治疗好转；1例术后脂肪液化， 合并切口感染， 经加强换药后2个月愈合；1例出现下肢深静脉血栓， 经抗凝药物治疗好转。未出现截瘫、肺栓塞、死亡等严重情况。
2 4本组患者无椎弓根螺钉松动、断裂、脱落情况。
3护理
3 1术前护理
3 1 1术前详细、准确评估手术耐受骨质疏松症患者均为老年患者， 往往年高体弱， 心肺储备功能差， 且多合并不同内科基础疾病， 对于麻醉及手术耐受性差， 围手术期并发症多。入院时及术前需进行详细、准确的术前评估， 评价患者一般状况， 评估患者心肺功能， 评价不同内科基础疾病对手术影响。针对不同患者以及患者所患不同内科疾病， 制定详细的个体化的护理方案， 调整患者的全身情况， 达到麻醉及手术要求。
3 1 2术前宣教老年骨质疏松患者手术依从性差， 往往对于手术心存恐惧， 导致术前无法保证充足睡眠及合理饮食。入院后需做好术前宣教， 合理介绍患者病情及手术方式， 加强患者心理护理， 减少患者对于手术的恐惧心理， 引导患者积极配合术前准备， 指导患者进行合理膳食， 增强患者体质， 提高手术耐受性。
3 1 3合理术前准备老年骨质疏松患者术前准备需细致、完善。胸腰椎骨折患者因腹膜后血肿刺激， 常合并腹胀及肠蠕动减弱， 术后胃肠功能恢复慢， 术前需指导患者合理饮食， 促进胃肠功能恢复， 术前晚需进行清洁灌肠。术前合理评估患者对于合并内科疾病患者， 需术前指导合理用药， 减少手术风险。术前05～2 h需常规应用抗菌药物， 预防感染。对于吸烟患者， 术前鼓励患者戒烟， 减少对于呼吸功能影响。
参考文献
[1]董智勇， 霍明昌， 范学辉， 等.椎体强化椎弓根螺钉固定治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折.中华临床医师杂志（电子版）， 2011， 5（22）：149-151
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