不同促排卵方案对多囊卵巢综合征不孕症患者 治疗效果的临床研究

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　　[摘要] 目的 研究不同促排卵方案對多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症患者的治疗效果。 方法 选取我院自2017年1月～2019年1月收治的90例PCOS不孕症患者，按随机数字表法分为两组，每组45例。对照组给予克罗米芬（CC）促排卵方案治疗，观察组给予CC联合来曲唑（LE）促排卵方案治疗，治疗周期中，如无优势卵泡发育、肌注尿促性素（HMG）。比较两组患者的促排卵效果、子宫内膜与卵泡发育情况及妊娠结局。 结果 观察组的诱排时间短于对照组，HMG用量少于对照组，排卵率高于对照组（P<0.05）;观察组子宫内膜厚度大于对照组，成熟卵泡个数少于对照组（P<0.05），两组最大卵泡直径比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组临床妊娠率高于对照组（P<0.05），两组流产、多胎妊娠、OHSS发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 相较于CC单独促排卵，CC联合LE促排卵方案治疗PCOS不孕症可明显缩短诱排时间，减少HMG用量，提高排卵率与妊娠率，改善妊娠结局。
　　[关键词] 克罗米芬;来曲唑;多囊卵巢综合征不孕症;妊娠结局
　　[中图分类号] R711.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）09-0082-03
　　[Abstract] Objective To study the therapeutic effect of different ovulation induction regimens on infertility patients with polycystic ovary syndrome（PCOS）. Methods 90 patients with PCOS infertility admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were divided into two groups according to random number table method， with 45 cases in each group. The control group was treated with clomiphene citrate（CC） ovulation induction therapy， and the observation group was given CC combined with letrozole（LE） ovulation induction therapy. During the treatment cycle， if there was no dominant follicular development， the patients were given intramuscular injection of rinary human menopausal gonadotropin（HMG）. The effect of ovulation induction， endometrial and follicular development， and pregnancy outcome were compared between the two groups. Results The induction time of the observation group was shorter than that of the control group. The dose of HMG was lower than that of the control group， and the ovulation rate was higher than that of the control group（P<0.05）. The endometrial thickness of the observation group was larger than that of the control group， and the number of mature follicles was less than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the maximum follicle diameter between the two groups（P>0.05）. The clinical pregnancy rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of abortion， multiple pregnancy and OHSS between two groups（P>0.05）. Conclusion Compared to CC ovulation induction alone， CC combined with LE ovulation induction therapy for PCOS infertility can significantly shorten the time of induction， reduce the dose of HMG， increase the rate of ovulation and pregnancy rate， and improve the pregnancy outcome. 　　[Key words] Clomiphene citrate; Letrozole; Polycystic ovary syndrome infertility; Pregnancy outcome
　　多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种以稀发排卵或不排卵为临床主要表现的妇科常见性内分泌紊乱性疾病，发病率约为5%～10%，约占不排卵性不孕症的75%[1]。PCOS不孕症患者治疗的关键在于促排卵与改善卵泡成熟。当前，克罗米芬（Clomiphene citrate，CC）为临床上促排卵的一线药物，排卵率达73%～87%，但其具有抗雌激素的作用，会影响子宫内膜的生长与宫颈黏液，造成高排卵率、低妊娠率的结局[2]。来曲唑（letrozle，LE）属于第三代芳香化酶抑制剂，能够通过增加促性腺激素的分泌，促进卵泡发育，且对子宫内膜无不良影响。现阶段，临床上主要给予CC或LE单一治疗PCOS不孕症，后期针对疗效不佳者辅以肌肉注射尿促性素（Human menopausal  gonadotropin，HMG），雖然能够一定程度上提高妊娠率，但多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulate syndrome，OHSS）发生率亦随之增加，故而还需将减少HMG用量作为临床关注重点[3]。有研究表明，相较于单独采用CC或LE，CC联合LE促排卵方案治疗更有利于提高患者的妊娠率[4]。因此，本研究重点比较了CC单一与CC联合LE促排卵方案对PCOS不孕症患者的治疗效果，以期为临床提供借鉴，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院自2017年1月～2019年1月收治的90例PCOS不孕症患者作为观察对象，按随机数字表法分为两组，每组45例。对照组年龄25～36岁，平均（28.35±2.47）岁;不孕年限1～5年，平均（2.05±0.54）年;体质量指数23.84～27.48 kg/m2，平均（25.45±1.47）kg/m2。观察组年龄25～37岁，平均（28.40±2.49）岁;不孕年限1～5年，平均（2.10±0.57）年;体质量指数23.72～27.50 kg/m2，平均（25.32±1.40）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　纳入标准：（1）经超声检查确诊PCOS，且符合美国内分泌学会多囊卵巢综合征诊疗指南（2013年）[5]中相关诊断标准，不孕症诊断标准参照《排卵障碍性不孕症诊断与治疗》[6]中有关PCOS不孕症标准;（2）宫颈形态正常;（3）输卵管造影检查证实至少一侧输卵管通畅;（4）B超检查无子宫肌瘤或卵巢囊肿;（5）签署知情同意书。
　　排除标准：（1）非PCOS因素导致的排卵障碍及不孕症、男方患有不育症者;（2）合并生殖道畸形、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔粘连、免疫缺陷等影响妊娠能力的疾病者;（3）既往有卵巢手术史者;（4）合并有严重肝肾功能障碍者;（5）合并恶性肿瘤者。
　　1.2 方法
　　1.2.1 促排卵方案  对照组给予CC促排卵方案治疗：于月经或孕激素撤退性出血的第5天起，口服CC（北京中新药业股份有限公司，国药准字H13022188，规格：50 mg），50 mg/次，2次/d，连服5 d，于月经第11～12 天行阴道B超监测卵泡。
　　观察组给予CC联合LE促排卵方案治疗：于月经或孕激素撤退性出血的第5天起，口服CC，50 mg/次，2次/d，连服5 d，同时口服LE（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991001，规格：2.50 mg），2.50 mg/次，2次/d，连服5 d后行阴道B超监测卵泡。于月经第8天开始，隔天一次行阴道B超检查，监测卵泡及子宫内膜生长状况，若未见优势卵泡发育，肌肉注射HMG（上海丽珠制药有限公司，国药准字H20023863，规格：75 IU）75 IU/d。
　　1.2.2 促排卵观察  当最大卵泡直径≥16 mm时，每天1次行阴道B超监测，当最大卵泡直径≥18 mm时，肌注人绒毛膜促性腺激素（HCG，human chorionic gonadotrophin，上海丽珠制药有限公司，国药准字H2003 3378，规格：2000 U）10 000 U诱发排卵，HCG注射日及次日，嘱咐患者夫妻同房，待注射48 h后，行B超检查监测卵泡是否破裂。排卵后，两组均口服黄体酮胶囊（浙江爱生药业有限公司，国药准字H20031099，规格：100 mg），200 mg/d，连服14 d，之后测血清HCG确定是否妊娠，若排卵后28 d腹部B超观察到宫腔内妊娠囊及胎心搏动则视为临床妊娠。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 促排卵效果  记录两组的诱排时间、HMG用量、排卵率。
　　1.3.2 子宫内膜及卵泡发育情况  HCG注射日，采用阴道B超监测子宫内膜及卵泡发育情况，包括记录子宫内膜厚度、成熟卵泡个数（直径≥18 mm）、最大卵泡直径。
　　1.3.3 妊娠结局  记录两组的临床妊娠率、流产发生率、多胎妊娠率、OHSS发生率。
　　1.4 统计学分析
　　应用SPSS25.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组促排卵效果比较
　　观察组的诱排时间短于对照组，HMG用量少于对照组，排卵率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组子宫内膜及卵泡发育情况比较 　　观察组子宫内膜厚度大于对照组，成熟卵泡个数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组最大卵泡直径比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 两组妊娠结局比较
　　观察组临床妊娠率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组流产、多胎妊娠、OHSS发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　当前，全球约1/10的已婚育龄夫妇被生育障碍困扰，且在不孕的诱因中，因排卵功能障碍所致者占40%左右[7]。PCOS是以持续性无排卵、高雄激素、胰岛素抵抗为特征的孕龄期妇女常见的内分泌紊乱症候群，是女性不排卵性不孕的最常见病因[8]。对于有生育要求的PCOS不孕症患者，通过促排卵方案治疗诱导排卵以达到妊娠的目的是最关键的措施所在。CC仍然为当前临床首选促排卵药物，其与雌激素结构相似，能够与雌激素的受体竞争性结合，以阻断雌激素对下丘脑-垂体轴的负反馈作用，从而促进卵泡刺激素分泌增加，促进卵泡发育[9]。但CC具有抗雌激素作用，会对子宫内膜的生长以及宫颈黏液产生不利影响，继而影响患者受孕情况。另有数据显示，约有20%～25%的患者对CC存在抵抗，因而在一定程度上限制了其临床应用[10]。
　　LE属于第三代芳香化酶抑制剂，可阻断98%以上的芳香化酶活性，减少雌激素合成，解除雌激素对下丘脑-垂体轴的负反馈作用，增加内源性促性腺激素的分泌，促进卵泡发育[11]。同时，LE可在外周通过选择性抑制雄激素向雌激素转化，提高雄激素含量，增加卵泡雌激素受体表达，促进卵泡发育[12]。本研究结果显示，观察组诱排时间短于对照组，HMG用量少于对照组，排卵率高于对照组，表明CC联合LE具有更理想的促排卵效果。究其原因，CC联合LE在促使卵泡成熟上具有协同作用，可以减少HMG用量，提高排卵率。本研究结果另显示，观察组子宫内膜厚度大于对照组，成熟卵泡个数少于对照组，该结果基本与既往文献[13]报道一致。究其原因，虽然在促排卵过程中，CC的抗雌激素作用会对子宫内膜发育产生不良影响，但LE不会对雌激素受体产生影响，当其半衰期过后，随着卵泡生长，生成的雌激素增多，加上其还有利于改善子宫内膜血供，故而可促使子宫内膜增厚。而成熟卵泡个数少于對照组的原因在于，LE具有促进单个优势卵泡的生长、发育、成熟和排卵的特点，而这亦是LE治疗PCOS不孕症患者促排卵的重要优势[14]。
　　妊娠结局是促排卵治疗的重点观察指标，本研究结果显示，观察组临床妊娠率为60.00%，明显高于对照组的37.78%。究其原因，CC联合LE促排卵方案可减少单一CC抵抗现象，且LE促排卵过程中不通过与雌激素受体结合，故而不会对子宫内膜及宫颈黏液产生影响，更有利于精子穿透和受精卵着床。研究结果另显示，两组流产、多胎妊娠、OHSS发生率比较，差异均无统计学意义，表明CC联合LE促排卵方案不会增加不良妊娠事件发生风险，安全性较高。但焦守凤等[15]的研究显示，相较于单一CC促排卵方案，CC联合LE促排卵方案OHSS发生率明显降低，其原因可能与HMG用量减少有关。本研究结果与之存在差异，分析原因，可能为本研究样本量小，导致误差较大有关，故而在今后的研究中仍需继续收集样本进一步证实。
　　综上所述，相较于CC单独促排卵，CC联合LE促排卵方案治疗PCOS不孕症可明显缩短诱排时间，减少HMG用量，提高排卵率与妊娠率，改善妊娠结局。
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　　（收稿日期：2019-09-12）
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