叙事心理护理对截肢后患者焦虑及抑郁状态的影响 ??

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　　 【摘要】 目的：观察叙事心理护理对截肢患者焦虑及抑郁状态的影响。方法：将60例截肢患者随机分为观察组和对照组，每组30例，两组患者均接受常规术后护理，观察组在此基础上接受叙事心理护理，两组分别在截肢术后1 d及术后1、2个月时接受抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）評估。结果：截肢术后1 d两组SDS评分和SAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），两组均存在不同程度的焦虑和/或抑郁状态;术后1、2个月时，对照组评分与术后1 d时评分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组评分比术后1 d时明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：叙事心理护理能显著改善截肢患者焦虑及抑郁状态。
　　 【关键词】 叙事心理护理 截肢 焦虑 抑郁
　　 [Abstract] Objective： To observe the affect of narrative psychological nursing on the anxiety and depressive states of patients after amputation. Method： A total of 60 patients after amputation were randomly divided into the observation group （30 cases） and the control group （30 cases）， All the patients accepted routine postoperative care， meanwhile， the observation group accepted narrative psychological nursing. All the patients were assessed using self-rating depression scale （SDS） and self-rating anxiety scale （SAS） on one day， 1 month， 2 months after amputation. Result： There were no significant difference in scores of SDS and SAS between two groups one day after amputation （P>0.05）， all the patients in two groups kept in different depression condition and/or anxiety condition. 1 month and 2 months after amputation， the scales of SDS and SAS in the control group had no significant differences compared to the scales one day after amputation （P>0.05）， but the scales of the observation group were reduced significantly compared to the scales one day after amputation （P<0.05）， meanwhile， the scales of SDS and SAS in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Narrative psychological nursing can significantly improve the anxiety and depressive states of patients after amputation.
　　 所有患者在面对肢体残缺时都会遭受生理及心理上的严重打击，产生焦虑、抑郁、恐惧、轻生等不良心理，导致患者失去生活信心、疼痛耐受度下降、难以配合治疗、难以回归家庭及社会。叙事医学是用叙事能力实践临床工作的医疗模式，医护工作者通过对患者故事的认知、吸收，并回应所叙述的困境，提供尊重、共情和生动的医疗照护[1]。患者叙事是情感阴霾的倾泻口，是一种有效的心理治疗方法，临床工作中，护士相对于医生有更多的机会和时间与患者接触、沟通，能更好地了解患者的内心及精神需求[2]。笔者所在医院骨科采用叙事心理护理干预截肢患者的焦虑及抑郁心理，效果良好，现汇报如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 研究对象为2017年1月-2018年12月福建医科大学附属闽东医院骨科分院收治的单肢体截肢患者，纳入标准：意识清楚，具有良好的语言表达能力;年龄≥18岁;术后病情稳定，无严重威胁生命并发症;无精神疾病史及服用精神药物史。排除标准：心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍;有严重认知障碍者;多肢体截肢。根据纳入和排除标准，本研究共纳入患者60例，其中男40例，女20例，按随机数字表法将患者分为对照组（30例）和观察组（30例），两组一般资料比较见表1，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则，且通过笔者所在医院伦理委员会审核批准。患者自愿参与研究，签署知情同意书。
　　1.2 护理方法
　　1.2.1 对照组 对照组仅采用常规截肢术后护理方案，主要包括：护理人员在患者截肢术后用诚恳、耐心的态度，和蔼的语言，给予患者精神上的慰藉，与家属共同配合做好患者的心理疏导工作，向患者及家属讲解疾病的相关知识、转归及截肢对抢救生命的重要意义。术后给予高蛋白、高营养、易消化饮食，并多吃水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以防便秘;术后早期观察肢体残端渗血情况;肢体远端残缺时，抬高患肢预防水肿;保持关节功能位，预防关节畸形及屈曲挛缩;出现幻肢痛时，配合医生药物治疗，给予耐心解释及安慰;提供康复相关知识，指导肢体运动功能训练，出院时告知残联和民政扶持政策。 　　1.2.2 观察组 在采用以上常规截肢术后护理方案基础上，并实施以下叙事心理护理。首先进行叙事心理护理培训，选取热衷于此研究的主管护师2名、护师3名组成叙事护理小组，聘请心理护理专家对小组成员进行叙事护理方法的培训及考核，做到人人掌握。叙事护理方法参照Meza和Passerman在《整合敘事医学与循证医学—医疗的日常社会实践 》一书中论述的叙事循证方案[3]，包含以下步骤。
　　1.2.2.1 患者信息采集 将护患沟通巧妙渗透于每次床旁治疗活动之中，针对患者性格特征选择适宜的心理沟通技巧拉近护患关系，取得足够的个性化信息，如社会背景、社会关系、家庭成员、经济来源、教育经历、兴趣爱好、性格属性、是否工伤、有无医疗保险等，深入了解患者的处境，为后续叙事心理护理干预方案的制订做好准备。
　　1.2.2.2 提问并听取叙事 每周组织患者座谈2次，用丰富的活动分散其注意力。在取得患者的充分信任后，鼓励患者讲故事，包含对病症的恐惧、对术后劳动能力的担忧、对家庭和睦的担忧、术后有无幻肢痛及其程度、饮食及睡眠情况、当前的心理感受、最关心的问题、出院后的打算等相关问题，帮助患者回忆生命中曾经的积极事件、闪亮时刻。对性格外向者，护理人员应鼓励其倾诉消极情绪体验，允许其进行情绪的充分释放与宣泄，释放自身压力;对内向性格者，护理人员应增强主动沟通，以诱导式发问引导其倾诉。护理人员始终以一种放空、接纳、聆听的态度，做到不打断、不否定，及时予以鼓励和回应，捕捉敏感话题深入其内心世界[4]。在患者完成倾诉后，护理人员一方面引导其主动地调节情绪，另一方面以同情心方式分析其叙事内容，以生活为背景分析、反思问题，追溯产生不良心理的深层根源，针对根源性事件施以情感疏导与安抚。
　　1.2.2.3 查找相关信息并评估 针对患者所述的深层根源性问题，查询并评估相关医疗、社会信息，如关于患者日常生活活动能力预测、能否再就业、假肢安装前残端处理、残肢的康复训练、假肢的种类、价格、穿戴使用方法、辅助具的使用等医疗信息;关于工伤及医保的政策、民政及残联扶持性政策、当地的康复机构等相关的政策信息。
　　1.2.2.4 护理运用 将从患者叙事中获取的积极内容和消极内容与查询到的相关信息结合，合理地运用到对患者的心理护理中，强化积极内容，弱化消极内容，鼓励患者以最适合自己人生架构的方式，发掘自己的潜能，面对现实，正视肢体残缺，重新评估在家庭中的作用，找到自我，最终战胜自我，积极配合治疗。不论住院期间或出院后，积极帮助患者早期介入康复治疗，训练残肢肌力及关节功能，只要有安装假肢或佩戴辅助具的必要，协助联系假肢专业制作机构，安装假肢后介绍到康复医学科行进一步功能训练，为返回家庭和社会做准备。幻肢痛是截肢后患者常出现的并发症，严重影响患者的情绪和睡眠，睡眠障碍进一步加重患者的焦虑及抑郁情绪，护理人员应在止痛、促睡眠药物的基础上予以康复知识指导及心理疏导，减轻疼痛，改善睡眠。对于经济困难患者及担心劳动能力受损后影响家庭收入患者，耐心讲解残联及民政部门的关于残疾证办理、假肢费用补贴、再就业辅助、最低生活保障等政策。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 两组患者截肢术后第1天和术后1、2个月时分别填写抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）。SDS量表包括20项反映抑郁主观感受的内容，均采用4级评分法，其中10个为正向陈述，反向评分，10个为反向陈述，正向评分，各项得分相加得原始分，再乘以1.25后取其整数部分得出标准分。临界值为50分，50分以下为无抑郁，得分越高，表示抑郁程度越严重[5]。SAS量表也包括20项内容，均采用4级评分法，20个条目总分，乘以1.25后取其整数部分得出标准分。临界值为50分，50分以下为无焦虑，得分越高，表示焦虑程度越严重。评分表的发放、填写及讲解均由专人负责，采用统一的指导语，要求患者按指导语作答，当场收回问卷。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组抑郁自评量表（SDS）评分比较
　　 截肢术后1 d两组SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），两组均存在不同程度的抑郁状态;术后1、2个月时，对照组评分与术后1 d时评分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组评分比术后1 d时明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组焦虑自评量表（SAS）评分比较
　　 截肢术后1 d两组SAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），两组均存在不同程度的焦虑状态;术后1、2个月时，对照组评分与术后1 d时评分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组评分比术后1 d时明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 目前，我国护理工作主要是护士与患者及家属在技术层面上的交流，虽伴随心理护理、人文关怀的开展，但真正能够做到患者内心层面的情感交流仍比较少，现代医学需要人文精神的回归[6-7]。叙事护理是具备叙事能力的护士开展的，能够提供人道且有效的护理活动[8]，在该护理过程中，通过载体“故事”，护士能理解患者表达的思想，体验患者的感受，回应患者的疾苦与困境，体察患者的需求，从而为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护[9-10]。叙事心理护理将在很大程度上推动人文走向临床，弥合技术与人性的鸿沟，倾听来自服务对象内心的“声音”，从而有利于建立一种平等、和谐、相互理解与支持的人际关系，便于掌握患者内心存在的问题，为患者提供针对性的护理[7，11]。 　　 本研究所纳入的病例中，有创伤性截肢者，有慢性血管病截肢者，有骨肿瘤截肢者，这些患者从此将步入残疾人行列，他们不仅要承受急性创伤或严重病痛，更要承受因丧失肢体所致的心理折磨，大部分患者在面对身体缺陷和生活能力改變时，会产生强烈的焦虑及抑郁心态，产生极大的自卑感、挫败感、恐惧不安，对未来失去信心，自暴自弃[12-13]，两组患者在截肢术后SDS评分及SAS评分均数均超过了临界值。消极的心态很容易影响截肢患者的治疗效果，明显降低出院后的生活质量。在面对这些创伤性或压力性事件时，人们倾向于通过诉说遭遇、宣泄不安来缓解不良情绪。本研究采用引导患者叙述故事的方法，协助其对引起焦虑、抑郁情绪的深层原因和产生过程进行客观追溯。由于每位患者的经历及体验不同，叙述的故事也各不相同，因此，通过医护人员和患者之间的面对面、心与心的交流，倾听、吸收、解释、回应每位患者，确定与落实针对性解决策略，来弱化消极心理问题强度，将人文关怀充分应用到患者的治疗护理工作中，真正做到“以患者为中心”，促进康复，更促进了医疗模式的发展[14]。
　　 对于截肢术后患者来说，修复心理创伤就像恢复丧失的功能一样，是护理工作者的重要任务，护士首先要保持良好的心态，抱着一颗爱心、同情心，站在患者的位置设身处地地思考，尽量理解和安慰患者，倾听患者的想法，体谅患者的难处，让他们感受到温暖，并指导和引导患者家属参与治疗，做好心理干预。最后做好患者的康复工作，给予正确的康复训练指导，使其尽快适应生活，提高患者战胜疾病的信心，并告知有利的社会救助政策，减少其后顾之忧。本研究结果显示术后1个月及术后2个月时，观察组焦虑、抑郁评分均明显低于对照组，对照组评分与基线比较，虽有降低趋势，但差异无统计学意义（P>0.05），而观察组评分比基线明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。可见叙事心理护理是一种积极有效的心理护理方法，可明显缓解截肢后患者焦虑及抑郁状态。
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　　（收稿日期：2019-12-25） （本文编辑：何玉勤）
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