甲状腺全切及近全切术中甲状旁腺原位保护的临床研究

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　　[摘要] 目的 為了提高甲状腺全切手术及近全切手术患者的安全性，在术中积极应用甲状旁腺原位保护，分析患者的临床效果。方法 方便选取江苏大学附属医院甲乳外科临床接收并实施甲状腺全切手术及甲状腺近全切手术治疗的88例患者为该文的研究对象，纳入时间范围是2017年1月—2018年1月，根据术中是否显露及保护甲状旁腺的情况将88例患者分作A组（n=44例，术中未显露甲状旁腺）与B组（n=44，术中显露及保护甲状旁腺），对比两组甲状腺手术患者的临床疗效。结果 ①A组患者手术时长明显短于B组（P<0.05）。②B组患者手术后1 d与7 d的PTH水平与血清钙水平均较A组高（P<0.05）。③手术后1 d、7 d，B组的QOL评分均较A组高（P<0.05）。④A组术后发生甲旁减、喉返神经受损、低钙血症的几率依次是18.18%、9.09%、22.73%，均依次高于B组的2.27%（χ2=6.065，P=0.014）、0.00%（χ2=4.190，P=0.041）、4.55%（χ2=6.175，P=0.013），对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对甲状腺全切手术及近全切术中实施甲状旁腺原位保护，不仅能维持良好的PTH水平与血清钙水平，而且还能有效减少术后发生甲旁减、低钙血症等并发症的风险，可保障患者的生活质量。
　　[关键词] 甲状腺手术;甲状旁腺;显露;原位保护;临床研究
　　[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（a）-0069-04
　　[Abstract] Objective In order to improve the safety of patients undergoing total thyroidectomy and near total resection，the in situ protection of parathyroid glands was actively applied during the operation to analyze the clinical effects of the patients. Methods Eighty-eight patients who underwent clinical holologic surgery and performed thyroidectomy and thyroidectomy were conveniently selected in the department of breast surgery，Jiangsu university hospital. The time range was from January 2017 to January 2018. Whether the presence or absence of parathyroid glands was identified was divided into group A （n=44，no parathyroid gland was found） and group B （n=44，intraoperative display and protection of parathyroid glands）. Compare the clinical efficacy of two groups of thyroid surgery patients. Results 1.The length of operation in group A was significantly shorter than that in group B（P<0.05）. 2.The PTH level and serum calcium level of patients in group B were higher than those in group A at 1 d and 7 d after operation（P<0.05）. 3.The QOL scores of group B were higher than those of group A at 1 d and 7 d after operation，P<0.05. 4.The incidence of hypoparathyroidism，recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia in group A was 18.18%，9.09%，and 22.73%，respectively，which were higher than 2.27%（χ2=6.065，P=0.014），0.00%（χ2=4.190，P=0.041），4.55%（χ2=6.175，P=0.013） in group B. There was A difference significant statistical  in the comparison（P<0.05）. Conclusion In situ protection of parathyroid gland in total thyroidectomy and near total resection can not only maintain good PTH levels and serum calcium levels，but also effectively reduce postoperative hypoparathyroidism，hypocalcemia，etc. The risk of complications can guarantee the quality of life of patients. 　　[Key words] Thyroid surgery; Parathyroid gland; Exposure; In situ protection; Clinical research
　　近年来，随着甲状腺疾病的发病率逐渐增加，甲状腺切除手术已经在临床中获得广泛运用，比如甲状腺近全切手术、甲状腺全切手术等，均为常见术式，但在具体手术中，无论采取何种术式，均应当尽可能避免伤及甲状旁腺[1-2]。有临床资料提示，在甲状腺近全切及全切手术中，甲状旁腺功能暂时性或永久性低下的发生率最高可达到33%左右，为了维持正常的甲状腺功能，患者需要长时间的补充维生素D、钙剂，不仅如此，该类患者术后发生并发症的风险也大幅度增加，对机体带来了不必要的损伤[3-4]。鉴于此，为了进一步探索甲状旁腺原位保护的重要性与价值，该次研究将2017年1月—2018年1月江苏大学附属医院甲乳外科临床收治的拟行甲状腺全切手术及近全切手术的88例患者进行科学分组，并将各组的手术情况报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取江苏大学附属医院甲乳外科临床接收并实施甲状腺全切手术及甲状腺近全切手术治疗的88例患者为该文的研究对象，根据术中是否显露及保护甲状旁腺的情况将88例患者分作A组（n=44例，术中未显露甲状旁腺）与B组（n=44，术中显露及保护甲状旁腺）。A组性别：女20例、男24例;年龄范围：22～56岁，平均为（36.56±10.20）岁;病程：2～19年，平均（6.50±2.25）年;手术类型：18例为甲状腺全切手术、26例为甲状腺近全切手术。B组性别：女患21例、男患23例;年龄范围：21～58岁，平均为（36.55±10.25）岁;病程：3～19年，平均（6.50±2.22）年;手术类型：19例为甲状腺全切手术、25例为甲状腺近全切手术。A、B两组手术患者的基本资料对比，结果表明差异无统计学意义（P>0.05），可对比。
　　1.2  纳入标准和排除标准
　　1.2.1  纳入标准  两组患者入院后均接受影像学检查，同时联合其临床表现确诊为甲状腺疾病，且符合甲状腺近全切手术或甲状腺全切除手术的适应证，即：通过手术可彻底将患者甲状腺病灶切除，且术后可实施Tg监测病情或131I治疗等[5];两组患者的临床资料一律获得了江苏大学附属医院伦理委员会的审核及批准，且患者或（及）其家属一律知情，并签署同意书;两组患者的年龄18～60岁，且理解能力、语言表达能力等正常，可积极配合医务人员开展临床工作。
　　1.2.2  排除标准  年龄>60岁且依从性较差的患者;合并精神异常的患者;合并有甲状腺肿瘤转移的患者;合并有严重的肝肾功能异常者;甲亢与甲减患者;慢性肾病史或者颈部手术患者;中途撤离该次研究的患者。
　　1.3  方法
　　1.3.1  A组  患者进入手术室后，取其仰卧位后适当垫高其肩部，在良好的全麻状态下开展手术，于患者取前低领作切口并使其甲状腺暴露，并且根据患者的实际情况开展甲状腺全切手术或者甲状腺近全切手术，行甲状腺上下极血管结扎操作，并借助电刀分离甲状腺的真被膜，术中不暴露患者的甲状旁腺。
　　1.3.2  B组  该组患者的手术体位、麻醉方法等与A组一致，但术中需要暴露患者的甲状旁腺，并施予原位保护。具体操作为：对患者的甲状腺进行常规暴露后，紧贴其真被膜的表面将周围的疏松组织进行分离，同时分支结扎细小血管，注意此时无需采取电刀灼烫。对上极动脉前后支的2级、3级分支进行结扎后保留甲状腺上动脉的后支主干，在维持张力的状态下沿着患者的甲状腺被膜开展“上极脱被”操作，即可将甲状旁腺暴露出来，并将其周围的疏松组织进行分离，使其与甲状腺互相脱离。在对下级进行处理时则以同样的原理实施“下极脱被”至下动脉入腺体部位，自然暴露甲状腺下动脉之后再找出喉返神经并加以保护，此时不对下动脉的主干进行结扎操作，需要在喉返神经和下动脉交叉部位周围找到甲状旁腺及其供血血管，最后紧贴着甲状腺真被膜将甲状腺下极血管切断并结扎，即采取精细化被膜解剖技术，紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的2、3级终末血管从而达到甲状旁腺原位保护的目的。
　　两组患者术中切除标本后需仔细查，一旦发现切到甲状旁腺组织需及时送往活检，明确后将其切薄片并植入患者的颈部胸锁乳突肌中。
　　1.4  观察指标与判定标准
　　1.4.1  指标观察  ①检测并对比两组患者手术前、手术后1 d、手术后7 d的PTH（甲状旁腺素）与血清钙水平;②对两组手术患者术后发低钙血症以及甲状旁腺功能减退症（甲旁减）、喉返神经受损的情况进行统计对比;③对两组患者的手术时长和出血量、术后引流量及拔管时间进行统计比较;④对两组患者展开为期365 d的随访，统计并对比其复发率。⑤对两组患者手术前、手术后1 d、手术后7 d的生活质量情况进行统计比较。
　　1.4.2  判定标准  ①低钙血症的判定标准：血清钙的正常范围是2.1～2.8 mmol/L，当患者术后的血清钙水平低于正常范围，即可判断为低钙血症，同时表现出四肢抽搐、麻木等[6]。
　　②甲旁减的判定标准：PTH的正常范围是15～65 pg/mL，当患者术后的PTH水平<15 pg/mL时，即可判定为甲旁减，且表現出四肢麻木、抽搐的症状[7]。
　　③生活质量的判定标准：分别于患者手术前、手术后1 d、手术后7 d参照QOL评分（生存质量评分）标准评价生活质量，最低分0分，最高分为100分，评分越高则患者的生活质量越高[8]。
　　1.5  统计方法 　　应用SPSS 23.0统计学软件处理该次研究涉及的所有数据，计数资料用[n（%）]表示，选择χ2检验;计量资料用（x±s）表示，选择t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  手术基本指标
　　两组甲状腺患者在出血量、术后引流量以及术后拔管时间方面对比，差异无统计学意义（P>0.05），但是A组患者手术时长明显短于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2  手术前后的PTH水平与血清钙水平
　　两组甲状腺手术患者手术前的PTH水平与血清钙水平对比均差异无统计学意义（P>0.05），但是B组患者手术后1 d与7 d的PTH水平与血清钙水平均较A组高，对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3  手术前后的生活质量
　　两组甲状腺手术患者术前的QOL评分对比均差异无统计学意义（P>0.05），但手术后1 d、7 d，B组的QOL评分均较A组高，对比差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4  术后并发症及复发率情况
　　两组甲状腺患者随访1年后的复发率对比差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后发生甲旁减、喉返神经受损、低钙血症的几率依次是18.18%、9.09%、22.73%，均依次高于B组的2.27%、0.00%、4.55%，对比差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3  讨论
　　甲状腺是人体重要器官之一，与机体的内分泌系统存在密切关联，对于部分病情严重的甲状腺疾病患者而言，手术是首选的治疗方式，但是由于人体甲状腺及其周围组织等解剖结构复杂，开展手术的过程中稍有不慎就会损伤患者甲状腺的周围组织，带来严重后果，例如甲状旁腺的损伤，会严重降低患者日常的生活质量[9]。
　　在该次研究中，两组甲状腺患者在出血量、术后引流量以及术后拔管时间方面对比，差异无统计学意义（P>0.05），但A组患者手术时长明显短于B组（P<0.05），与何辉[10]研究结果相符，其指出了，A组手术时间（98.27±36.17）min明显短于B组（127.92±47.01）min（P<0.05），而术后引流量以及术后拔管时间[A组（56.98±10.07）mL、（5.72±1.33）d，B组（55.65±9.17）mL、（4.95±1.90）d]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。可能是B组患者术中显露及原位保护其甲状旁腺，整个手术操作更为细致化，手术持续相对复杂，因此用时较长。此外，B组患者手术后1 d与7 d的PTH水平与血清钙水平均较A组高（P<0.05），与王群等[11]研究结果相符，其指出了，两组术后1、3、5天[对照组（15.01±6.17）pg/mL、（12.05±5.13）pg/mL、（15.20±7.65）pg/mL，观察组（21.82±8.27）pg/mL、（18.22±6.37）pg/mL、（20.87±6.74）pg/mL]与术前[对照组（41.60±12.34）pg/mL，观察组（42.67±11.23）pg/mL]相比，PTH 均下降，且观察组比对照组高（P<0.05）。Ca2+两组术后1、3、5 d[对照组（2.09±0.22）mmol/L、（1.96±0.21）mmol/L、（2.06±0.24）mmol/L，观察组（2.21±0.18）mmol/L、（2.13±0.15）mmol/L、（2.26±0.26）mmol/L]與术前[对照组（2.40±0.15）mmol/L，观察组（2.42±0.16）mmol/L]相比，血清Ca2+均下降，且观察组比对照组高（P<0.05）。A组术后发生甲旁减、喉返神经受损、低钙血症的几率依次是18.18%、9.09%、22.73%，均依次高于B组的2.27%、0.00%、4.55%（P<0.05），与王群等研究结果相符，其指出了，观察组甲状旁腺功能减退21.87%、低钙血症28.12%的发生率均低于对照组50.00%、53.12%（P<0.05）;两组甲状旁腺功能永久性受损的发生率（对照组3.12%，观察组0.00%）相比，差异无统计学意义（P>0.05）。由此说明，对甲状腺全切手术患者或近全切手术患者施展甲状旁腺原位保护技术，可以有效维持正常PTH、血清钙，降低甲旁减、低钙血症等并发症发生的几率[12]。低钙血症、甲旁减均为甲状腺手术中较严重的并发症，患者以面部、四肢皮肤麻木、抽搐等为主要症状，严重者甚至出现痉挛、窒息，威胁生命安全[13-14]。但是在手术中原位保护甲状旁腺，能够在整个手术过程中明确甲状旁腺的具体位置及其周围组织的情况，术中通过肉眼即可正确区分，从而避免术中误切，同时又能减少对该组织血运的影响，预防甲状旁腺缺血或坏死，达到保护甲状旁腺功能的目的[15-16]。
　　最后，研究还表明，手术后1 d、7 d，B组的QOL评分均较A组高（P<0.05），进一步提示接受原位保护甲状旁腺的B组，患者术后的生活质量远高于常规手术的A组，分析其原因，可能是因为B组术中甲状旁腺及其与外科被膜的粘附关系等获得了良好的保护，同时甲状腺吻合支的血管不受任何损伤，整个手术过程更为精准，安全性更高，患者术后康复的速度快[17]。
　　综上所述，在开展甲状腺全切手术及近全切术中，积极施展甲状旁腺原位保护，可以帮助患者维持正常的PTH水平、血清钙水平，同时能有效减少甲旁减、低钙血症等并发症的发生率，整个手术过程更为安全，术后生活质量可尽快恢复正常。
　　[参考文献]
　　[1]  Stella Bernardi，Chiara Dobrinja，Anna Carere，et al.Patient satisfaction after thyroid RFA versus surgery for benign thyroid nodules： a telephone survey[J]. International Journal of Hyperthermia，2018，35（1）：150-158. 　　[2]  郭呈宇，白俊文.甲状腺术中甲状旁腺功能保护的研究进展[J].医学综述，2019，25（4）：738-741，747.
　　[3]  郭日昌，梅林，万德培，等.纳米炭负显影在甲状腺术中对甲状旁腺定位及原位保护作用分析[J].深圳中西医结合杂志，2018，28（12）：17-18.
　　[4]  丘汉育，龚皓，陈国强.甲状腺手术中甲状旁腺保护效果分析[J].河南医学研究，2018，27（8）：1497-1498.
　　[5]  颜宏锐，朱焕明.原位保留甲状旁腺在甲状腺乳头状癌手术中的选择性应用分析[J].系统医学，2018，3（10）：11-13.
　　[6]  徐胜前，马毅，苏宏伟，等.甲状腺手术中甲状旁腺的识别与保护[J].交通医学，2018，32（2）：170-171，174.
　　[7]  吴立旋.甲状旁腺原位保护技术和传统手术方案在甲状腺全切除术中的效果对比[J].临床医学，2018，38（2）：55-56.
　　[8]  黄晓宁.甲状腺结节行甲状腺腺叶切除术治疗的效果观察及评估[J].中国卫生标准管理，2018，9（10）：56-58.
　　[9]  Beata Wojtczak，Krzysztof Sutkowski，Krzysztof Kaliszewski，et al.Voice quality preservation in thyroid surgery with neuromonitoring[J]. Endocrine，2018，61（2）;232-239.
　　[10]  何辉.甲状腺次全切除术和甲状腺全切除术治疗结节性甲状腺肿并桥本氏甲状腺炎的疗效比较[J].现代诊断与治疗，2019，30（12）：2067-2068.
　　[11]  王群，郎约良，王红琴.保护性操作对甲状腺癌甲状旁腺激素及钙离子的影响[J].浙江创伤外科，2019，24（4）：690-691.
　　[12]  刘家锋.甲状旁腺原位保护技术在甲状腺全切除术中的应用[J].现代医院，2017，17（6）：852-854.
　　[13]  王彬，苏安平，姜可，等.甲状旁腺分型在评估甲状旁腺原位保留难易程度中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2017，24（4）：458-463.
　　[14]  李巖磊.甲状旁腺原位保护在甲状腺全切除术中应用的意义分析[J].当代医学，2017，23（10）：50-52.
　　[15]  李圆，杨方亮.甲状旁腺原位显露和保护技术在全甲状腺切除术中的应用[J].实用临床医药杂志，2016，20（3）：108-109.
　　[16]  史双全.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床意义[J].湖北民族学院学报：医学版，2016，33（3）：68-70.
　　[17]  曹鋆，童创，武治国，等.甲状腺手术中甲状旁腺原位显露及保护技术的应用体会[J].安徽医学，2016，37（6）：712-713.
　　（收稿日期：2020-01-03）
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