急诊处方抗菌药物合理应用的调查及分析

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　　【摘要】 目的 调查分析本院急诊处方抗菌药物使用现状， 以提高本院抗菌药物使用的合理性。方法 回顾性分析本院1200张处方， 分析比较抗菌药物基本使用情况、不同年龄段患者抗菌药物使用情况、抗菌药物使用规范性、抗菌药物使用不规范发生率， 统计1～3、4～6、7～9、10～12月抗菌药物使用情况。结果 1200例患者中， 253例患者接受抗菌药物治疗， 抗菌药物使用率为21.08%， 其中209例（82.61%）患者使用头孢菌素类抗菌药（头孢菌素类一代、二代和三代使用例数分别为1例、83例和125例）， 明显高于其他类型抗菌药物使用率， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。<18岁患者抗菌药物使用率49.80%明显高于18～65岁的21.34%和>65岁的28.85%， 差异有统计学意义（P<0.05）。253例抗菌药物使用者中， 59例患者抗菌药物使用不规范， 占比为23.32%， 其中头孢地尼20例， 头孢泊肟13例， 头孢克洛干混悬液11例， 左氧氟沙星6例， 罗红霉素2例， 甲硝唑、阿奇霉素、头孢克肟、頭孢拉定、诺氟沙星、阿莫西林和莫西沙星各为1例， 所占比例分别为33.90%、22.03%、10.17%、3.39%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%。头孢菌素药物使用居多。1～3月抗菌药物使用率为20.95%， 低于4～6、7～9、10～12月的抗菌药物使用率。结论 调查可见， 本院急诊处方抗菌药物仍存在不规范现象， 具体应用时应根据患者病情作出准确诊断， 规范开具处方， 保障用药合理性。
　　【关键词】 抗菌药物;年龄;药品品种数;季节;合理运用
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.071
　　抗菌药物指的是可抑制细菌活性或杀灭细菌的药物， 经细菌、病原菌等微生物培养所得， 也可由化学合成， 包括抗生素、咪唑类、喹诺酮类等多种不同类型， 其浓度达到一定高度时， 可发挥抑制与杀灭病原体的作用。抗菌药物通常被用来治疗各种感染性疾病或对各种感染情况进行预防， 对各种严重的细菌感染性疾病患者有着理想的治疗效果， 可降低细菌感染性疾病死亡率， 在此基础上扩大了抗菌药物的使用范围[1-3]。如此一来， 在抗菌药物应用过程中也随之出现了各种各样的药物滥用事件， 既影响药物抗菌活性的发挥， 也可导致患者原有疾病恶化， 甚至危及患者生命安全[4， 5]。
　　为提高抗菌药物使用的合理性， 本院对2019年1～12月抗菌药物使用情况进行回顾分析， 现将研究详情总结报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2019年1～12月本院收治的1200例患者， 其中男613例， 女587例， 年龄1～90岁， 平均年龄（49.76±2.58）岁， 药品品种数：1种287例， 2种379例， 3种333例， 4种149例， 5种55例;就诊季节：1～3、4～6、7～9、10～12月份均为300例。共253例患者接受抗菌药物治疗， 男132例， 女123例。
　　1. 2 方法 由本院两名资深药师对253例接受抗菌药物治疗患者的急诊处方进行点评， 参照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》和药品说明书等现有规章制度和标准， 通过现代化计算机技术对处方进行点评， 统计抗菌药物使用情况;完成地阿点评工作后， 由点评小组成员审核， 对数据进行整理分析。
　　1. 3 观察指标及判定标准
　　1. 3. 1 抗菌药物基本使用情况 对比253例患者中头孢菌素类抗菌药、大环内酯类抗菌药、氟喹诺酮类抗菌药、β内酰胺类抗菌药、甲硝唑、青霉素钠、头孢米诺钠等不同类型抗菌药物使用情况。
　　1. 3. 2 不同年龄段患者抗菌药物使用情况 比较<18岁、18～65岁和>65岁三个年龄段抗菌药物使用情况。
　　1. 3. 3 抗菌药物使用规范性 统计抗菌药物使用不规范发生率。
　　1. 3. 4 不同月份抗菌药物使用情况 比较1～3、4～6、7～9、10～12月抗菌药物使用情况。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 抗菌药物基本使用情况 1200例患者中， 253例患者接受抗菌药物治疗， 抗菌药物使用率为21.08%， 其中209例（82.61%）患者使用头孢菌素类抗菌药（头孢菌素类一代、二代和三代使用例数分别为1例、83例和125例）， 明显高于其他类型抗菌药物使用率， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 不同年龄段患者抗菌药物使用情况对比 <18岁患者抗菌药物使用率49.80%明显高于18～65岁的21.34%和>65岁的28.85%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 3 抗菌药物使用规范性分析 253例抗菌药物使用者中， 59例患者抗菌药物使用不规范， 占比为23.32%， 其中头孢地尼20例， 头孢泊肟13例， 头孢克洛干混悬液11例， 左氧氟沙星6例， 罗红霉素2例， 甲硝唑、阿奇霉素、头孢克肟、头孢拉定、诺氟沙星、阿莫西林和莫西沙星各为1例， 所占比例分别为33.90%、22.03%、10.17%、3.39%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%。头孢菌素药物使用居多。
　　2. 4 不同月份抗菌药物使用情况分析 1～3月抗菌药物使用率为20.95%， 低于4～6、7～9、10～12月的抗菌药物使用率。见表3。 　　3 讨论
　　抗菌药物按照来源， 可分为天然产物、有机化学合成与半化学二号车抗菌药物和生物途径合成抗菌药物三种类型， 其作用机理包括抑制细菌壁合成、抑制细菌功能、抑制或干扰细菌蛋白质合成与复制以及核糖核酸（RNA）、脱氧核糖核酸（DNA）复制合成[6]。常用的抗菌药物主要由头孢菌素类抗菌药物、大环内酯类抗菌药物、氟喹诺酮类抗菌药物和β内酰胺类抗生素， 其类型作用， 抗菌机制也存在明显差别。头孢菌素类抗菌药物冠头孢菌培养液中分离所得， 具有抗菌谱广、抗厌氧菌高效， 过敏反应比青霉素类药物低等;给药后可通过抑制细菌细胞壁生成发挥杀菌作用， 是现阶段应用较为普遍的抗菌药物[7]。截止目前， 头孢菌素类抗菌药物已发展至第四代， 与前三代头孢菌素类相比， 抗菌范围进一步扩大， 抗菌活性增强， 对细菌产生的β-内酰胺酶更稳定。它能快速穿透革兰阳性杆菌外膜， 高度亲和蛋白， 对革兰阳性球菌抗菌活性进一步提升。大环内酯类抗菌药是快速抑菌剂的一种， 对50S核糖体中肽酰转移酶的活性有明显的阻断作用， 对细菌蛋白质合成有明显的抑制作用， 或是与细菌核糖体50S亚基的L22蛋白质结合， 破坏核糖体结构， 使态酰tRNA自核糖体解离， 此类抗生素主要被用来治疗需氧革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、支原体和衣原体所致感染， 对感染性疾病、呼吸系统病变、心血管疾病和消化系统疾病治疗中被广泛应用[8]。氟喹诺酮类抗菌药物是化学合成类抗菌药， 也被称作是吡啶酮酸类抗菌药物， 被广泛应用于尿路、肠道、呼吸道、皮肤软组织和关节等部位的感染， 此类药物具有抗菌谱广、抗菌活性强、耐药率低、体内分布广等特点， 不同于其他抗菌药物， 它以细菌的DNA为靶， 可对细胞造成不可逆损害， 抑制细菌细胞再次分裂， 对细菌有选择性毒性[9]。β-内酰胺类抗菌药是对化学结构内包含β-内酰胺环的抗菌药物的总称， 它是现阶段应用最为广泛的抗菌药物。此类抗菌药物杀菌活性强、毒性低、适应症广、临床疗效好， 其抗菌作用机制体现在：可对胞壁粘肽合成酶进行抑制， 使得细胞壁缺损， 菌体破裂， 能够选择性杀灭有害细菌， 对宿主无明显毒副作用[10]。
　　从文中研究结果中可以看出， 18岁以下年龄段抗菌药物使用概率高于18～65岁和65岁以上两个年龄段， 原因在于未成年人特别是低龄儿童出现正处于生长发育阶段， 各项身体机能特别是防御系统发育不完善， 出现感染性疾病的可能性比较大， 病情发展快， 对抗菌药物的需求高。而成年人身体素质相对较高， 免疫力和抵抗力强， 可减少外界细菌和病原菌的入侵， 降低感染性疾病发生风险。呼吸系统感染是常见的呼吸系统感染性疾病， 以咳嗽、咳痰、咽喉肿痛为主要表现， 严重时可导致患者出现胸痛、呼吸困难等表现， 对患者肺功能有着严重影响。该疾病多发于身体抵抗力不足者， 对抗菌药物使用的要求比较高。10～12月份气候骤降， 温差大， 婴幼儿和老年群体环境适应性差， 易被外界细菌、病毒和微生物感染， 在一定程度上增加了抗菌药物使用量。
　　抗菌药物合理使用是其作用发挥的关键， 用药不合理往往会导致耐药性、过敏反应、毒副作用和二重感染等不良反应。通常情况下， 抗菌药物不合理使用包括有效药物选择不当（未按照临床诊断、致病菌种类和抗菌谱进行抗菌药物的选择;未将患者个人实际情况与抗菌药物性能相结合）、预防用药不合理（予以原因不明的发热、腹泻患者抗菌药物， 无法判断此类患者为何种细菌感染）、头孢菌素药物使用不合理、用法用量不合理（受患者个人依从性影响， 给药频率不当、不合理增大或减少抗菌药物剂量、对老年患者和小儿患者特殊情况考虑不到位）。在现阶段头孢菌素抗生素使用中， 根据抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶稳定性、肾毒性差异分为四代：第一代主要作用于需氧革兰阳性球菌， 仅对少数革兰阴性球菌有一定抗菌活性， 常用包括头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等;第二代与第一代抗菌活性相当， 对部分革兰阴性杆菌也有抗菌活性， 常见有头孢呋辛、头孢替安等;第三代对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌有强大抗菌作用， 包括头孢曲松、头孢他啶、头孢地尼等;第四代常用药物为头孢吡肟， 对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等部分菌株抗菌作用增强。本研究统计结果显示， 抗菌药物使用不规范处方中， 头孢菌素药物居多， 主要与以下因素相关：①不符合抗菌药物应用指征。部分患者仅存在发热症状， 并未结合临床诊断结果给药， 未做到针对性使用抗菌药物， 不符合抗菌药物用药原则;②选用的品种及给药方案不合理有关。此类药物主要经肾脏排泄， 伴有肾功能不全者应当慎用此药或者酌情调整剂量。另外氨基糖苷类与第一代头孢菌素注射剂联合使用时会加重前者肾脏毒性。对于合并药物过敏史的患者， 应在有明确指征时谨慎用药， 部分药物如头孢地尼、头孢泊肟甚至会引发凝血酶原血症或出血， 临床用药中一定要考虑上述因素， 合理选择用药品种及出具用药处方， 并注意叮嘱患者用药注意事项。
　　需要注意的是， 尽管抗菌药物的使用范围不断扩大， 但相当一部分抗菌藥物在使用过程中可导致细菌耐药性出现， 其产生机制主要有以下几点[11]：①灭活酶的产生可破坏抗生素的活性基团使之失去抗菌作用， 导致药物在菌体上发挥作用前便失去效用;②降低细菌细胞膜通透性;③改变细胞体内靶位结构;④改变抗菌药物代谢途径。结合临床经验， 可从以下几方面着手， 避免细菌耐药性：①建立细菌耐药监测网;②注
　　射行政部门管理;③加强社会宣传和教育;④深入研发具有抗耐药菌的抗菌药物。此外， 临床工作者使用抗菌药物时， 应遵循以下原则：严格掌握不同类型抗菌药物适应症， 不明原因发热者不宜接受抗菌药物治疗方案， 预测为病毒性感染者或确诊为病毒性感染者无需使用抗菌药物， 皮肤软组织感染者尽量不去使用抗菌药物， 对预防用抗菌药物的使用范围进行严格控制， 优先选择综合治疗方式。
　　综上所述， 抗菌药物在疾病治疗中被广泛应用， 需严格把握其适应症， 促进抗菌药物合理使用， 降低细菌耐药性， 进一步扩大抗菌药物使用范围。 　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-03-16]
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