某院2148例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析

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　　【摘要】 目的 調查某院Ⅰ类切口手术围术期预防性抗菌药物的应用情况， 为临床合理用药提供参考。方法 回顾性分析2018年某院2148例Ⅰ类切口手术患者的临床病历资料， 对其围术期抗菌药物的预防性应用情况进行统计分析， 包括抗菌药物预防性使用情况、品种选择分布情况、给药时机、用药时间以及联合用药情况等。结果 2148例患者中， 467例患者围术期预防性使用抗菌药物， 占21.74%。467例患者中， 抗菌药物品种使用频率最高的是注射用头孢唑啉， 占比为39.61%（185/467）， 其次为第三代头孢类抗菌药物头孢甲肟， 占比为22.91%（107/467）， 以及氟喹诺酮类左氧氟沙星注射液， 占比为10.49%（49/467）;抗菌药物品种选择合格率为39.61%（185/467）。467例患者中， 术前>1.0 h给药341例， 占73.02%;术前0.5～1.0 h给药28例， 仅占6.00%;术后给药98例， 占20.99%。467例患者中， 总预防用药时间≤24 h 121例， 占25.91%;总预防用药时间>24 h 346例， 占74.09%。467例患者中， 单独使用抗菌药物462例， 占98.93%;二联使用抗菌药物5例， 占1.07%。结论 某院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防性使用情况仍存在预防用药品种选择不当、给药时机不当、用药时间过长等不合理情况， 须采取综合干预措施。
　　【关键词】 Ⅰ类切口手术;围术期;抗菌药物;预防用药
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.071
　　【Abstract】 Objective   To investigate the application of perioperative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision operation in a hospital， so as to provide reference for clinical rational use of antibiotics. Methods   The clinical records of 2148 patients with type Ⅰ incision operation in a hospital in 2018 were analyzed retrospectively， and the perioperative prophylactic application of antibiotics was statistically analyzed， including the prophylactic use of antibiotics， the selection and distribution of varieties， the timing of administration， the time of administration and the situation of joint administration， etc. Results   Among 2148 patients， 467 cases received perioperative prophylactic antibiotics， accounting for 21.74%. Among the 467 patients， the most frequently used antibiotics was ceftizolin for injection， accounting for 39.61% （185/467）， followed by the third-generation cephalosporin antibacterial drug cefmenoxime， accounting for 22.91% （107/467）， and fluoroquinolone levofloxacin injection， accounting for 10.49% （49/467）. The qualified rate of selection of antibiotics was 39.61% （185/467）. Of the 467 patients， 341 cases were administered >1.0 h before operation， accounting for 73.02%; 28 cases were administered from 0.5-1.0 h before operation， accounting for only 6.00%; 98 cases were administered after operation， accounting for 20.99%. Among the 467 patients， 121 cases had total preventive medication time ≤ 24 h， accounting for 25.91%; 346 cases had total preventive medication time >24 h， accounting for 74.09%. Among the 467 patients， 462 cases were treated with antibiotics alone， accounting for 98.93%; 5 cases were treated with antibiotics in combination， accounting for 1.07%. Conclusion   The perioperative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision operation in a hospital is still unreasonable， such as the improper choice of prophylactic drugs， the improper timing of drug administration， and the long time of drug administration. Therefore， comprehensive intervention measures should be taken. 　　【Key words】 Type Ⅰ incision operation; Perioperative period; Antibiotics; Prophylactic use
　　手术部位感染（surgical site infection， SSI）是围术期患者中最高发、最常见的并发症。抗菌药物使用不当或滥用， 会致使药效下降、加剧细菌耐药和引发多种并发症， 甚至导致患者死亡[1]。据统计我国是世界上抗菌药物滥用最严重的国家之一， 滥用率高达79%， 是发达国家的2倍[2]。现下， 在Ⅰ类切口手术围术期， 为了能够更加规范性地预防性使用抗菌药物， 各级医疗部门都相继制定了管理政策[3]。为了加强某院对Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理使用， 本次以2018年某院2148例Ⅰ类切口手术患者为研究对象， 对其围术期抗菌药物的预防性应用情况进行分析。现将具体情况报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 调取某院医院信息系统中2018年所有Ⅰ类切口手术患者的临床病历资料， 排除术前已进行抗感染治疗者， 共2148例。
　　1. 2 方法 使用Excel软件统计某院2018年2148例Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物的预防性应用情况， 主要包括所属科别、年龄、性别、主要诊断、手术名称、手术时间、抗菌药物品种选择、给药时机、用药时间、联合用药等方面信息。
　　1. 3 观察指标及判定标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[4]（以下简称“《指导原则》”）、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》[5]（以下简称“《通知》”）等对2148例Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物的预防性应用情况进行统计分析， 从抗菌药物预防性使用率、品种选择合理率、给药时机合理率、用药时间合理率以及联合用药情况等方面进行统一评价。其中， 抗菌药物预防性使用率=（抗菌药物预防性使用例数/总例数）×100%;抗菌药物品种选择合理率=（品种选择合理例数/抗菌药物预防性使用例数）×100%;抗菌药物给药时机合理率= （术前0.5～2.0 h给药例数/抗菌药物预防性使用例数）×100%;抗菌药物用药时间合理率=（用药时间<24 h的例数/抗菌药物预防性使用例数）×100%。
　　2 结果
　　2. 1 围术期抗菌药物预防性使用情况分析 2148例患者中， 467例患者围术期预防性使用抗菌药物， 占21.74%。符合国家卫生和计划生育委员会规定的Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物≤30%的规定。
　　2. 2 围术期抗菌药物品种选择分布情况分析 467例患者围术期预防性使用抗菌药物品种共涉及10类。98.93%的患者使用了注射剂型。抗菌药物品种使用频率最高的是注射用头孢唑啉， 占比为39.61%（185/467）， 其次为第三代头孢类抗菌药物头孢甲肟， 占比为22.91%（107/467）， 以及氟喹诺酮类左氧氟沙星注射液， 占比为10.49%（49/467）。其他患者选择了含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类、二代头孢菌素类、单环β-内酰胺类、大环内酯类、青霉素类、硝基咪唑类。抗菌药物品种选择合格率为39.61%（185/467）。
　　2. 3 围术期抗菌药物给药时机及用药时间分析 467例患者中， 术前>1.0 h给药341例， 占73.02%;术前0.5～1.0 h给药28例， 仅占6.00%;术后给药98例， 占20.99%。其中總预防用药时间≤24 h 121例， 占25.91%;总预防用药时间>24 h 346例， 占74.09%。
　　2. 4 围术期抗菌药物联合用药情况 467例患者中单独使用抗菌药物462例， 占98.93%;二联使用抗菌药物5例， 占1.07%。
　　3 讨论
　　3. 1 抗菌药物品种选择 Ⅰ类切口手术的手术野为人体无菌部位[6]。这类手术最常见的污染菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌， 故而应选择有充分循证医学证据的第一代头孢菌素头孢唑林、第二代头孢菌素头孢呋辛作为预防用药。同时有证据证明， 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流行时可选用（去甲）万古霉素。选用高级别抗菌药物预防感染， 容易产生细菌耐药[7]。针对Ⅰ类切口清洁手术感染的预防用药， 不宜选用氟喹诺酮类或第三代头孢菌素。因为其对革兰阳性球菌的作用与头孢唑林或头孢呋辛相比并无优势， 而且价格相对较高， 且无充足的循证医学证据支持， 不宜作为该类手术的预防用药。且近年来氟喹诺酮类药物耐药率增加， 应严格控制氟喹诺酮类药物作为Ⅰ类切口手术围术期预防用药。Ⅰ类切口手术可能发生感染的病原菌的耐药机制是细菌体内青霉素作用靶位—青霉素结合蛋白发生改变所致， 而非产生β-内酰胺酶。所以不应该使用含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂来预防感染， 避免给患者增加不必要的经济负担。头霉素类对厌氧菌和革兰阴性菌作用较强， 一般作为Ⅱ、Ⅲ类切口手术如腹腔及盆腔手术的预防用药。不应在Ⅰ类切口手术中作为预防用药使用[8]。本次调查某院Ⅰ类切口手术抗菌药物品种选择合格率仅为39.61%。后续某院应加强外科医师对手术部位常见污染菌、抗菌药物的抗菌谱等的培训， 以提高Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防用药品种选择合格率。
　　3. 2 给药时机及用药时间 对于Ⅰ类切口手术患者， 围术期合理给予抗菌药物的时机应在术前0.5～1.0 h给药。给药方法按照《指导原则》有关规定：术前0.5～1.0 h， 或麻醉开始时首次给药;如手术时间>3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上， 或成人出血量>1500 ml， 术中应追加1次。术前0.5～1.0 h给药， 主要是使手术切口暴露时局部组织药物浓度达到最低抑菌浓度， 以避免手术切口感染。若术前>1.0 h给药， 将导致术中患者体内药物浓度不足;术后给药则是错过了细菌发生感染或定植时间。而且术后不应随意延长给药时间， 《指导原则》中规定：总预防用药时间应≤24 h（心脏手术可视情况延长至48 h）。延长用药时间不但不能降低术后感染发生率， 且预防用药维持时间>48 h会导致耐药菌感染机会增加[9]。由此可见， 某院存在着严重的预防性使用抗菌药物时机不合理的问题（术前>1.0 h预防性使用抗菌药物占73.02%）， 可能与临床医师对手术室及病房洁净度不信任， 担心切口受到环境中细菌的污染有关。还存在总预防用药时间过长的问题（总预防用药时间>24 h占74.09%）。可能与临床医生担心手术部位感染引发医疗纠纷而过多依赖性的预防使用抗菌药物有关， 而且在临床中也会经常有患者及其家属担心感染等原因要求临床医师使用抗菌药物的情况发生[10]。因此， 临床药师还需加强与临床医生的沟通以及对患者科普知识的宣教。 　　3. 3 联合用药 Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物， 原则上单一用药即可， 不主张联合用药。本院467例使用抗菌药物的患者中， 二联使用抗菌药物5例， 占1.07%。联合用药易引起药物不良反应及耐药菌株的产生， 应加强临床医生关于抗厌氧菌药物治疗的相关培训。
　　综上所述， 某院应遵循国家Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物相关标准， 进一步规范抗菌药物的使用情况， 提高合理使用抗菌药物的认识;加强药学干预， 形成长效机制， 减少抗菌药物临床不合理使用和滥用现象的发生， 遏制细菌耐药局面的不断加剧;采用行政手段及宣教的方式提高Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物给药时机及用药时间的合理性， 使医院抗菌药物的使用更加规范、抗菌药物的管理更加科学， 以保证医院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用安全有效。
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　　[收稿日期：2020-01-07]
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