内异消癥汤对轻度子宫内膜异位症患者子宫动脉血流动力学的影响

来源:用户上传      作者:杨岢 欧苑 杨丽娟

　　摘要：目的 运用经阴道彩色多普勒超声技术评估内异消癥汤对子宫内膜异位症（EMs）合并不孕症患者子宫动脉血流的影响。方法 将60例轻度EMs患者分为治疗组与对照组，治疗组于手术治疗前服用内异消癥汤1个疗程（3个月经周期），对照组在等待择期手术前不进行中医治疗。观察2组术前最后1次排卵前子宫动脉血流动力学参数：收缩期最大流速（PSV），舒张末期流速（EDV），搏动指数（PI），阻力指数（RI），并记录术后1年内的妊娠率和妊娠结局。结果 治疗组PSV显著高于对照组（P<0.05），PI、RI均显著低于对照组（P<0.05），EDV略高于对照组，但无统计学差异（P>0.05）;术后1年内妊娠率，治疗组显著高于对照组（P<0.05），妊娠结局优于对照组（P<0.05）。结论 内异消癥汤可有效改善轻度EMs患者子宫动脉血流动力学状态，提高手术治疗后妊娠率，改善妊娠结局。
　　关键词：子宫内膜异位症;子宫内膜容受性;子宫动脉血流动力学参数
　　【Abstract】Objective：To evaluate the effect of Neiyixiaozheng Decoction on the treatment of uterine artery hemodynamics in patients with mild endometriosis（EMs）with infertility by transvaginal color doppler ultrasound technology. Methods：60 patients with mild EMs were divided into a treatment group and a control group. The treatment group took Neiyixiaozheng Decoction for 1 course of treatment（3 menstrual cycles）before surgery，and the control group did not undergo TCM treatment before waiting for elective surgery. The hemodynamic parameters of the uterine artery before ovulation，peak systolic flow veiocity（PSV），end diastolic flow veiocity（EDV），pulsatility index（PI），resistance index（RI）in the 2 groups before operation were observed，and the pregnancy rate and pregnancy outcome during the year were recorded after operation. Results：The PSV of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05），The PI and RI were significantly lower than those of the control group（P<0.05），and the EDV was slightly higher than that of the control group，but there was no statistical difference（P>0.05）. The pregnancy rate within the next year was significantly higher in the treatment group than in the control group（P<0.05），and the pregnancy outcome was better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion：Neiyixiaozheng Decoction can effectively improve the uterine artery hemodynamics in patients with mild Ems，increase the pregnancy rate after surgery and improve the pregnancy outcome.
　　【Key words】endometriosis，endometrial receptivity，uterine artery hemodynamic parameters
　　 子宫内膜异位症（EMs）是一种女性常见的妇科疾病，是指有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）种植在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位，生长、浸润及反复出血，部分可形成结节及包块，具有雌激素依赖性。本病多发生于育龄期妇女，可引起盆腔痛、痛经及性交困难，并常常导致不孕症的发生。手术治疗是目前学界较为公认的治疗Ems、提高妊娠率的有效手段[1、2]，但近年研究发现，雖然手术可以消除因内异症引起的盆腔内环境恶化、卵巢功能损害等导致不孕的重要因素，但EMs还会引起子宫内膜的容受性下降，包括与胚胎着床密切相关的细胞因子、蛋白表达以及血流动力学等方面的异常。手术无法有效改善这些因素，因而成为进一步提高治愈率、降低复发率的瓶颈[3-5]。而中医药在治疗内异症方面有自身独特的优势和特色，可显著降低本病的复发率以及对盆腔内环境的改善具有较好的疗效。
　　内异消癥汤为国家级名老中医易修珍主任治疗EMs的经验方，前期临床研究已经表明该方有较好的化瘀消癥、行滞止痛的作用，动物实验也证明其对于内膜异位病灶的消磨具有显著功效。结合目前对子宫内膜容受性的重视，本研究以彩色多普勒超声技术为主要手段，观察评估了内异消癥汤对EMs患者子宫动脉血流动力学的影响，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年12月于云南省德宏州人民医院妇产科及中医科就诊的轻度EMs患者60例，按随机数字法分为治疗组与对照组，并随机选取30例正常孕前检查、无反复激素治疗、子宫肌瘤、妇科手术史妇女为正常组。
　　1.2 诊断标准 轻度EMs按美国生殖医学协会子宫内膜异位症分期（r-AFS分期）为标准，病情处于Ⅰ期及Ⅱ期的患者。纳入标准：①年龄20～40岁育龄期有生育要求的妇女;②未避孕1年及1年以上未孕;③月经周期规律，21～35 d为1周期;④既往无盆腔手术史或内异症服药史;⑤无输卵管阻塞、免疫性不孕等相关因素。排除标准：①患者受试前3个月曾有外源性激素用药史;②合并有其他较严重或干扰本研究观察指标的其他系统疾病患者;③丈夫因素导致不孕者。
　　1.3 研究方法 2组均于腹腔镜手术前检测相关子宫动脉血流动力学参数，包括：收缩期最大流速（PSV），舒张末期流速（EDV），搏动指数（PI），阻力指数（RI）。检查时段为排卵期前，患者进行超声卵泡监测，至卵泡发育至≥16mm，进行经阴道彩色多普勒超声检查，检测子宫动脉血流动力学参数（收缩期最大流速、舒张末期流速、搏动指数、阻力指数）。
　　1.3.1 治疗组 第1次月经恢复后，治疗组患者月经干净后开始服用内异消癥方水煎剂，主要药物组成：黄芪30 g，当归15 g，白术15 g，茯苓15 g，三棱9 g，莪术9 g，水蛭6 g，牡蛎（先煎）30 g，藁本10 g，肉苁蓉10 g，浙贝母9 g，菟丝子15 g，甘草 6 g，用水浸泡30 min后煎煮，大火煮沸10 min后，继续小火煎煮15 min，每日服药3次，每日1剂，连续服药1周后停药。连用3个月经周期为1疗程。
　　1.3.2 对照组 不采用以上中药治疗，术后按本院常规治疗方案进行后续恢复与治疗，术后每月排卵前再次检测相关子宫动脉血流动力学参数，若怀孕则停止监测，其余患者后续随访至术后1年，记录2组妊娠情况（妊娠率、妊娠结局）及月经相关情况。正常组则进行1周期的超声卵泡监测，以及子宫动脉血流动力学检查，以作参考。以上所有超声检查均由笔者1人，于本院B超室同一台检测仪器上完成，后续随访亦由笔者1人完成。
　　1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行分析。当数据满足方差分析条件，采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验;若不满足方差分析条件，则采用多组秩和检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 2组子宫动脉血流动力学参数情况 见表1。
　　2.2 2组手术后1年内妊娠情况 见表2。
　　2.3 2组治疗后月经情况 见表3。
　　3 讨论
　　研究显示，EMs相关因素导致的不孕平均可占女性不孕患者总体30%左右，EMs患者中不孕的比例则高达30%～50%[6]。目前国内外学界均认为，任何单一采用非手术方法治疗EMs无法提高自然妊娠率，而手术治疗（主要为腹腔镜手术）是改善EMs患者病情，提高临床妊娠率的最有效手段，可有效提高患者妊娠率9%～50%[7]。但如前文所述，随着相关研究的逐步深入，轻度EMs患者不孕的原因并非明显的盆腔解剖结构异常，而是更多在于盆腔内微环境、免疫功能、卵巢功能以及子宫内膜容受性的异常，多种间质分子、细胞因子异常，抗原抗体系统、补体系统直接或间接被激活[8]，进而造成胚泡植入过程的异常，受精卵无法顺利着床，导致着床失败[9]。因此，即使通过手术使EMs患者的病灶消除，若其盆腔微环境、卵巢功能、子宫内膜容受性无法得到改善，妊娠率与妊娠结局仍旧无法得到明显改善。
　　由于子宫内膜容受性的概念相对宽泛，多种相关的细胞因子、间质分子或蛋白等等均可对其造成影响，就目前研究状况而言，雌孕激素受体、白介素因子家族、细胞黏附分子家族、基质金属蛋白、同源框基因、肿瘤转化因子、血管内皮因子等等，均可作为子宫内膜容受性的标志性指标[10]，但目前对于临床实际诊疗而言，以上这些检测指标必须通过排卵后至黄体中期的子宫内膜活检方可进行准确测定，在目前国内的医疗环境与患者认知程度下开展难度极大，因此，以彩色多普勒超声对子宫动脉血流的测定成为多数医院进行观察判断子宫内膜容受性的主要依据之一[11、12]。Gunther等[13]研究就表明，当 PI<2 时，子宫容受性良好，妊娠率正常;随着PI逐渐升高，妊娠率逐渐降低，当PI>3时，妊娠率明显偏低。而对于RI，目前通常以认为RI<0.8作为正常标准[14]，张烁等[15]针对IVF-ET周期患者子宫血流参数与妊娠结局关系的研究发现人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日子宫动脉RI<0.67、PI<1.61时妊娠阳性率约为90%，而当子宫动脉RI>0.92、PI>2.06时妊娠率低于5%，提示血流参数显示高阻力指数或未检测到舒张末期血流时，预示着床的可能性很低。对于PSV与EDV的特征性意义目前尚不明确，有研究发现正常组PSV与EDV 比值（S/D）低于内异症组，但结果统计无显著性差异[16]。随着技术的进步，三维超声的出现有效彌补了二维超声的不足，有效测量子宫内膜的容积血流参数，如血管指数（VI）、血流指数（FI）及血管血流指数（VFI），针对VI、FI、VFI的参考范围亦有大量学者进行了研究，虽然截止目前尚无统一定论，但这为今后的技术方法与研究方向提供了重要参考[17]。
　　运用内异消癥汤治疗EMs已有多年临床及研究基础，在术后使用可以有效防止异位病灶的复发[18-21]。从中医学角度而言，该病的发病机制为痰瘀互结，应以祛瘀活血，消癥化痰为治疗原则。内异消癥汤即以三棱、莪术有止痛消积、祛瘀破血，桃仁通调经脉，浙贝母散结化痰，同时还以党参补气养血，鸡内金健运脾胃、化坚消积。祛瘀不忘生新，活血不忘补血。消除异位癥瘕的同时注重维护正气，补益肾、脾，使胞宫正常藏泄、受孕、种子功能恢复正常。
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