中医辨证治疗多囊卵巢综合征的临床体会
来源:用户上传
作者:张顺贞 秦竹
摘要： 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄期妇女常见的生殖内分泌疾病，该病已成为不孕症妇女的高发病因之一，根據长期跟师云南省名中医秦竹教授以及笔者多年的临证经验，对PCOS的辨证治疗体会进行总结。
关键词：多囊卵巢综合征;辨证论治;周期治疗
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种以雄激素过高或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖病变的常见生殖内分泌疾病[1]。流行病学研究表明：青春期及育龄妇女患病率约为5%～10%，且有逐年上升趋势[2]，临床表现多见月经周期紊乱、月经稀发甚至闭经、痤疮、多毛、肥胖、黑棘皮、不孕、双侧卵巢多囊样改变（PCO）等，目前西医治疗多采用抗雄激素、改善胰岛素抵抗、促进排卵等，但由于副作用和患者心理排斥等因素临床治疗效果不够理想，目前中医药对该病治疗有明显特色和优势，根据其临床表现，可将其归纳到中医“崩漏”、“闭经”、“癥瘕”“不孕”等范畴。
笔者作为全国第六批名老中医药继承人学术继承人，长期跟随导师秦竹教授临证的同时，对多囊卵巢综合征的治疗有着较好的临床效果，现将治疗多囊卵巢综合征的临床体会总结如下。
1 病因病机
1.1 肾虚血瘀 肾为先天之本，天癸之源，若先天肾精不足，则女子天癸不足，冲任失养，精血无以为生。《妇人规》曰：“经候不调，病皆在肾经。”《傅青主女科》言“经本于肾、经水出诸肾”，说明肾气足则冲任盈，月经可规律来潮。肾气不足则无以化生精血，冲任不盈而至月经失调。再者肾虚可致气血推动无力，冲任瘀阻，有碍卵泡排出。笔者通过多年临床经验认为肾气不足多为PCOS的主要病机，患者临床可多见经期推迟、闭经、月经过少、不孕;如肾气虚弱，封藏失职，冲任不固，则可导致经期延长甚至崩漏等情况;如肾火不足，则可见小腹不温、腰膝酸冷等症。
1.2 脾虚痰湿 脾为后天之本，气血生化之源，主运化水湿，脾气虚则运化无力，痰湿内生，阻滞冲任气血，血海不充，继而导致患者月经推迟，经量减少，临床上痰湿患者多见体型较胖，胞宫脉络多受脂膜阻塞，经络不通，则可能影响患者受孕，《女科切要·调经门》言：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”指出痰湿阻滞是妇人闭经的主要病因。
1.3 肝郁气滞 肝藏血，主疏泄，为调畅一身气机之脏。若患者平素多抑郁，肝气不疏，气机失调日久，可郁而化火，灼伤阴血，致冲任失调，气血不和。《万氏女科》有言：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”指出肝气不疏或郁而化火皆可导致女子月经不畅。患者肝郁太过则可乘脾，则脾胃受制，运化失司，湿聚痰盛则形胖;肝郁化火犯肺，肺经郁火蒸腾颜面，可表现为面部痤疮[3]。
女子以肝为先天，以血为本，肝血是月经形成物质基础，肝肾同源，月经的形成与肾气充、天癸盛、冲任盈以及脾的运化和肝的正常疏泄有关。中医认为“肾气-天癸-冲任-胞宫”轴是女子月经形成的关键，临床诸多医家认为本病主要责之于肾、脾、肝，肾虚为主要病机，主要致病因素为血瘀、痰湿、肝郁等。
2 治则治法
2.1 肾虚血瘀 PCOS不孕症患者中，舌紫暗、脉沉者居多，舌紫暗多为血瘀、血黏稠状态、脉极沉者多为肾虚、寒湿瘀血内盛状态。该证临床多表现为：月经稀发，量少，可致闭经、不孕，可伴见腰膝酸软，舌瘦淡或暗，苔少，脉沉细。治则：补肾益精，调理冲任。方予归肾丸合四物汤加减，药物组成：熟地黄、当归、白芍、酒女贞子、枸杞子、酒萸肉、山药、茯苓、菟丝子、盐续断、川芎、鸡血藤。若以肾气虚为主，酌加覆盆子、补骨脂、炙黄芪、党参等，温补肾气以调经;以肾阴虚为主，酌情选加墨旱莲，知母等，滋阴养血调经;瘀血症重，酌加桃仁、红花、鸡血藤之类;以肾中精血亏虚为主，酌情选加紫河车、何首乌等，填精益髓。
2.2 脾虚痰湿 该证临床以肥胖型PCOS患者多见，多呈现高雄激素状态，肤色暗沉，与瘦型PCOS患者相比需较长治疗周期。临床症见：形体肥胖，饮食量少，纳呆，食后腹胀，头身困乏，胸闷泛恶，月经稀发量少，渐致闭经、不孕，舌淡胖或伴齿痕，舌苔厚腻，脉滑。治则：健脾和胃，除湿化痰。方予苍附归芎二陈汤加减，药物组成：苍术、香附、当归、川芎、法半夏、陈皮、茯苓、生姜、甘草。若气虚，酌加炙黄芪、党参;阳气不足，酌加桂枝、淫羊藿;瘀血阻滞，酌加桃仁、红花、鸡血藤;纳食不化，酌加山楂、炒谷麦芽;伴腰膝酸软，脱发等肾虚之证，加寄生、菟丝子、盐续断等。
肥胖型PCOS患者月经量少、稀发者，不宜急于求子。否则妊娠后胚胎着床不固，易于滑胎，若滑胎后再行调经则费时更久，增加治疗难度，治疗中需“预培其损”，先调经，再种子。
2.3 肝气郁滞、瘀阻胞络 肝郁气滞也是妇科疾病重要的病机之一，由于月经不调日久以及不孕等因素，PCOS患者多精神压力大，情志不遂，故患者常有肝气郁滞之证。临床多症见：月经稀发量少，渐致闭经或不孕，伴胁肋胀痛，心情抑郁，烦躁易怒，面部痤疮，舌紫、暗或有瘀点，苔白，脉弦。治则：疏肝理气，活血调经。方予逍遥四物汤加减，药物组成：当归、川芎、熟地黄、赤芍、香附、柴胡、白术、白芍、茯苓。对于表现为口苦咽干、小便短赤、大便干结、舌暗红、苔黄、脉弦数的肝经郁热者，佐以清热之品，加黄芩、牡丹皮、栀子等;表现为潮热盗汗、口苦咽干、小便短赤、大便干结、舌红、苔少、脉细数的肝经瘀热、化火伤阴者，佐以滋阴柔肝之品，加生地黄、川楝子、女贞子、墨旱莲等。
基于以上，肾虚为本病主要病机，主要致病因素为血瘀、痰湿、肝郁，所以在治疗过程中，辨清主证的同时，需要兼顾临床兼证，由于患者在临床多表现为月经的延迟、量少的血瘀之证，故本病仍需强调活血通经之品。
2.4 周期治疗，因时制宜 根据以上主证辨证治疗基础上，本病的治疗尚需据月经周期来分期论治。经前期为阳长阴消期，酌补肾阳，行气和血，使脏腑和顺，血海满盈，络脉得通，促月事如常，内膜剥脱完全，促使周期正常演变，酌加淫羊藿、菟丝子、桃仁、红花、鸡血藤、川牛膝、益母草等;行经期，血海由满而溢，治宜理气活血调经，酌加香附、鸡血藤、赤芍、益母草、川牛膝等;经间排卵期为重阴转阳期，加活血通络药以促卵泡排也，以促进阴阳顺利转化，酌加丹参、皂刺、丝瓜络、路路通、茺蔚子等;经后期为阴长阳消期，血海空虚，治以补肾填精，温煦下元，充养血海为主，以助胞宫畜积、促卵胞发育、酌加杜仲、盐续断、菟丝子、覆盆子、酒女贞子、枸杞子、墨旱莲等。 在月经周期的不同阶段根据月经周期各阶段的阴阳消长、气血盛衰，因时制宜，采用不同的治法、方药，以恢复“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的生理功能，青春期女性重在调经，育龄期妇女通过周期治疗使月经规律、促进排卵、治疗不孕的目的，若部分患者处于闭经状态，暂无法区分月经周期者，多以活血利湿方酌加温肾之品，“病痰饮者当以温药和之”，加桂枝、淫羊藿、菟丝子之品。
2.5 育龄期妇女妊娠成功后注意事项 临床肥胖型PCOS不孕症患者经治疗受孕后治疗后，有部分妊娠妇女出现胎停、自然流产等，尤以妊娠初期流产率较高。因而PCOS患者妊娠后应静养安胎，在妊娠早期建议中医药保胎或中西医结合安胎，积极预防孕产并发症，改善妊娠结果。
3 典型病案
玉某，女，23岁，2018年6月24日初诊。主诉：未避孕未孕2年，伴月经推后。现病史：患者近两年来月经推后，在外院治疗服用优思明半年，服药期间月经正常，停药后症状复发，现形体稍胖（160cm，65kg），多食少动，面部痤疮，口唇多毛，大便秘结，舌红苔厚腻，脉滑数，有孕要求。0-0-1-0，PMP：2018年3月16日，LMP：2018年5月20日，量少色黑，夹血块，腹痛（+）。妇科阴道B超示：双侧卵巢多囊样改变，2018年5月性六项示：睾酮（T）升高，LH/FSH 比值>2～3，雌二醇（E2）轻度升高。西医诊断：多囊卵巢综合征，中医诊断：不孕，中医辨证：痰湿阻滞，治则：健脾化湿，活血通经，处方：苍附导痰丸合四物汤加减。当归 20 g，川芎15 g，熟地黄20 g，赤芍20 g，鸡血藤20 g，益母草30 g，阿胶20 g，苍术20 g，香附20 g，陈皮15 g，茯苓30 g，法半夏20 g，生山楂30 g，丹参20 g，皂刺20 g，连翘20 g，菊花20 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，甘草6 g（4剂，2日1剂，饭后半小时温服），嘱患者控制饮食及高油高脂摄入，适当运动。患者服药后月经于2018年6月29日来潮，无腹痛，腰酸，量少，色黑，余无异常，原方即效，守方再进，服药3月后，月经周期基本正常，经量增多，患者体重减轻8 kg，面部痤疮缓解，由于患者本人有孕要求，上方减连翘、菊花，加菟丝子、续断、寄生服用，排卵前期加味五子衍宗丸，排卵期以上方加茺蔚子、絲瓜络、路路通，服药两月后，2018年12月19日，患者复诊，血HCG（+），B超示：早孕。嘱患者静养安胎，现待产中。
4 小结
多囊卵巢综合征是女性无排卵性不孕的主要原因之一。西医治疗多囊卵巢综合征所致的不孕大多是通过外源性激素的替代而起作用，不能从根本上整体调节人体的生殖内分泌，且妊娠率低[4]。由于肾虚为本病主要病机，主要致病因素为血瘀、痰湿、肝郁，在辨证治疗的同时，应兼顾临床兼证，并配合周期治疗。
参考文献：
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：359-362.
[2]何秀英，李沙沙，吕云霞，等.谢萍教授治疗多囊卵巢综合征经验[J].湖南中医杂志，2013，29（5）：28-30.
[3]冯里.李莉教授治疗多囊卵巢综合征不孕经验[J].现代中医药，2010，30（6）：9.
[4]张瑞湘.中西医结合对多囊卵巢综合征所致不孕症的研究进展[J].中医临床研究，2015，7（13）：148.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15289724.htm
